缺血性肾病治疗方法的选择宰
·195·
王 沛 刘章锁#
郑州大学第一附属医院肾内科郑州450052
稠讯作者,男,47岁,博士,教授,主任医师,博士研究生导师,研究方向:慢性肾功能衰竭的防治,E-mail:zhangsuoliu@sina.corn
关键词缺血性肾病;治疗方法
缺血性肾病(ischemienephropathy,IN)指由肾
脏供血血管狭窄或阻塞导致肾脏长期低灌注而出现
的肾脏结构和功能改变,发病率高,约占50岁以上
终末期肾脏病患者的20%左右⋯,且进展速度快,
5a生存率仅18%‘扪。
1 IN的治疗现状
随着对IN认识的不断深入和影像学及介入治
疗学的迅猛发展,IN的治疗在过去的10a间取得了
巨大进步。目前临床上IN的治疗方法包括血管重
建术、控制血压、防治血栓形成以及延缓动脉粥样硬
化发展等措施。
1.1血管重建术
1.1.1介入血管重建术:自1978年GrUntzig等po
开创性地将经皮腔内肾血管成形术(pereutaneous
transluminalrenalangioplasty,PTRA)成功应用于临
床以来,介入血管重建术已成为IN的主要治疗手
段。目前临床应用的介入血管重建术主要有
PTRA、经皮腔内成形加支架置入术、经皮导管粥样
斑块切削术等。Harden等Ho报道PTRA术后62%
的患者肾功能改善、稳定或恶化速度减慢。Dorros
等”1对544例行PTRA患者随访4a,发现其血肌酐
水平无明显下降,4a病死率为20%。PTRA对纤维
肌性发育不良导致的IN效果优于大动脉炎和动脉
粥样硬化导致的IN,术后9l%的患者血压下降,
78%的患者肾功能改善或稳定,仅20%左右的患者
肾功能恶化怕1。
1.1.2手术血管重建术:早期人们对顽固性肾血管
性高血压的治疗只能采用单侧肾切除。随着技术的
改进,人们开始应用旁路血管移植术等手段进行血
管重建并取得良好效果。这些手术方式包括肾血管
旁路移植术(主.肾动脉旁路移植,脾一左肾动脉旁路
移植,肝-右肾动脉旁路移植)、肾动脉内膜剥脱术、
·河南省科技攻关基金资助项目 324410084
肾动脉再移植术、肾动脉狭窄段切除术、离体动脉成
形术、自体肾移植术、肾切除术等。手术血管重建术
治疗IN的有效率为85%一95%,但手术血管重建
对患者的心、脑、肾功能条件要求较高,且手术本身
也可能加重肾功能损伤,血管重建后能否改善肾功
能和预后也不明确。Steinbach等。叫报道222例手
术血管重建术的患者,术后随访7.4a,肾功能改善
者占35%,稳定者占37%,恶化者占28%。
1.2控制血压 高血压是IN的主要临床表现之
一,并且是肾功能恶化的主要危险因素,因此,控制
高血压成为延缓IN进展的关键因素之一。目前临
床上常用的降压药主要有硝普钠、钙离子拮抗剂
(CCB)、B受体阻滞剂、a受体阻滞剂、利尿剂、血管
紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素II1型
受体拮抗剂(ARB)等。
1.3防治血栓形成血栓形成和栓塞是IN的病因
之一,因而抗凝治疗在一定程度上可延缓肾功能不
全进展。另外,血管造影术和介入血管重建术后合
并的血栓形成是它们的主要并发症之一,因此在手
术之后常需应用抗血小板聚集剂和抗凝剂以降低术
后再狭窄、减少支架内血栓形成。
1.4 延缓动脉粥样硬化发展 流行病学资料显示
IN的进展与下列高危因素相关:老年、男性、吸烟、
高胆固醇血症、高血压等,这些因素同时也是动脉粥
样硬化的高危因素,去除这些高危因素同样可能延
缓IN的发展¨1。他汀类药物已经显示出对动脉粥
样硬化性缺血性心脑血管病的保护作用,虽然目前
还没有其延缓动脉粥样硬化性缺血性肾病(ARAS)
进展的有力的循证医学证据,然而有理由相信他汀
类药物在防治IN中的巨大前景。
2各种IN治疗方法的选择与思考
虽然IN的治疗方法不断改进,但是目前很少关
于肾动脉狭窄(RAS)和IN治疗的设计严谨的l艋床
试验,并且这些试验结果在很多重大的问题上存在
万方数据
·196·
矛盾,从而导致了各种方法选择上的困惑。因此如
何恰当地把握治疗时机、合理地选择治疗
,值得
人们深入地思考。
2.1 关于治疗时机的选择与思考 一部分学者主
张对在进行冠状动脉和腹主动脉血管造影中发现的
没有明显临床表现的RAS就进行预防性干预治疗。
这是因为:①管腔狭窄不是正常的肾动脉血管形态,
解除RAS就能根除其导致的血流动力学紊乱和临
床异常。②RAS是进展性疾病:Growley等一1对
1 189例RAS患者随访(2.6±1.6)a发现,11.1%的
患者病情进展显著;而Zierler等¨引对76例132条
肾动脉随访32个月,其中63条RAS呈显著进展,
进展者的肾功能恶化情况远高于未进展者。③后期
严重的动脉狭窄的治疗难度大于早期轻度的狭窄。
④流行病学资料显示,即使是不伴血流动力学紊乱
的RAS也是影响冠心病患者存活率的独立危险因
素,且狭窄程度越重存活率越低,双侧RAS存活率
低于单侧RAS¨“。
但是现有的临床研究并不支持进行预防性干预
治疗。Chaikof等¨列观察了32例预防性进行介入
血管重建术后的RAS患者(狭窄>70%,肾功能正
常,其中22%患者血压正常,78%患者服用1种降
压药即可控制高血压),随访64个月,结果发现
75%患者血压正常或单用1种降压药即可控制,
96%患者肾功能正常,但是再狭窄率高达30%一
40%,并且手术治疗的风险加大。荷兰RAS干预联
合试验证实:早期血管重建与延迟血管重建或药物
治疗相比,仅仅在收缩压控制方面有微小优势,而在
延缓肾功能恶化方面没有差异¨”。
总之,对于预防性干预治疗目前倾向于:对于没
有血流动力学紊乱的单侧RAS不进行干预;对于伴
有血流动力学紊乱而无显著临床表现的RAS不进
行积极的血管重建治疗;对后者采用药物保守治疗
是否能延缓狭窄的进展或肾功能恶化还需要更多循
证医学证据。但是对这部分患者进行严密的监测和
随访却是必要的。
多数学者建议应考虑对以下通常会导致显著临
床症状(肾血管性高血压和(或)IN)的情况进行干
预:①有显著血流动力学异常的单侧RAS:狭窄超
过直径的75%或50%一75%,但伴有压力梯度的改
变。②双侧RAS或孤立肾伴RAS。③动态观察
RAS显著加重。④RAS伴肾功能不全。⑤RAS伴
复发性充血性心力衰竭或突发肺水肿。
2.2 关于积极治疗或保守治疗的选择与思考 积
极治疗是指通过血管重建术恢复肾脏血流供给,解
除肾脏缺血、缺氧状态,从而从根本上“治愈”IN;相
对而言,保守治疗是指通过生活方式调节和(或)药
物应用等措施去除IN进展的高危因素,控制血压。
延缓IN的进展。
保守治疗由于风险相对较少,故成为IN治疗的
基本措施。其虽然能够延缓肾功能恶化的进展.然
而并不能解除RAS的形态学和血流动力学异常。且
不能延缓狭窄和。肾脏萎缩的进展。药物干预治疗的
狭窄。>50%的RAS患者中有9%在1a内进展为完
全阻塞⋯。;而在1a左右时间内>60%狭窄(彩色’
多普勒超声显示)进展为完全阻塞的几率为10%,
导致肾萎缩(直径减少1em以上)的几率高达
25%¨4451。因而保守治疗并不是理想的治疗手段,
特别是对双侧RAS或孤立肾RAS的患者,保守治疗
常常不能很好地控制血压和延缓肾功能不全的进展。
积极治疗由于能够纠正狭窄的形态学和血流动
力学异常,因而应该成为首选治疗手段。但是现有
的血管重建术存在较高的并发症和再狭窄发生率,
并且对改善血压控制的作用十分有限,对改善肾功
能仍存在争议。
有学者报道¨“”’,544例行PTRA的ARAS患
者中,仅54例(10%)血压控制尚可;334例行支架
置人术的ARAS患者,仅38例(11%)血压控制尚
可。另有学者分析发现,血管重建术对纤维肌性发
育不良(FMD)导致的肾动脉狭窄(FMD.RAS)患者
的血压控制率高达44%,特别是单侧RAS更是高达
62%。is]。作者认为与以下因素有关:ARAS主要是
老年患者,存在原发性高血压、其他部位血管粥样硬
化等因素,因而仅仅解除RAS并不能很好控制血
压;而FMD主要累及年轻患者,大多没有基础疾病,
RAS解除后血压多可控制良好。因而就控制血压
而言,FMD.RAS的年轻患者应进行积极治疗;FMD—
RAS长期高血压的老年患者、ARAS患者或较少降
压药物就能控制良好的高血压患者,应首先进行保
守治疗,当高血压和(或)肾功能急剧恶化时需考虑
积极治疗。
目前对血管重建术改善肾功能恶化的作用仍存
在争议。3项前瞻性研究显示,血管重建术前后血
肌酐水平的改变差异无统计学意义¨9驯。而另有
研究显示手术血管重建术后,54%患者肾功能改善,
26%肾功能稳定旧¨;支架置入术后30%患者肾功能
改善,38%肾功能稳定¨6。。长期RAS常导致肾脏
萎缩和不可逆性肾功能损伤,在进行血管重建术前
需
肾功能恢复的可能性。肾脏长径<7.5cm、
彩色多普勒超声阻力指数>0.8或开搏通试验阴性
万方数据
JournalofZhengzhouUniversity(MedicalSciences)Mar.2008V01.43No.2
提示血管重建术改善肾功能可能性较小的患者,应
谨慎积极治疗;老年糖尿病伴心、脑血管病高危状态
者更宜保守治疗,应谨慎积极治疗;胆同醇结晶广泛
栓塞肾功能衰竭患者多需保守治疗。
总之,对IN患者进行保守治疗还是积极治疗,
应根据患者的临床特点制定个体化方案,进行保守
治疗者应严密监测和随访。
2.3关于介入或手术血管重建的选择与思考介
入血管重建术的技术成功率高达95%一100%,并
有创伤小、住院时间短、可重复操作等优点,易被医
生和患者接受,在世界各地广泛开展,从1996年到
2000年美国行介入肾动脉血管重建术的患者就从
7660例剧增至18520例口“。但介入血管重建术同
时也存在容易发生术后再狭窄(发生率高达10%一
30%)和血管内膜撕裂、血栓形成及胆固醇结晶栓
塞等并发症(发生率为3%一10%)。
手术血管重建术较可靠,优点是成功率高、再狭
窄率低;缺点是创伤较大、风险亦较大,特别是对于
ARAS伴心、脑严重血管疾病者,手术风险大大增
加,因此手术不易被患者接受,且有被介入血管重建
术取代的趋势。但是在以下不适于行介入血管重建
术时应考虑手术治疗:长期或急性肾动脉阻塞或孤
立肾伴肾动脉阻塞;RAS合并严重主动脉病变;肾
动脉瘤或伴腹主动脉瘤等。
2.4关于降压药物应用的选择与思考RAS导致
高血压通常需联合应用多种降压药物才能控制。硝
普钠通过直接扩张外周血管而发挥降压和降低心脏
前、后负荷的作用,降压作用强大、速度快,通常用于
短期快速控制RAS导致的恶性高血压和高血压危
象。CCB通过拮抗钙离子内流而发挥降压作用,降
压效果肯定,并且安全有效,导致肾功能恶化的风险
小,因而传统上被认为是控制肾血管性高血压的首
选药物。B受体阻滞剂通过减慢心率而发挥降压作
用,可有效降低RAS所致的高血压,一般与其他降
压药物联合应用。利尿剂通过抑制肾小管对钠离
子、氯离子的重吸收降低有效循环血量而发挥降压
作用,适用于容量依赖性高血压,在单侧RAS的早
期阶段应用有激活肾素一血管紧张素系统加重病变
的风险,需慎重。
ACEI/ARB对肾血管性高血压和IN更是一柄
“双刃剑”。在RAS的早期,血管紧张素Ⅱ(AngII)
在IN的发生发展中占核心地位:RAS导致的肾实
质缺血、缺氧诱导肾素活性增加而激活肾素.血管紧
张素系统,其中AngII是导致IN病理生理改变的主
要效应因子。ACEI/ARB通过阻断AngⅡ的病理生
·197·
理学作用发挥降压、减少尿蛋白和延缓肾功能恶化
的作用,因而被推荐为高血压的首选药物。但是对
于患侧。肾脏,肾血管性高血压实质上是维持其灌注
压和肾小球滤过率,ACEI/ARB的应用虽然能够阻
断肾素一血管紧张素系统的激活,降低系统血压和防
止健侧肾脏受到损伤,然而却会加重患侧肾脏的缺
血、缺氧,甚至造成不可逆的肾萎缩。由于健侧肾脏
的代偿作用,患侧肾脏的肾小球滤过率(GFR)下降
并不能通过血肌酐水平反映出来,因此即使监测血
肌酐水平也并不能及时反应患侧。肾功能的下降。此
外在RAS的进展期和晚期,血浆肾素活性和AngII
水平升高往往并不明显,此时应用ACEI/ARB并不
能取得良好的降压效果。
因此目前倾向于:单侧RAS而健侧肾脏代偿良
好者,其他药物无效时,可慎用ACEI/ARB,并从小
剂量开始,逐渐加量;而双侧RAS或孤立肾伴RAS,
多为容量依赖型高血压,一般不宜选用ACEI/ARB;
动脉粥样硬化性肾血管病以及合并糖尿病、心血管
并发症者可慎用ACEI/ARB;拟行血管重建术治疗
单侧RAS,一般禁用ACEI/ARB;严重单侧RAS伴
严重肾萎缩,可应用ACEI控制血压以减轻高血压
对其他器官的损害。
。
2.5关于监测随访的思考对于IN,不论选择哪
种干预手段,都应常规进行疗效评价和定期监测随
访,但目前临床上尚无统一的疗效评价和监测方法。
作者建议进行疗效评价时应主要以血压和肾功
能变化作为判断指标,以舒张压下降>1.33kPa伴
或不伴降压药物数量增减、血肌酐水平波动>20%来
判定疗效改善、稳定或恶化。中国专家共同建议:判
断肾动脉干预后的效果应将临床事件作为“金
”。
一般血管重建术后1个月应监测血压、GFR和
肾血流,之后每6个月应随访1次。若平均动脉压
升高>1.33kPa、肾体积长径缩小>1cm、GFR下
降>20%,需再进行肾动脉造影,并重新选择干预手
段。尽管如此,目前这些指标与参数受多种因素影
响,都有一定的不准确性。
在RAS和IN的治疗中存在这么多困惑的根源
在于目前对IN的病理生理学的了解还不够深入,现
有的临床研究普遍存在样本量小、入选标准不统一、
评判标准不统一的设计缺陷。因此,美国介入放射
学会和美国心脏协会联合制定了RAS诊断和治疗
临床试验设计指南以规范I临床研究,提高临床研究
的质量,更好地为临床决策提供依据心引。
3 IN治疗的前景与展望
随着社会的老龄化,动脉粥样硬化性肾血管疾
万方数据
·198·
病的发病率势必增加,IN在终末期肾病(ESRD)中
所占的比例日趋增高,因此人们对IN的防治更加关
注。①首先应加强IN的基础研究:要进一步探讨肾
脏血流动力学与肾功能下降之间的联系,以期寻找
早期干预的理论依据,进而提高临床处理的主动性
和积极性。②重视血管重建技术的提高与改进:加
用支架滤器(“保护伞”)等措施减少胆固醇结晶栓
塞的发生,应用药物涂层(雷帕霉素或紫杉醇)或转
基因外膜支架以预防再狭窄等。③积极探讨治疗
IN的新药物、新方法。
总之,放眼未来,紧密结合基础和临床研究,有望
使IN的治疗前景焕然一新,转归和预后大大改观。
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(2007.12-06收稿责任编辑姜春霞)
万方数据
缺血性肾病治疗方法的选择
作者: 王沛, 刘章锁
作者单位: 郑州大学第一附属医院肾内科,郑州,450052
刊名: 郑州大学学报(医学版)
英文刊名: JOURNAL OF ZHENGZHOU UNIVERISTY(MEDICAL SCIENCES)
年,卷(期): 2008,43(2)
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本文链接:http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_henanykdx200802001.aspx