进食障碍亚临床状态的概念及诊断

医学心理学 医学与哲学 (人文社会医学版) 2010 年 1 月第 31 卷第 1 期总第 396 期 56　　　 Medicine and Philosophy(Humanistic & Social Medicine Edition) ,J an 2010 ,Vol. 31 ,No. 1 ,Total No. 396 进食障碍亚临床状态的概念及诊断 陆晓花① 　张 　宁② 　　　　　 摘要 :自编异常进食行为问卷对南京地区 703 名青少年进行调查 ,通过分析 80 名高分被试出现的共同症状来界定进食障 碍亚临床状态的概念和诊断。研究揭示 ,界定亚临床状态 ,要综合考察个体对身体的态度 ,体重 ,异常进食行为出现的频 率、持续时间和严重程度等指标。 关键词 :进食障碍 ,进食障碍的亚临床状态 ,异常进食行为 中图分类号 :R395. 1 　　文献标识码 :A 　　文章编号 :1002 - 0772 (2010) 01 - 0056 - 03 The Conception and Diagnosis of Sub - clinical Eating Disorders 　L U X iao2hua , Z HA N G N ing . N anj ing Universit y of Posts and Telecomm unications , N anj ing 210046 , China Abstract :Self - weaved disordered eating behavior questionnaire to 703 adolescent s in Nanjing area to investigate , through analysis to the 80 adolescent s who scored high , we try to define the conception and diagnostics standard of Sub - clinical Eating Disorders. The research reveals the definition of the sub - clinical situation should depend on the body attitude , weight , and the f requency , the duration , serious degree of disordered eating behavior ,etc. Key Words :eating disorders , sub - clinical eating disorders , disordered eating behavior 1 　研究背景 1. 1 　进食障碍的研究现状 从 20 世纪 50 年代以来 ,人类赖以生存的进食行为逐渐受 到进食障碍的困扰 ,国际上很多学者致力于进食障碍的研究。 综观国际上对进食障碍的研究 ,有三个问题值得我们关注 :第 一 ,虽然我们投入了大量的人力、物力在关注进食障碍的诊断、 病因与治疗 ,但一致的认识是 :进食障碍的实质和治疗问题仍然 是个难题 ,它给患者及亲属所带来的负面影响是巨大的和严重 的 [1 ] 。第二 ,在美国总人口中 ,完全达到进食障碍诊断标准的个 体的比例仅为 1 % ,而处于正常进食与进食障碍之间的中间状态 的个体达到 10 %[2 ] 。这种“中间状态”称为进食障碍的亚临床状 态 ,意指存在异常进食行为 ,但未完全达到进食障碍诊断标准的 状态 [3 ] 。虽然神经性贪食症和神经性厌食症是进食障碍的两大 主要综合征 ,但是 ,进食障碍亚临床状态在青年女性中的比例却 是惊人的 [4 ] 。被察觉可能患有进食障碍的个体中 ,有半数以上 被诊断为未确定的进食障碍 ( Eating Disorders Not Otherwise Specified ,EDNOS) [5 ] 。目前 ,在我国总人口中尚缺乏进食障碍 的流行病学资料 ,但有不少人已经开始调查进食障碍的发生率。 各种调查结果显示 ,完全符合精神障碍的诊断和统计手册 (Diag2 nostic and Statistical Manual of Mental Disorders , DSM) 或中国 精神障碍分类与诊断标准 (Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disorders , CCMD)诊断标准的进食障碍个体 很少 ,检出的主要是非典型的进食障碍个体 ( untypical eating disorders) [6 ] 。第三 ,亚临床状态个体很有可能发展成为完全意 义的进食障碍。Patton ,Johnson - Sabine 等 (1990) 的一项前瞻 性研究表明 ,曾经节食的青少年女性一年后发生进食障碍的几 率是未节食女性的八倍多 [7 ] 。Drewnowski 等人发现 ,15 %的处 于危险中的节食者 (除了暴食的频率不够 ,其他都符合贪食症标 准的人)在半年后就会符合贪食症患者的标准 [4 ] 。也就是说 ,处 ①南京邮电大学学生工作处 　江苏南京 　210046 ②南京医科大学附属脑科医院 　江苏南京 　210046 于进食障碍亚临床状态的人发展成进食障碍的比例比普通人群 高出很多。因此 ,预防进食障碍就变得尤为重要和紧迫 ,而关注 亚临床状态个体也许就是进食障碍预防和干预工作的核心。 1. 2 　进食障碍亚临床状态的不同名称 国际上依据主义分类法的一种假说认为进食障碍具有 连续性 ,进食障碍亚临床状态 ,也称为阈值以下的进食障碍 ( sub - threshold eating disorders)与神经性厌食症和神经性贪食症之 间只存在量上的差别 [4 ] 。 迄今为止最具影响力的疾病分类体系 DSM 除了神经性贪 食症、神经性厌食症和临时新增的类别暴食障碍外 ,还包括未确 定的进食障碍这个诊断类别。DSM 是把具有进食障碍的临床 症状、但不完全符合神经性厌食症和神经性贪食症诊断标准的 个体归入 EDNOS 中 [5 ] 。实际上 ,暴食障碍也是进食障碍亚临床 状态的一种 [8 ] 。 我国学者在对进食障碍进行研究时 ,把 DSM 中的 EDNOS 直接翻译成“非典型性进食障碍”[9 ] 。 总之 ,进食障碍的亚临床状态、阈值以下的进食障碍、ED2 NOS与非典型性进食障碍虽然名称不一 ,但含义是一致的 ,都代 表存在异常进食行为 ,但未完全达到进食障碍诊断标准的状态。 2 　研究过程 2. 1 　研究目的 在临床中 ,我们不难发现 ,仅仅依据对亚临床状态的这个笼 统的解释 ,很难正确识别亚临床状态个体 ,我们的干预工作也会 受影响。为此 ,我们尝试对亚临床状态的概念和诊断做一个界 定。 2. 2 　研究对象与工具 在南京地区随机抽取 720 名 (回收 703 份有效问卷 ,有效率 97. 6 %)女青少年进行调查 ,年龄跨度在 12 岁～23 岁 (进食障碍 的发病年龄) 。被试分布在南京的 12 所学校 ,性质为初中、高中 和大学。 自编的异常进食行为问卷 (结构效度好 ,同质性信度为0. 89) , 问卷有 22 个项目 ,采用 4 级记分制 ,包括心理症状、节食与补偿行 进食障碍亚临床状态的概念及诊断 ———陆晓花等 医学与哲学 (人文社会医学版) 2010 年 1 月第 31 卷第 1 期总第 396 期 Medicine and Philo sophy(Humanistic & Social Medicine Edition) ,J an 2010 ,Vol. 31 ,No. 1 ,Total No. 396 57　　　 为、暴食行为三个维度 ;自编的开放式问卷 ,包括 13 个题目 ,涉及 饮食习惯、健康状况 (月经、疾病史) 、节食行为、暴食行为、补偿行 为、对体重体形的看法以及体重增加时自己的感受等。 2. 3 　研究方法 首先 ,对 703 名被试的问卷总分进行了排序 ,按照亚临床状 态的流行率 10 %的标准 ,同时考虑各维度分数高的被试 ,选取 86 名 (将近 12. 2 %)被试进行研究。 其次 ,采用开放式问卷对 86 名 (回收 80 份)高分被试进行研 究 ,我们假设得分高的青少年存在某种异常的可能性更大 ,他们 出现频率高的共同症状很可能是进食障碍亚临床状态的症状。 最后 ,找出开放式问卷中频率相对较高的症状 ,结合医学分 类学和诊断学方法 ,加入临床经验 (与脑科医院临床医生交流) , 把症状的病程标准和严重程度标准用到界定中。 2. 4 　研究结果 2. 4. 1 　身体状况和对身体的态度 身体状况主要涉及实际体重和月经两个方面。在 80 名高 分青少年中 ,实际平均体重指数为 19. 81 ±2. 07 ,处在正常或偏 瘦范围内 ;月经正常者的频率达到 67 人 ,有 12 人出现月经紊 乱 ,曾经闭经的仅 1 人。实际体重处于正常范围、月经正常或紊 乱 ,这可能是进食障碍亚临床状态个体的共同特征。 在对身体的态度上表现出来的症状主要是 :对身体不满意 ; 体重增加时情绪反应强烈 ;体重对自我评价影响大。在 80 名被 试中 ,这三个症状的频率分别为 75、77、74 人。这三个症状很可 能是进食障碍亚临床状态普遍存在的标准。 2. 4. 2 　异常进食行为 80 名被试中 , 66 名 (占 82. 5 %)被试提到以前有过、正在进 行或持续存在节食、暴食或补偿行为 ,42 人有节食行为 ,47 人有 暴食行为 ,44 人有补偿行为 ,包括吃泻药 11 人 ,过度运动 17 人 , 引吐 2 人 ,长时间不吃东西 14 人。而其他 14 名被试认识到这些 行为是不利于健康的 ,她们提到即使以后减肥 ,也只会采用少食 多餐、体育锻炼之类科学的减肥方法。另外 ,在暴食的 47 人中 , 33 人暴食频率少于一周两次 ,40 人暴食时间不到 3 个月 ,44 名 出现补偿行为的个体 ,仅有 2 人在病程上符合进食障碍。也就 是说 ,亚临床状态个体的暴食、补偿行为在病程上一般都达不到 进食障碍的病程标准。 这里需要澄清的是 ,对于与亚临床状态密切相关的异常进 食行为的界定必须参照对身体的态度、行为的发生频率、持续时 间、严重程度等指标。我们并不认为所有的节食、暴食、补偿行 为都是异常的。补偿行为相对来说比较极端 ,很容易被理解为 异常进食行为 ,但节食和暴食行为不一定都是异常的。有些对 身体的歪曲态度和异常进食行为是正常人可以出现的。正常人 可以出现对身体不满意 ,希望自己更瘦 ,体重增加可以出现强烈 情绪反应 ;正常人可以限制自己的饮食 ,如多吃水果、蔬菜 ,少吃 油腻 ;正常人因为情绪原因或食物诱惑或饥饿可以暴饮暴食。 如果个体的节食行为源于对身体的不满意 ,并且过分关注 进食行为 ,刻意回避容易发胖的食物 ,对于过多进食有内疚感 , 节食成为生活的一部分 ,那么这种节食行为就是异常的 ;如果暴 食行为不是偶然的情绪原因或食物诱惑或饥饿导致 ,而是不可 抗拒的 ,在 2 小时内会吃大量食物 ,自己难以控制 ,在吃撑后仍 会继续 ,这种行为影响到自己的正常生活 ,那么这种暴食行为就 是异常的。 2. 4. 3 　亚临床状态的概念及诊断 研究发现 ,80 名青少年的实际体重都处于正常或偏瘦范围 内 ;67 人月经正常 ,12 人月经紊乱 ,月经正常或有些紊乱 ;对身 体不满意 75 人 ;体重增加时情绪反应强烈 77 人 ;认为体重对自 我评价和别人对自己的看法影响大的 74 人 ;66 人提到以前有 过、正在进行或持续存在节食、暴食或补偿行为 ,这些行为可以 同时出现 ,可以单一出现 ,也可以两两出现 ;大部分出现暴食或 补偿行为的个体在病程上没有达到进食障碍的标准。 以上这些标准都是诊断进食障碍亚临床状态的重要指标 , 综合考虑对身体的态度、体重、月经等症状 ,我们把进食障碍的 亚临床状态定义为 :体重属于正常范围 ,月经基本正常或有些紊 乱 ,存在对身体不满意和异常进食行为 ,但异常进食行为的病程 和严重程度没有完全达到进食障碍诊断的状态。 参照我们的研究和 CCMD - Ⅲ对神经性厌食症和神经性贪 食症的诊断标准 ,并和临床医生交流出现哪些症状的个体容易 发展成临床症状 ,研究者尝试给出进食障碍亚临床状态的诊断 标准如下 : (1)体重指数处于正常或偏瘦范围 ,没有出现身体发育延 迟、停止 ; (2)对体重与体形存在歪曲的认知 ,对身体不满意 ;有着病 理性怕胖的心理 ,对于体重增加的情绪反应强烈 ;认为体重与体 形影响到自我评价以及别人对自己的看法 ; (3)至少有一种异常进食行为 : ①节食 (对进食过分关注 ,进 食过量后伴有内疚感 ,影响到日常生活) ; ②暴食 (短时间内摄入 大量食物 ,吃撑仍难以控制 ,进食后后悔) ; ③食用泻药、引吐、过 度运动等补偿行为中至少一种 ; (4)月经正常或有些紊乱 ,不存在闭经的现象 ; (5)暴食或补偿行为出现过一次以上 ,持续时间达 1 个月或 以上 ; (6)症状轻微影响到个体的身体功能和社会功能 ,但严重程 度不及进食障碍。 3 　研究展望 目前 ,国际上还没有统一的关于进食障碍亚临床状态的界 定标准 ,但这又相当重要。虽然有学者提出了连续性假说 ,但由 于这一理论主要依据的是经验 ,因此 ,受到了很多质疑。追求科 学分类与诊断的 DSM 研究者们也一直没有去细化这一状态 ,只 是用 EDNOS 来表示 ,很笼统 ,不够操作化。 对于进食障碍亚临床状态的研究 ,可以向以下几个方向努力。 第一 ,需要更加关注进食障碍亚临床状态 ,清楚及早识别亚 临床状态和干预的必要性和紧迫性。一直以来 ,国际很多学者 致力于进食障碍的研究 ,但对进食障碍亚临床状态重视不够。 尤其国内应该有更多的人来关注这个问题 ,在我国文化背景下 研究进食障碍亚临床状态 ,界定其概念与诊断 ,编制和修订工 具 ,加大样本确切地评估亚临床状态的个体在我国群体中的患 病率。 第二 ,需要给亚临床状态一个确切的名称。众说纷纭只能 让别人更迷惑 ,也很难引发人们去正视这个问题。 第三 ,细化 DSM 中 EDNOS 的诊断 ,确定进食障碍亚临床 状态的归属问题 ,并发展出相应的治疗。国际有关进食障 碍亚临床状态的概念、诊断分类、干预的界定主要依据的是基于 经验主义的连续性假说 ,而在 DSM 中涉及不多。而对于亚临床 状态是否要纳入诊断标准 ,什么样程度的需要纳入 ,过分纳入是 否会有扩大化倾向都是需要解决的问题。进食 (下转第62页) 临床医师成才规律的调查与分析 ———袁蕙芸等 医学与哲学 (人文社会医学版) 2010 年 1 月第 31 卷第 1 期总第 396 期 62　　　 Medicine and Philosophy(Humanistic & Social Medicine Edition) ,J an 2010 ,Vol. 31 ,No. 1 ,Total No. 396 类、培养过程分类以及晋升考核统一标准的原则。(1) 入口分 类 ,除第一阶段必须轮转三年的住院医师 ,无论学历、学校来源、 毕业学制 ,是否工作过 ,均由医院专家组统一评估其实际临床水 平与能力 ,据此纳入相应的住院医师培养阶段和通科轮转年限。 (2)培养过程分类 ,各阶段根据医教研德等方面分别制定培养目 标、考核办法等 ,完成相应的培养以及各阶段培养考核 ,考核分 值全部量化 ,最终纳入是否续签聘用合同和是否晋升的重要依 据之一。(3)晋升考核统一标准 ,完成住院医师第二阶段培养 后 ,晋升主治医师以及主治医师晋升副主任医师前需通过医院 统一组织的临床理论知识与操作能力过关考。 4. 3. 2 　注重营造临床医师医教研能力全面发展的氛围 在日常工作中应加强对临床能力培养氛围的营造。如科室 开展教学查房、病例讨论等 ,全院开展病史写评比活动 ,全院 范围的病例大讨论等。通过多种形式的医疗教学活动 ,提高各 级医师对临床工作重要性的认识 ,形成重视临床医疗教学科研 全面发展的良好氛围。 4. 3. 3 　创新考评和职称晋升机制 建议完善现有医师的考评和晋升机制 ,提高对临床工作的 重视程度。对医师的职称晋升中要加强日常考评制度 ,考评可 以采用的方法包括 : (1)医教研德年度量化综合测评 ; (2) 各级医 师的工作质与量的年度考评 ; (3)在临床思维与实践操作能力的 考评方面可以采用飞行检查等方法 ,即不定期抽查医师的临床 操作技能 ; (4)同行考评机制 ,即在一定范围内对医师个人的临 床能力进行无记名的调查测评等。 4. 3. 4 　完善职后教育体系 根据医院的职后教育体系按照分阶段的原则设置不同阶段 的培训、培训课程及具体要求。主要区分基础性培训和发 展性培训两个阶段。基础性培训阶段主要指毕业后 3 年到 5 年 内 ,医师及时将书本知识转换为实际工作能力以适应岗位需要 的培训。发展性培训阶段主要指不断注重医师临床技能和科研 能力的协同发展以及潜能发掘的培训。 4. 3. 5 　高度重视和优化中青年拔尖人才的培养。 中青年医师是临床医师队伍的骨干力量 ,也是人才培养的 关键对象。对优秀青年医师应根据临床科研两不误、缺啥补啥 的原则进行分类培养。目的在于尽可能形成其弱项补成强项 , 强项优势突出 ,科研能力和临床能力同步提高、职业操守全面提 升的理想状态。 4. 3. 6 　进一步端正各级医师从事科研工作的源动力 正确的政策导向能激发医师的潜能 ,提高科研成果的质量。 科技创新是医学事业持续发展的源动力 ,建议以完善临床诊治 水平 ,提高医疗质量等为科研根本目的 ,进一步端正各级医师从 事科研工作的科研意识 ;通过加强学科、实验室、临床标本库等 科研资源的建设为临床医师从事科研工作创造良好的工作环境 和科研平台 ,通过给予相对固定的科研假期和科研津贴等举措 营造良好科研氛围。 (本文系 2008 年上海申康医院发展中心资助课题“三级医 院医师临床能力评价模式的初步研究”的研究成果 ,项目编号 SHDC2008601) ( 3 通讯作者) 参 考 文 献 [1 ] 　王　平 ,吴俐群 ,侯玲玲. 临床医师培养现状调查及对策研究[J ] . 现 代医院管理 ,2008 (1) :60 - 61. 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