缺血性肾病

affectingefficacyandthefurtherdeveloPmentofanthracyclinechemotheraPyfor superficialbladdercancer[J]。BJUInt，2002，90(9)：957—964 5．王利，魏品康，秦志丰，等。葛根素注射液逆转人胃癌裸鼠原位移植瘤多药耐药性的实验研 究。成都中医药大学学报，2005，28(1)：42—46 6．陈进伟，骆蓉等。K562／A02耐药细胞NF—kB活性测定及葛根素部分逆转耐药效应的初步研究。 中华血液学杂志，2006，27(7)-483—484 7．林有坤，罗红，韦高，等．狼疮性肾炎多药耐药基因的表达分布与临床疗效关系的探讨．中国 麻风皮肤病杂志，2002，18(2)：110—111 Z-14缺血性肾病 叶朝阳 长征医院肾内科 摘要：缺血性肾病是50岁以上中老年人慢性肾功能衰竭的重要原因之一，病死率较高。诊断 主要依据临床表现与影象学检查，多谱勒超声与磁共振血管造影被认为是目前最佳的诊断方法。血 管成形术是保护肾功能的主要治疗方法，但适应证与手术时机的选择尚无定论。内科治疗的作用还 有待进一步观察。 缺血性肾病是中老年人慢性肾功能衰竭的重要原因之一。据报道由肾动脉狭窄(I潞)所致的 慢性肾衰(ESRD)病例约占50岁以上总ESRD病例的10％-20％，仅次于同年龄组糖尿病和高血压所 致者。但其诊断与治疗目前尚无前瞻性对照研究资料，在很大程度上仍是经验性的。本文复习了有 关文献，进一步阐明缺血性肾病诊治的一些当今的观点。 一、缺血性肾病的临床特点 缺血性肾病是指肾动脉狭窄或阻塞(>=60％)、肾血流动力学显著变化而致肾小球滤过率降低、 肾功能不全的慢性肾脏疾病。动脉粥样为RAS最主要的原因，约占65—70％。除缺血性肾病外，RAS 还可引起肾血管性高血压及各种心脏并发症，包括反复发作性肺水肿、慢性充血性心衰和心绞痛。 各种临床表现可单独或合并出现，但大多有心脏并发症者常同时合并双侧RAS或肾功能不全。 与其他部位动脉粥样硬化性病变相似，RAS为一进展性疾病。据统计每年粥样斑快进展、肾萎 缩及‘肾动脉阻塞的发生率分别为20％、10％与5％，且肾实质损害可直接引起血肌酐水平升高。另外， RAS患者特别是合并肾或心功能不全时病死率较高。Conlon等对施行选择性心导管术患者的随访发 现，合并RAS(>50％)者4年生存率(67％)明显低于无RAS者(88％)。Johansson等的研究显示高 龄、肾功能不全及双侧RAS为肾血管性高血压患者死亡的独立危险因素。在普通人群中，其致死的 危险性与结肠癌相近而高于心绞痛。最近Losito等还发现血管紧张素转化酶(ACE)DD基因型的患 者病死率增高，认为可能与DD基因型使ACE水平增．高，进一步激活全身与局部肾素血管紧张素系统 有关。另外，Krishnamurthi等报道外科血管成形术中证实有肾动脉栓塞者病死率亦较高。 二、缺血性肾病的诊断 52 缺血性肾病目前尚无公认的诊断标准。一些临床线索可提示缺血性肾病的存在(表1)，但无 特异性。 表1．提示缺血性肾病的临床线索 ·不明原因的肾衰，尤其是并存有： 肾功能进行性恶化 难以控制的高血压 反复发作性肺水肿 低钾血症 腹部或胁部血管杂音 ·血压控制后肌酐仍进行性升高 特别是在应用ACEI或AT-II之后 ·年龄大于50岁 ·其他部位存在动脉粥样硬化性病变 当临床表现提示缺血性肾病时，多数学者推荐应用非创伤性检查手段来进一步筛选高危人群。B 型超声检查作为粗筛手段，有助于确定肾脏大小、对称性及回声强度，判断肾功能损害是否已不可 逆转，这对是否施行血管成形术是非常重要的。通常认为肾脏大小超过8cm、回声无增强时肾脏病 变是可逆的。双肾不对称提示RAS，但两侧大小相等也不能除外诊断。至于开搏通肾图与肾静脉血 浆肾素活性测定现认为对诊断及疗效判断价值不大，不被推荐为常规筛选方法。 随着影象学新技术的发展。检查的客观性及准确性不断提高。肾动脉造影等有创性检查的地位 不断下降，二维多谱勒超声和磁共振血管造影(MRA)则被认为是目前最佳的诊断方法，但二者各有 优缺点。超声多谱勒可从狭窄的形态学与血流动力学两方面进行观察，但对副肾动脉及肾动脉分支 的观察效果欠佳，而且结果与操作者技术水平有很大关系，有时囚肠气、肥胖等因素影响观察效果。 MRA则可较好的显示副肾动脉，但不能提供血流动力学方面的信息，有时可能夸大狭窄程度。最近 有两项研究比较了多谱勒超声与MRA对RAS诊断的准确性，显示MRA的敏感性较高，特异性方面两 者相似。也有报道多谱勒超声的敏感性亦较高，这可能与不同单位技术水平差别有关。 除了确定RAS的存在外，更重要的是对血管再通术的疗效作出判断。血管成形术是目前保护肾功 能的主要方法，但术后仍有10％-30％的患者肾功能持续恶化。最近一项初步研究表明，多谱勒超声测 定抵抗指数(RI)因反映肾实质微循环的整体情况，可作为一项有用的疗效预测指标。认为RI方案

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