胆道疾病biliary(1)

null胆道疾病胆道疾病浙江大学医学院附属第一医院 肝胆胰外科 null 肝内胆管:一、二、三级…… 肝外胆管: 胆总管,直径<1cm,分为4段 胆囊及胆囊管 胆囊三角(Calot三角) 胆道血管与淋巴 胆道神经 生理功能胆道解剖与生理null胆道疾病胆道疾病 Bus,X-ray(平片,上腹,静脉造影) PTC(percutaneous transhepatic Cholangiography) PTCD,ERCP(endoscopic retrograde Cholangiopancreatography). CT,MRI Cholangiography in operation Choledochoscopy常用的辅助检查胆道疾病胆道疾病 胆囊结石 肝外胆管结石 肝内胆管结石(肝石) 胆固醇性 胆色素性 混合性胆石病(症)(Cholithiasis)分类:部位:概述:流行病学null胆道疾病-胆囊结石胆道疾病-胆囊结石胆固醇性和混合性结石多见 女多于男 综合性因素致病胆道疾病-胆囊结石胆道疾病-胆囊结石 临床表现: 无症状(Silent Stone 20%~40%) 胆绞痛,消化道症状,Mirizzi syndrome,黄疸. 转归: 无症状,终身无致病,胆囊癌变,速发性胆 囊管结石,胆源性胰腺炎胆道疾病-胆囊结石胆道疾病-胆囊结石 B超 无症状的胆囊结石的治疗问题:有争议 胆囊切除(OC.MC.LC) 胆总管探查指征:CBD扩张,CBD结石,肿瘤?黄 疸与胰腺炎病史诊断和治疗:胆囊结石胆囊结石null Carcinoma, Severe stricture Severe adhesion Severe peritonitis Imparied of Coagulation function Main organ disfunctionLaparoscopic Cholecystectomy (LC)禁忌症nullnullnullnull胆道疾病-胆管结石胆道疾病-胆管结石 原发性与继发性 肝外与肝内分类:胆道疾病-肝外胆管结石胆道疾病-肝外胆管结石 病理:梗阻 继发感染 梗阻性化脓性胆 管炎,肝脓肿,胰腺炎(急,慢) 临床表现:腹痛,发热,黄疸(Charcot 三联症) 体检:剑突下,右上腹压痛,肿大胆囊. 实验室检查:血常规、肝功能、B超等 鉴别诊断:肾绞痛、肠痉挛、胆道恶性梗阻.胆道疾病-肝外胆管结石的治疗胆道疾病-肝外胆管结石的治疗 手术原则:取尽结石,解除狭窄,通畅引流 方法:胆总管探查引流:适应症,“T”管放置 于拔除的指征 胆肠吻合:适应症及方法(Roux-y) Oddi’s扩约肌成形及EST.胆道疾病-肝内胆管结石(Hepatolithiasis)胆道疾病-肝内胆管结石(Hepatolithiasis) 病因病理:感染,狭窄,胆汁代谢异常 临床表现:与肝外胆管结石相似,可无黄疸, 病史长者易合并胆管细胞癌 治疗:手术原则同肝外胆管结石 HCJ(高位胆管空肠Roux-y吻合),肝叶切除 残余结石反复胆道镜取石 null左肝内胆管结石null胆囊结石和肝内外胆管结石null胆总管下端结石和左肝内多发结石nullnull左肝外叶切除、胆道镜取石nullnull左肝外叶切除胆道疾病-胆道感染胆道疾病-胆道感染 急性结石性胆囊炎:胆囊粘膜机械性损伤 病因:细菌感染,其他因素 病理:单纯性,化脓性,坏疽性 鉴别诊断:消化道穿孔,急性胰腺炎,高位 阑尾炎. 治疗:保守,手术:切除,切开 急症手术指征:保守无效,胆囊明显大,张力 高,WBC>15000/mm3,结石嵌顿,穿孔胆道疾病-胆道感染胆道疾病-胆道感染急性非结石性胆囊炎 病因:不明,危重病人,长期TPN,感染病人 病理:与结石性相同,但坏死穿孔率高. 诊断:易误诊 治疗: 切除 造瘘手术胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎Acute obstructive suppurative cholangitis-AOSC Acute Cholangitis of Severe type-ACST 病因病理:结石,蛔虫,肿瘤null肝总管结石和胆道蛔虫症null胆囊蛔虫症胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎梗阻 胆汁中细菌繁殖 胆管上皮炎症溃疡 肝细胞损害 胆管门静脉瘘 肝脏小脓肿 胆汁血液返流 全身炎性反应综合症（SIRS) 多器官功能不全或衰竭 细菌、胆盐入血病理：常见菌：G-(大肠肝菌、克雷伯菌、变形、假单孢） G+(肠球菌、粪链球菌）厌氧菌、混合感染胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎 Charcot 三联症 Charcot 五联症（Reynolds五联症) （+休克，中枢神经系统抑制表现）临床表现： WBC Plate LF受损 酸碱平衡失调，肾功能受损实验室检查：胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎原则：紧急解除梗阻，有效引流胆道 方法： 非手术治疗：抗炎，抗休克，皮质激素应用， PTCD、ENAD、EST 手术治疗：力求简单，尽量避免一期内引流治 疗胆道肿瘤-胆囊息肉（PLG)胆道肿瘤-胆囊息肉（PLG) 肿瘤性：腺瘤、腺癌… 非肿瘤性：炎性、胆固醇性、腺肌症分类恶性可能：单发、无蒂、广基、直径>1cm.短期内迅速增大者影像学结果与病理的关系：治疗随诊观察、手术胆囊息肉样病变胆囊息肉样病变胆道肿瘤-胆囊癌胆道肿瘤-胆囊癌 流行病学：占胆道疾病的0.4%~3.8% 女>男，年龄60岁 病因：不明，诱因胆囊结石，腺瘤息肉， 肉芽肿，腺肌症等null分期：Nevin分期 I 粘摸原位癌 II 粘膜和肌层（无淋巴结转移） III胆囊壁全层（无淋巴结转移） IV胆囊壁全层（有淋巴结转移） V侵犯肝或邻近脏器 治疗：单纯胆囊切除 胆囊癌根治术（范围） 姑息手术 疗效：五年生存率<5% 我院（1992.1-2000.7）110例 根治术后五年：13% 胆道肿瘤-胆囊癌 病理：腺癌（80%） 、未分化癌、 鳞癌转移途径：淋巴转移 直接侵犯null胆囊腺癌胆道肿瘤-胆管癌胆道肿瘤-胆管癌定义：左右肝管至胆总管下端 相关疾病：结石，硬化性胆管癌，先天性胆管囊肿 类型: 乳头状、结节状、弥漫性 腺癌（高分化、乳头状、低分化、未分化） 典型症状：无痛性黄疸进行性加重 Courvoisier’s sign 治疗：手术 上段癌同胆囊癌 下段癌同胰头癌（Wipple） 疗效：>胆囊癌与胰腺癌 我院（1992-2000）90例 根治术后五年生存率23% 肝门部胆管肿瘤肝门部胆管肿瘤null右肝管胆管癌右肝管胆管癌右肝管胆管癌行半肝切除术右肝管胆管癌行半肝切除术nullThanks !