精品课件：消化性溃疡

null （pepticulcer） （pepticulcer） 巴山医药论坛 www.bashan2008.cn 概述 概述 消化性溃疡因溃疡的形成和发展与胃液中胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，故由此而得名。它发生在与胃酸接触的部位如胃和十二指肠，也可发生于食管下段，胃空肠吻合口附近及Meckel憩室。约95－99％的消化溃疡发生在胃或十二指肠，故又分别称为胃溃疡或十二指肠溃疡。 发病率 发病率 约有10％在其一生中患过本病。 与种族、遗传、地理环境气候以及饮食习惯等因素有关。 临床上、十二指肠溃疡较胃溃疡多见，据我国资料，二者之比约为3∶1。 男性较多，男女之比为3－4∶1。 概述－2 概述－2胃溃疡和十二指肠溃疡 不同点在发病情况、发病机理、临床表现和治疗等方面存在差异。 共性溃疡的形成均由于自身消化，病理基本类似，临床表现、并发症和治疗上亦多雷同。 消化性溃疡发病机制消化性溃疡发病机制侵袭因素↑ 胃酸、胃蛋白酶、HP感染 胆盐、乙醇、药物等 防御因素↓ 粘液、粘膜屏障 粘膜血流量 前列腺素和表皮生长　　 因子等 GU — 防御因素↓ DU — 侵袭因素↑攻击因子防御因子 病因及发病机理－2 病因及发病机理－2 一、胃酸及胃蛋白酶的侵袭作用及影响因素 胃酸的增高是溃疡形成的基本条件－ － 无酸，无溃疡（no acid, no ulcer） 　 胃酸胃蛋白酶在溃疡形成中占主要地位。 病因及发病机理－3 病因及发病机理－3 二、削弱粘膜的保护因素 粘液一粘膜屏障的破坏 粘膜的血运循环和上皮细胞更新 前列腺素的缺乏 nullnull 幽门螺杆菌感染 (Helicobacter Pylori, HP)PU中HP阳性率80-100% 根治HP可促进溃疡愈合及减少复发No HP No UlcerHp是绝大多数消化性溃疡病人的致病因素Hp是绝大多数消化性溃疡病人的致病因素十二指肠溃疡胃溃疡Marshall 1994nullnull胃粘膜表面粘液层内有大量Hp Warthin-Starry 染色1000nullHp密集地粘附在胃上皮细胞表面 透射电镜 8000nullHp借鞭毛粘附于胃粘膜上皮细胞表面 扫描电镜 20000null制酸灭菌PHHP溃疡病诊治进展发病机理溃疡治疗幽门螺杆菌致消化性溃疡的机制幽门螺杆菌致消化性溃疡的机制 漏屋顶学说 胃粘膜屏障(屋顶):保护粘膜不受“酸雨”的损伤 HP可造成“漏屋顶”,使泥浆水(H+)反向弥散 假说强调HP所致防御作用减弱－胃溃疡HP－胃泌素－胃酸学说 1. 提高胃泌素水平 （1） Hp及代谢产物对G细胞的直 接作用 （2）胃窦 pH升高干扰胃泌素的负反馈 （3）壁细胞对胃泌素敏感性代偿升高 2. 抑制生长抑素分泌null十二指肠胃上皮化生学说 十二指肠分泌的碳酸氢盐明显减少NSAIDNSAIDNSAIDs应用广泛 如:肌肉—骨骼疼痛及其他疼痛性疾患;阿司匹林预防心脑血管病及大肠癌等。 NSAIDs诱发胃肠损害是较为普遍的，甚至是非常严重的的不良反应。 防治NSAIDs引起的胃十二指肠损害已成为当今临床上的一个重要课题。 流行病学研究胃十二指肠损害的机制胃十二指肠损害的机制NSAIDs的抗炎作用主要是通过抑制环氧合酶(cyclooxygenase，COX)，从而抑抑制花生四烯酸合成前列腺素(PGs)和血栓素。 PGs具备重要的生理功能 包括增加粘液和碳酸氢盐分泌、促进上皮修复和细胞更新以及增加胃粘膜血流等。 NSAIDs在发挥其抗炎作用的同时 干扰了生理性PGs的合成而产生胃肠损害作用。COX：COX—1（构建型）：以基本构型的形成普遍存在于各组织细胞中(如胃肠粘膜、肾脏、内皮细胞和血小板等),发挥“管家”作用，促使生理性PGs的合成，以调节正常组织的生理活动；COX—2（诱导型）在正常情况下，除前列腺、睾九、子宫、脑和肺少量存在外，在其他组织细胞中几乎不存在，在受损或其他刺激情况下其表达可急剧增加，导致PG3过度合成， COX—2作为一种重要炎症介质引起炎症反应。NSAID溃疡NSAID溃疡内镜资料显示，服用NSAIDs初始3个月内，有10％一20％患者发生胃溃疡、4％一10％发生十二指肠溃疡。 溃疡患者可表现为上腹痛，可并发溃疡出血或溃疡穿孔。 由于NSAIDs的强力镇痛作用，NSAID溃疡常为“无痛”性，不少患者以溃疡出血或穿孔为首发症状。 NSAID溃疡发生的危险性与NSAIDs用量、疗程有关。用量越大，发生溃疡的危险性越高。 溃疡发生危险性在用药初始1个月内最高。 胃肠损害的危险性大小与不同的NSAIDs有关（对COX－1和COX－2选择性抑制程度不同），初步报道特异性COX－2抑制剂的安全性最大。 NSAID and ulcer bleedingNSAID and ulcer bleedingulcer with bleeding ulcer without bleeding 　　　　　　　　　陈旻湖，等. 新医学 1998 45%15%NSAIDNoM.H. Chen, et al. New Medicine, 1998 病因及发病机理－4 病因及发病机理－4其它因素 遗传 饮食、药物、吸烟 全身性疾病 null【病理】 部位： DU：球前壁 GU：胃角，胃窦小弯 镜下： 渗出层 坏死层 肉芽组织层 纤维组织层 临床表现 临床表现多数消化性溃疡患者具有典型临床表现。症状主要特点是：慢性、周期性、节律性上腹痛，体征不明显。 部分患者（约10－15％）平时缺乏典型临床表现。而以大出血、急性穿孔为其首发症状。少数特殊类型溃疡其临床表现又各有特点。 1. 老年人溃疡 1. 老年人溃疡⑴ 发病率 近年来逐渐升高 ⑵ 临床表现 ▪ 多不典型，无症状或不明显 ▪ 似胃癌，食欲减退、消瘦、贫血 ⑶病理特点 高位或巨大溃疡多见 特殊类型溃疡表现 2. 幽门管溃疡 2. 幽门管溃疡与DU相似，餐后腹痛多见 抗酸药效果差 易出现呕吐 易发生幽门梗阻、出血和穿孔 3. 球后溃疡 3. 球后溃疡发生于十二指肠球部以下的溃疡 似DU，夜间痛和背痛明显 易发生出血 药物疗效差 X线和胃镜检查易漏诊 null４、巨大溃疡 (球部溃疡直径 > 2.0cm、胃溃疡直径 >2.5cm) 　　　 疼痛常严重而顽固，范围较广泛，伴体重减轻，低蛋白血症（与溃疡面蛋白渗出有关），大出血及穿孔较常见。内科治疗无效者比例较高。 null名词解释消化性溃疡【概念 】消化性溃疡【概念 】　　　　　　　　 　　　　胃或十二指肠粘膜的局限性组织缺损 　　　　　表浅者为糜烂 、　　深达肌层者为溃疡 　　　　　 　　组织缺损系由胃酸胃蛋白酶自我消化所致故称消化性溃疡 null多发性溃疡胃或十二指肠同时存在2个或2个以上溃疡null复合性溃疡胃和十二指肠同时有溃疡发生null巨大溃疡球部溃疡直径 》 2.0cm胃溃疡直径 》2.5cmnull吻合口溃疡在食道胃、胃十二指肠或胃空肠吻合口处发生溃疡null穿透性溃疡溃疡慢性穿孔，周围与胰腺、肝、横结肠粘连。null难治性溃疡H2受体拮抗剂治疗2-3月无效者。实验室检查 实验室检查 一、X线钡餐检查 溃疡的X线征象有直接和间接两种，龛影是溃疡的直接征象 ,间接征象多系溃疡周围的炎症、痉挛或瘢痕引起，钡餐检查时可见局部变形、激惹、痉挛性切迹 等。 龛影 龛影切线位观察呈底宽颈窄的乳头状或小锥形，边缘光滑，突出于胃轮廓之外.nullDuodenal ulcer 实验室检查-2 实验室检查-2二、内镜检查 可清晰、直接观察胃、十二指肠粘膜变化及溃疡大小、形态，还可直视下刷取细胞或钳取组织作病理检查。对消化性溃疡可作出准确诊断及良性恶性溃疡的鉴别诊断，此外，还能动态观察溃疡的活动期及愈合过程。观察药物治疗效果等。 null溃疡内镜下分期活动期 A1 苔厚而污秽，周围粘膜充血肿胀 A2 苔厚而清洁，粘膜充血肿胀渐退 愈合期 H1 苔变薄溃疡缩小，四周上皮再生 H2 残留少许白苔，溃疡接近愈合 疤痕期 S1 苔消失尚有充血，皱襞集中 S2 充血消退白色疤痕nullnullnull ㈠ 幽门螺杆菌检测 ㈠ 幽门螺杆菌检测 快速尿素酶试验 组织学检查 侵入性 粘膜涂片染色镜检 微需氧Hp培养 Hp检测 PCR检测 非侵入性 13C-或14C-UBT 血清抗Hp 抗体实验室检查-3实验室检查-3 三、胃液分析 胃溃疡患者的胃酸分泌正常或稍低于正常，十二指肠溃疡患者则多增高以夜间及空腹时更明显。一般胃液分析结果不能真正反应胃粘膜泌酸能力，现多用五肽胃泌素或增大组织胺胃酸分泌试验，分别测定基础胃酸排泌量（BAO）及最大胃酸和高峰排泌量（MAO和PAO）。 null诊断或参考价值：①排除胃泌素瘤所致消化性溃疡，如BAO超过15mmol/小时，MAO超过60mmol/小时，或BAO／MAO比值大于60％，提示胃泌素瘤的诊断。②区别胃溃疡是良性或恶性，参考MAO结果，如系真性胃酸缺乏，应高度怀疑瘤性溃疡。③症状典型，MAO超过40mmol/小时，提示活动性十二指肠溃疡。 实验室检查-4实验室检查-4 四、粪便隐血检查 溃疡活动期，粪隐血试验阳性，经积极治疗，多在1－2周内阴转。 诊断 诊断 依据本病慢性病程，周期性发作及节律性上腹痛等典型表现，一般可作出初步诊断。但消化性溃疡的确定诊断，尤其是症状不典型者，需通过钡餐X线和／或内镜检查才能建立。 null 【诊 断】 慢性、周期性、节律性上腹痛伴反酸者—初步诊断 伴有上消化道出血、穿孔史或现症—基本诊断 胃镜发现活动性溃疡（兼查Hp）者—确定诊断 并发症并发症 ㈠上消化道出血　最常见原 因（50%） ⒈临床表现 黑便、呕血；周围循环衰竭 出血后疼痛缓解 ⒉诊断依据 病史 临床表现 急诊胃镜 ⒊治疗原则 一般治疗 补充血容量 止血治疗（药物、内镜、手术） ㈡ 穿孔 ㈡ 穿孔①急性穿孔 前壁穿孔，引起急性弥漫性腹膜炎 治疗：急诊手术 ②慢性穿透 后壁穿孔与邻近实质脏器粘连（肝、胰） 治疗：择期手术 ③瘘管 GU→十二指肠、横结肠 DU→胆总管 治疗：择期手术㈢ 幽门梗阻㈢ 幽门梗阻 主要见于DU、幽门管溃疡 ⒈临床类型 ①暂时性梗阻（功能性）- 内科治疗 ②持久性梗阻（器质性）- 外科治疗 ⒉临床表现 症状：上腹胀满，呕吐宿食 体征：胃型、蠕动波、震水音 ⒊确诊依据 X线或胃镜 检查 ㈣ 癌变 ㈣ 癌变下列情况应警惕GU癌变（<1%） ⒈ 病史 45岁以上，有慢性GU史 ⒉ 临床表现 症状顽固、内科治疗无效 腹痛节律性消失、食欲↓、体重↓、贫血 ⒊ 粪便隐血试验 持续阳性 ⒋ 确诊 胃镜+活检 ㈡ 鉴别诊断 ㈡ 鉴别诊断 ⒈ 功能性消化不良 ⒉ 慢性胆囊炎和胆石症 ⒊ 胃 癌 ⒋ 胃泌素瘤 ⒈ 功能性消化不良 ⒈ 功能性消化不良 ⑴定义 有消化不良的症状而无溃疡 或其他器质性疾病者 ⑵临床特点 ①多见于年轻女性 ②有消化不良症状 ③X线、内镜检查无器质性病变 2 . 慢性胆囊炎和胆石症 2 . 慢性胆囊炎和胆石症 ⑴临床表现 疼痛、发热、黄疸 ⑵确 诊 B超、ERCP检查 3.胃泌素瘤3.胃泌素瘤⑴临床特点 高促胃液素血症 高胃酸分泌 多发性、不典型部位、难治性溃疡 ⑵实验室检查 BAO＞15mmol/h 　 胃液分析 MAO＞60mmol/h 　　　　　　　 BAO / MAO＞60% 血清胃泌素＞ 500pg/mlnull⒋ 胃癌克服攻击因子克服攻击因子增强防御因子 治 疗治疗治疗 　消化性溃疡治疗的目标是消除症状，促进愈合，预防复发及防治并发症。 治疗治疗 一、一般治疗 建立规律的生活，避免发病与复发诱因。 戒酒及戒烟 及浓茶、咖啡等。 禁用能损伤胃粘膜的非甾体炎药如阿期匹林等。 ㈡ 药物治疗 ㈡ 药物治疗⒈ 抑制胃酸分泌 antisecretory drugs ⒉ 保护胃粘膜 topically active agents ⒊ 根 除 Hp antimicrobial therapy⒈ 抑制胃酸分泌药物⒈ 抑制胃酸分泌药物①碱性抗酸药 ②抗胆碱能药 ③胃泌素受体拮抗剂 ④H2受体拮抗剂 ⑤质子泵抑制剂 ⑴ 抗酸药 ⑴ 抗酸药药理作用 快速中和胃酸，缓解疼痛 降低胃蛋白酶活性，促溃疡愈合 促进内源性前列腺素合成 常用药物 可 溶 性：碳酸氢钠 不可溶性：氢氧化铝 复 合 性：胃舒平等 服用方法 4次/d，餐后及睡前服 ⑵ 抗胆碱能药 ⑵ 抗胆碱能药药理作用 阻断乙酰胆碱引起的胃酸分泌 药物 哌吡氮平 选择性拮抗胃粘膜M1受体 不良反应 多见 可延迟胃排空，不宜用于胃溃疡⑶ H2受体拮抗剂(H2RA)⑶ H2受体拮抗剂(H2RA) 药 物 抑酸强度 用 法 西咪替丁 1 400mg bid， 800mg hs 雷尼替丁 4 - 10 150mg bid ，300mg hs 法莫替丁 20 - 50 20mg bid ， 40mg hs 尼扎替丁 4 -10 150mg bid， 300mg hs 疗程： 4-6周，GU 6-8周 ⑷质子泵抑制剂（PPI） ⑷质子泵抑制剂（PPI） 药 物 用 法 奥美拉唑 （omeprazole） 20 mg qd 兰索拉唑 （ lansoprazole ） 30 mg qd 潘托拉唑 （ pantoprazole ） 40 mg qd 雷贝拉唑 （ rabeprazole ） 10 mg qd 埃索美拉唑（esomerprazol） 20 mg qd 疗程：DU 2-4周，GU 4-6周nullGH2MPPH+K+丙谷胺西米替丁哌仑西平 奥美拉唑抑制胃酸分泌药物的作用机理壁细胞nullnull⒉保护胃粘膜药物⒉保护胃粘膜药物⑴ 硫糖铝 sucralfate ulcemin ①机理：覆盖于溃疡表面 促进内源性前列腺素合成 刺激表皮生长因子分泌 ②用法：1g qid 餐前和睡前服，疗程4-8周 ③副作用：便秘 ⑵ 枸橼酸铋钾（CBS） ⑵ 枸橼酸铋钾（CBS）①机 理：覆盖于溃疡表面 促进PGE合成及HCO3-分泌 吸附表皮生长因子 杀灭Hp ②用法：120mg qid 餐前和睡前服，疗程4-8周 ③副作用：便秘；舌苔、大便染黑；蓄积中毒 ⑶前列腺素 PGE：米索前列醇 ⑶前列腺素 PGE：米索前列醇①机 理： 抑制胃酸分泌 刺激粘液和碳酸氢盐的分泌 促进上皮细胞DNA合成 增加粘膜血流 ② 用 法： 200mg qid 疗程4-8周 ③副作用：腹痛、腹泻治疗治疗(四）其它 胃复安、吗丁啉，能促进胃排空和增加胃粘膜血流量，增强幽门括约肌张力，防止胆汁返流，适用于胃溃疡，剂量为10mg，每日3－4次，餐前半个小时或睡前服，本药不宜与抗胆碱药物同用。 治疗治疗三、中医疗法 祖国医学认为本病属于“胃脘痛”范畴，按辩论施治，可分为①脾胃虚寒型，治则为温脾健胃、益气健中，代表方为黄芪建中汤加减；②肝郁气滞型，治则为疏肝理气、和胃止痛，代表方为柴胡疏肝散加减；③胃阴不足 型，治则为滋养胃阴，代表方为一贯煎或麦冬汤加减；④血瘀型，治则为化瘀通络，代表方为失笑散加减。 ⒊ 根除Hp治疗 ⒊ 根除Hp治疗 适 应 证： 有Hp感染者 胶体铋 CBS 常用药物 克拉霉素 CLA 抗生素 羟氨卞青霉素AMO 甲硝唑 MET 四环素 TET ㈢ 手术治疗 ㈢ 手术治疗 ① 大出血经内科紧急处理无效时 ② 急性穿孔 ③ 瘢痕性幽门梗阻 ④ 内科治疗无效的顽固性溃疡 ⑤ 胃溃疡癌变nullnullnullnull根除H. py1ori的治疗 常用三联疗法： ①铋剂加两种抗生素 ②质子泵抑制剂加两种抗生素Hp根除治疗 null 推荐的根除H.pylori的治疗方案 一、铋剂 + 两种抗生素 1. 铋剂标准剂量 + 阿莫西林500mg + 甲硝唑 400mg，均每日2次2周。 2. 铋剂标准剂量 + 四环素500mg + 甲硝唑400mg，均每日2次×2周。 3. 铋剂标准剂量 + 克拉霉素250mg + 甲硝唑400mg，均每日2次×l周。 Hp根除治疗 null 推荐的根除H.pylori的治疗方案 二、质子泵抑制剂（PPI） + 两种抗生素 1. PPI标准剂量 + 克拉霉素500mg + 阿莫西林1000mg，均每日2次×l周。 2. PPI标准剂量 + 阿莫西林1000mg＋甲硝唑 400mg，均每日2次×l周。 3. PPI标准剂量 + 克拉霉素250mg + 甲硝唑400mg，均每日2次×1周。 Hp根除治疗 null PPI标准剂量+克拉霉素500mg+阿莫西林1g bidX7  PPI标准剂量+克拉霉素500mg+甲硝唑0.4 bidX7  RBC 400mg+克拉霉素500mg+阿莫西林1g bidX7  RBC 400mg+克拉霉素500mg+甲硝唑0.4 bidX7 Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection The Maastricht 2-2000 Consensus ReportAliment Pharmacol Ther 2002; 16:167-180null注意事项 1. 方案中的甲硝唑400mg可用替硝唑500mg代替。 2.H.pylori对甲硝唑耐药率已较高，耐药影响疗效。呋喃唑酮抗H. pylori作用强，H. py1ori对其不易产生耐药性，可用呋喃唑酮100mg替代甲硝唑400mg。 3.PPI + 铋剂 + 两种抗生素组成的四联疗法多用于治疗失败者。 Hp根除治疗 nullPU治疗三级跳PPI的应用 HP的根治H2RA的应用NSAID 的治疗和预防NSAID 的治疗和预防停用NSAIDs。 此时按一般溃疡处理，予常规抑酸剂，如H2受体抗剂(H2RA)、质子泵抑制剂(PPls)或米索前列醇等抗溃疡药物。因病情需要仍需继续服用NSAIDs因病情需要仍需继续服用NSAIDs用PPls治疗，溃疡愈合率停用NSAIDs组与继续用NSAIDs组并无显著性差异。（继续使用NSAIDs会在一定程度上影响溃疡愈合，但用PPI似不受影响）。对于有并发症或大溃疡者使用PPI会更合适。 或用米索前列醇治疗，但腹痛、腹泻的不良反应常见。 治愈后的溃疡，若不能停用NSAIDs，均应长期以常规剂量PPls或米索前列醇维持治疗。 H2RA、中和胃酸药、铋剂或硫糖铝预防NSAIDs溃疡疗效差。 预防预防无必要对所有服用NSAIDs者给予预防性治疗； 下列情况属发生NSAIDs溃疡的高危因素,必须常规给予抗溃疡药物预防： 有消化性溃疡病史者； 高龄患者(＞65岁)； NSAIDs与皮质类固醇或抗凝剂同服； NSAIDs与阿司匹林同用； 有严重伴随病。溃疡复发的预防溃疡复发的预防根除HP，停服NSAIDs. 维持治疗 不能停用NSAIDs者 HP相关性溃疡，HP未被根除 HP相关性溃疡，HP已被根除，但曾有严重并发症、高龄及严重伴随病者。 非HP、非NSAID溃疡 方法：半量H2RA睡前顿服 【预 防】 【预 防】注意心理卫生，保持乐观情绪。 养成良好习惯，避免烟酒和刺激性饮食。 根除Hp，预防溃疡，防止复发。 加强生活规律，避免过劳和受凉。 注意药物毒副反应，进行预防性治疗。 预后 预后 一、复发率 消化性溃疡易复发，大量资料表量5年内复发率可达50－70％，十二指肠溃疡复发率比胃溃疡更高。复发诱因与某些发病因素有相似，如吸烟、饮酒、精神紧张、劳累饮食不当某些药物都可能是复发诱因。 预后预后二、病死率和死亡原因 本病是一种良性慢性过程，预后良好。病死率约1.07－3.5％，死亡原因主要是严重大出血或急性穿孔等并发症，尤其是老年的患者预后较差，由于诊断治疗的进展，国内外报导本病死亡率都显著降低。 预后预后胃手术后发生残胃癌的可能性较一般人群高出一倍左右。残胃之所以易发生癌肿是由于：①幽门切除后，胆汁易反流至残胃，引起炎症，而在此基础上易发生癌肿；②胃窦切除后胃泌素分泌大为减少，影响到胃粘膜上皮的营养；③腔内细菌因酸减少而易繁殖，使胃内亚硝胺含量增加。 null