混合性结缔组织病诊断及治疗指南2011

·42· ·诊治指南· 生堡凰湿痈兰客篷三盟!生!旦箜!§鲞筮!翅些i!』鲢b璺!坐型丛，』塑女驾垫!!，yQ!!!』，丛Q!! 混合性结缔组织病诊断及治疗指南 中华医学会风湿病学分会 1概 述 混合性结缔组织病(mixedconnectivetissuedisease， MCTD)是一种血清中有高滴度的斑点型抗核抗体(ANA)和 抗uIRNP(nRNP)抗体，临床f：有雷诺现象、双手肿胀、多关节 痛或关节炎、肢端硬化、肌炎、食管运动功能障碍、肺动脉高 压等特征的临床综合征。部分患者随疾病的进展町成为某种 确定的弥漫性结缔组织病，如系统性硬化病(SSc)、系统性红 斑狼疮(SLE)、多发性肌炎／皮肌炎(PM／DM)、类风湿关节炎 (RA)。 该病病因及发病机制尚不明确。目前认为B细胞的高反 应性导致高滴度的抗ulRNP抗体及抗ul一70000抗体，外周 血中抗ul一70000反应性T细胞的存在及T细胞的活化。u1— 70000抗原的凋亡修饰和针对修饰抗原的自身免疫以及与 人类白细胞抗原(HLA)一DRBl水04／$15的遗传学相关闪素 参与MCTD发病。我国MCTD发病率不明，但并非少见。 2临床现 患者可表现出组成本疾病的各种结缔组织病(SLE、SSc、 PM／DM或RA)的临床症状，．然而MCTD具有的多种临床表现 并非同时出现．重叠的特征可以相继出现，不同的患者表现亦 不尽相同。在该病甲．期与抗u1RNP抗体相关的常见临床表现 是双手肿胀、关节炎、雷诺现象、炎性肌病和指端硬化等。 2．1早期症状：大多数患者有易疲劳、肌痛、关节痛和雷诺现 象。若患者}H现手或手指肿胀、高滴度斑点型ANA时，应仔 细随诊。未分化结缔组织病(UCTD)患者若出现高滴度抗 u1RNP抗体预示以后可能进展为MCTD；急性起病的MCTD 较少见，表现包括PM、急性关节炎、无菌性脑膜炎、指趾坏 疽、高热、急性腹痛和三叉神经病。 2．2发热：不明原肉发热口T能是MCTD最显著的临床表现和 首发症状。 2．3关节：关节疼痛和僵硬几乎是所有患者的早期症状之 一。60％患者最终发展成典型的关节炎。常伴有与RA相似的 畸形，如尺侧偏斜、天鹅颈和纽扣花畸形。放射学检查缺乏严 重的骨侵蚀性病变，但有些患者也可见关节边缘侵蚀和关节 破坏。50％．70％患者的类风湿闪子(RF)阳性。 2．4皮肤黏膜：大多数患者在病程巾出现皮肤黏膜病变。雷 诺现象是MCTD最常见和最甲‘期的表现之一，常伴有手指肿 胀或全手肿胀。有些患者表现为狼疮样皮疹，尤其是面颊红 斑和盘状红斑。黏膜损害包括颊黏膜溃疡、f燥性复合性Lj 生殖器溃疡、青斑血管炎、皮下结节．和鼻中隔穿孑L。 DOI：10．3760／cma．j．issn．1007—7480．2011．01．011 2．5肌肉病变：肌痛是MCTD常见的症状，但大多数患者没 有明确的肌无力、肌电图异常或肌酶的改变。MCTD相关的炎 性肌病在临床和组织学方面与特发性炎性肌病(IIM)相似，兼 有累及血管的DM和细胞介导的PM病变特点。大多数患者 的肌炎往往在全身疾病活动的背景下急性发作，这些患者对 短疗程大剂量糖皮质激素治疗反应良好。而轻症炎性肌病者 常隐匿起病，对糖皮质激素治疗的反应较差。一些伴发MCTD 相关多发性肌炎的患者町出现高热。 2．6心脏：心脏伞层均可受累。20％的患者心电图(ECG)不正 常，最常见的改变是右心室肥厚、右心房扩大和心脏传导异 常。心包炎是心脏受累最常见的临床表现，见于10％．30％的 患者，出现心包填塞少见。心肌受累口益受到重视，一些患者 的心肌受累是继发于肺动脉高压，而肺动脉高压在早期阶段 常无症状。对存在劳累性呼吸困难的患者，应注意筛杳肺动脉 高压。多普勒超声估测有室收缩压能到亚临床的肺动脉 高压，确定诊断需要通过右心导管显示休息时平均舒张期肺 动脉压>25mmHg(1mmHg=0．133kPa)。 2．7肺脏：75％的患者自I肺部受累，早期通常没有症状。30％一 50％的患者可发生间质性肺病，早期症状有干咳、呼吸困难、 胸膜炎性胸痛。高分辨率CT(HRCT)是诊断间质性肺病最敏 感的检查方法，。*rcm_-乙烯』胺戊乙酸(DTPA)肺扫描用于 筛查和观察疗效。HRCT的最常见早期征象是小叶间隔增厚、 周边和下肺叶为主的磨砂玻璃样改变。未经治疗的间质性肺 病通常会进展，4年随访中25％的患者可发展为严重肺间质 纤维化。如前所述。肺动脉高压是MCTD最严蕈的肺并发症。 不同于硬皮病，在MC‘FI)中肺动脉高压通常是继发于肺间质 纤维化，是由于肺小动脉内膜增生和中膜肥大所致。 2．8肾脏：25％患者有肾脏损害。高滴度的抗u1RNP抗体对 弥漫性肾小球肾炎的进展有相对保护作用。弥漫性肾小球肾 炎和实质问质性病变很少发生，通常为膜性肾小球肾炎，有时 也可引起肾病综合征，但大多数患者没有症状。有些患者出现 。肾血管性高血压危象，与硬皮病肾危象类似。 2．9消化系统：胃肠道受累约见于60％～80％患者。表现为七 消化道运动异常，食管卜段和下段括约肌压力降低，食管远端 2／3蠕动减弱，进食后发噎和吞咽困难。并可有腹腔出血、胆 道出血、十二指肠出血、厅结肠、胰腺炎、腹腔积液、蛋白丢失 性肠病、原发性胆汁性肝硬化、自身免疫性肝炎、吸收不良综 合征等。腹痛町能是由于肠蠕动减退、浆膜炎、肠系膜血管炎、 结肠穿孔或胰腺炎等所致。 2．10神经系统：中枢神经系统病变并不是本病显著的临床 万方数据 史堡迅遑瘟堂苤查2Q!l生!旦筮!§鲞星!期处i!』Bh!女堂!Q!，』婴g§g垫!!，y塑：!』，堕Q：! 特征。与SSc一样最常见的是三叉神经病。头痛是常见症状， 多数可能是血管性头痛。有些患者头痛伴发热、肌痛。有些表 现类似病毒感染综合征。这些患者中有些出现脑膜刺激征， 脑脊液检查显示无菌性脑膜炎。无菌性脑膜炎也叮能是一种 对非甾类抗炎药(尤其是舒林酸和布洛芬)的超敏反应。一种 新的但非常罕见的与抗ulRNP抗体相关的中枢系统疾患是 脑出血。其他神经系统受累包括癫痫样发作、器质性精神综 合征、多发性周围神经病变、脑栓塞和脑出血等。 2．11血管：雷诺现象几乎是所有患者的一个早期临床特征。 中小血管内膜轻度增生和中层肥厚是MCTD特征性的血管 病变，也是本病肺动脉高瓜和肾血管危象的特征性病理改 变。血管造影显示MCTD患者中等大小血管闭塞的发生率 高，且大多数患者的甲襞毛细血管显微镜检查血管襻扩张和 缺失的模式与SSc患者的表现相同。73％患者可见“灌木丛 型”(bushvpattem)的形态。45％患者抗内皮细胞抗体阳性，携 带此抗体的患者易发生肺部病变和自发流产。抗ulRNP抗体 可诱导内皮细胞释放致炎细胞因子，在血管病变中起致病作 用。 2．12血液系统：75％的患者有贫血。60％的患者Coombs试 验阳性。但溶血性贫血并不常见。75％的患者可有以淋巴细胞 系为主的白细胞减少，这与疾病活动有关。血小板减少、血栓 性血小板减少性紫癜、红细胞发育不全相对少见，低补体血 症可见于部分病例。50％患者RF阳性，尤其是同时伴有抗一 A2／RA33抗体存在者，常与严莺的关节炎相关。抗心磷脂抗 体(ACL)或狼疮抗凝物均有报道。 2．13其他：患者可有干燥综合征(SS)、慢性淋巴细胞性甲状 腺炎(桥本甲状腺炎)和持久的声音嘶哑。l，3患者有发热、全 身淋巴结肿大、肝脾肿大。 3诊断要点 3．1诊断及：对有雷诺现象、关节痛或关节炎、肌痛、手 肿胀的患者，如果有高滴度斑点型ANA和高滴度抗UIRNP 抗体阳性，而抗Sm抗体阴性者．要考虑MCTD的可能，高滴 度抗u1RNP抗体是诊断MCTD必不可少的条件。如果抗Sm 抗体阳性，应首先考虑SLE。目前尚无MCTD的美国风湿病 学会(ACR)诊断标准，但对照研究显示：Alarcon—Segovia (1986年)和Kahn(1991年)提出的2个诊断标准敏感性和特 异性最高(分别为62．5％一81．3％和86．2％)，见表1。部分患者 起病时倾向MCTD诊断．进一步发展的临床表现更符合SLE ·43· 或RA；在长期随诊中仍有50％以上的患者符合MCTD的诊 断标准。 3．2鉴别诊断：MCTD首先应与SLE、SSc、PM、DM、RA、SS6 种弥漫件结缔组织病鉴别。依据ACR或传统分类标准，对典 型的弥漫性结缔组织病诊断并不困难。MCTD患者存在高滴 度斑点型ANA和抗uIRNP抗体，并有雷诺现象、滑膜炎或肌 炎、手肿胀，可与弥漫性结缔组织病鉴别。把临床卜具有SLE、 SSc、PM／DM等重叠症状，无肾损害，血清学检查有高滴度斑 点型ANA及高滴度抗u1RNP抗体的，且又不能诊断为某一 明确的结缔组织病患者从那些尚未分化为典型的、表现得十 分混杂的结缔组织病中区分出来，有着一定的临床意义。此 外，MCTD可能在某一时期以SLE样症状为主要表现，在另一 时期又以SSc或PM／DM、RA样症状为主要表现，或最终转为 某一特定的结缔组织病。因此，即使对已确诊为MCTD的患 者，仍要密切观察病情发展。 MCTD还应与其他重叠综合征鉴别，如UCTD、硬皮病重 叠综合征、肌炎重霍综合征。结缔组织病早期阶段仅表现出 l、2个可疑的临床和特征，如有雷诺现象，伴有或不伴 有不町解释的多关节痛和ANA阳性。通常不足以诊断一种明 确的弥漫性结缔组织病和MCTD，在这种情况F，诊断为 UCTD较为适当。硬皮病重叠综合征存在SSc(可发生在没有 明显皮肤受累的患者或局限型SSc)与其他结缔组织病的重 叠表现和SSc相关自身抗体。肌炎莺叠综合征则具有符合炎 性肌病加至少1种或多种如多关节炎、雷诺现象、指端硬化、 近掌指关节硬化、手指典型SSc型钙质沉着、食管F端或小肠 运动减弱等疾病特征或特异性自身抗体(包括抗合成酶抗体 和硬皮病相关自身抗体)。 4治疗与原则 4．1治疗：本病的治疗以SLE、PM／DM、RA和SSe的治疗原 则为基础。①疲劳、关节和肌肉痛者，可应用非甾体抗炎药、 抗疟药、小剂苗泼尼松(<10m州)。②以关节炎为丰要表现 者，轻者可应用非甾体抗炎药，重症者加用抗疟药或甲氨蝶呤 或肿瘤坏死因子(TNF)抑制剂。③雷诺现象：注意保暖，避免 手指外伤和使用B一受体阻滞剂、戒烟等。应用二氢吡啶类钙 通道阻滞剂，如硝苯地平(nifedipine)，每日30mg；d一受体阻 滞剂，如哌唑嗪(prazosino④急性起病的指坏疽：局部药物性 交感神经阻断(受累指趾基部利多卡因浸润)、抗凝、局部应 用硝酸盐类药物；输注前列环素；可使用内皮素受体拮抗剂， 表1 MCTD诊断标准 万方数据 ·44· 生堡凰星瘟鬯盘查2Q!!堡!旦筮!』鲞箜!塑￡h迪J丛￡921§鲤Lj垫女g理2Q!!，yQ!：!』，塑Q：! 如波生坦(bosentano⑤以肌炎为主要表现者，给予泼尼松 1～1．5mg·kg一一·d_l，难治者加用甲氨蝶呤、静脉滴注免疫球蛋 白(IVIG)治疗。⑥肺动脉高压是MCTD患者致死的主要原 因。应该早期、积极治疗原发病。无症状的肺动脉高压：试用 糖皮质激素和环磷酰胺、小剂量阿司匹林和血管紧张素转换 酶抑制剂(ACEI)如卡托普利12．5～25mg，每132-3次；酌情 使用内皮素受体拈抗剂，口服波生坦。伴有症状的肺动脉高 压：静脉注射前列环素、应用ACEI、抗凝、内皮素受体拮抗剂， 口服波生坦；酌情使用西地那非。⑦肾脏病变者、膜性肾小 球肾病：轻型不需要处理；进展性蛋白尿者试用ACEI或小 剂量阿司匹林联合双嘧达莫；严重者酌情使用泼尼松15。60 m鲥，加环磷酰胺冲击治疗每个月1次或瘤町宁(chlorambucil) 每日给药。肾病综合征：单独应用肾上腺皮质激素通常效果 不佳；小剂量阿司匹林联合双嘧达莫预防血栓形成并发症； ACEI减少蛋白丢失；试用泼尼松15～60m鲋，加环磷酰胺冲 击治疗每个月1次或瘤可宁每日给药。必要时町进行透析。 ⑧食管功能障碍者，吞咽困难：轻者无需治疗；伴反流者应用 质子泵抑制荆，严重者使用抑酸与促动药联和治疗；内科治疗 无效者，可采取手术治疗。肠蠕动减退：使用胃肠促动药，如 甲氧氯普胺。小肠细菌过度繁殖可应用四环素、琥乙红霉素。 胃灼热、消化不良：升高床的头部、戒烟、减轻体质量、避免咖 附录 重叠综合征 1概 述 目前已确定有6种弥漫性结缔组织病(diffuseconnective tissuediseases，DCTDs)，包括系统性红斑狼疮(SLE)、系统性 硬化病(SSc)、多发性肌炎(PM)、皮肌炎(DM)、类风湿关节炎 (RA)、干燥综合征(ss)。这些病都是描述性综合征，尚缺乏诊 断的金标准。典型的DCTD容易诊断，但在疾病早期阶段，常 存在一些非特异性共同表现，如雷诺现象、关节痛、肌痛、食管 功能失调和抗核抗体(ANA)阳性等，通常称为未分化结缔组 织病(undifferentiatedconnectivetissuedisease，UCTD)，其中 只有35％进展为某种DCTD。某些情况下，一种DCTD亦可转 变为另一种DCTD。而疾病向典型的DCTD或持续性莺碴状 态发展的倾向常与某些特征性自身抗体和主要组织相容性复 合物(MHC)连锁相关联。因此，联合分析临床特征和血清学 特征，将有助于对这一类高度异质的综合征及时准确的诊断、 治疗和判断预后。重叠综合征包括UCTD、硬皮病重叠综合 征、肌炎重叠综合征和MCTD，其临床表现各异，并常随病情 的发展而变化。因此，应定期重新评价诊断和调整治疗策略。 2未分化结缔组织病 结缔组织病患者在疾病的早期阶段，可能仅表现I叶J1、2 个可疑的临床和实验事特征，通常不足以确诊。如许多患者 有雷诺现象，伴有或不伴有不口r解释的多关节痛和ANA阳 啡因；应用H：受体阻断药、质子泵抑制剂；酌情使用甲氧氯普 胺和抗幽fJ螺杆菌药物。⑨心肌炎：试用糖皮质激素和环磷酰 胺，避免应用地高辛。不完全心传导阻滞：避免应用氯喹。 在使用上述药物时应定期查血、尿常规，肝、肾功能．避免 不良反应。 4．2预后和转归：既往认为MCTD预后相对良好且对皮质激 素治疗显效。目前已明确。携带高滴度抗ulRNP抗体者较少 发生严重肾脏并发症和危及生命的神经系统病变；由此而言， MCTD比SLE预后良好。但进展性肺动脉高压和心脏并发症 是MCTD患者死亡的主要原因。心肌炎、。肾血管性高血压、脑 出血亦可导致死亡。Sharp’S研究组随访47例MCTD患者29 年，62％的患者预后良好，38％的患者疾病持续活动，死亡的 11例(23％)患者中9例与肺动脉高压相关，2例与MCTD无 关。显示，大多数MCTD患者预后相对良好，与早期诊断、早 期治疗有关。重要脏器受累者预后差。 国内随诊50例MCTD患者，5年生存率为80％。其中13 例(26．0％)发展为其他结缔组织病，包括7例SLE，6例SSe。 23例符合Sharp标准的MCTD患者中1例(4．3％)发展为 SSc，23例符合Kasukawa标准的患者中7例(30．4％)发展为 其他结缔组织病，27例符合Alarcon-Segovia标准的患者中 12例(44．4％)发展为其他结缔组织病。 性。在这种情况下，诊断为UCTD较为适当。1项对665例 UCTD患者的5年随访研究报道，只有34例患者发展为确诊 的CTD，其中RA13．1％，SS6．8％，SLE4．2％，MCTD4．0％，硬 皮病2．8％，系统性血管炎3．3％和PM／DM0．5％；在起病的最初 2年内发展为确诊的CTD的概率最高。症状完全缓解者达 12．3％。 诊断UCTD应首先排除骨关节炎(OA)、滑囊炎，腱鞘炎、 肌筋膜痛和纤维肌痛综合征。出现持续性关节炎者，需与 RA、脊柱关节病(SpA)、风湿热、SLE／MCTD等鉴别；具有一过 性关节炎者，需与痛风、焦磷酸盐关节病、感染性关节炎、莱姆 病等鉴别；若朽肌痛／$L无力和雷诺现象者则需分别与炎性肌 病、血管炎、代谢性肌病等和原发性雷诺病、SSc、MCTD、SLE、 CREST等鉴别。 UCTD出现某些复合特征常预示疾病有向某种DCTD发 展的可能。如多关节炎加抗u1RNP抗体预示MCTD，干燥症 状加抗SSMSSB抗体预示ss，雷诺现象加核f_：型ANA预示 硬皮病，多关节炎加高滴度类风湿因子(RF)预示RA，发热或 浆膜炎加均质型ANA或抗双链DNA(dsDNA)抗体则预示可 能进展为SI．E。 3硬皮病重叠综合征 SSc的临床表现有很大的异质性，从预后较差的弥漫性 万方数据 生堡丛望疸堂苤查2Q!!生!旦筮15鲞蔓!塑￡蜮壁j丛业趔Ql，j垫g§班2Q!!，yQ!：15，醚Q：! 皮肤病变到预后良好的局限性皮肤病变。一些患者与其他结 缔组织病还有莺叠表现。许多病例中，这些重叠综合征发生 在没有明显皮肤受累的患者或局限性硬皮病，如CREST(C： 钙质沉着；R：雷诺现象；E：食管运动障碍；S：指端硬化；T：毛 细血管扩张)或不完全CREST综合征。大约90％的SSc患 者ANA阳性。SSc相关抗体包括针对拓扑异构酶l(scl一70)、 着丝点、hnRNP-1、RA33、p23、p25、RNA聚合酶一l(RNAP—1)、 RNAP—m、ulRNP、PM—Sol、核仁纤维蛋白、组蛋白、Ku、内皮 细胞和，111厂I’o等的自身抗体。 特异性抗体类型与疾病的发病率、病死率相关。抗着丝 点抗体(ACA)、抗U3snRNP抗体和抗Th]To抗体阳性的患 者易患局限性硬皮病。而抗Scl一70抗体、ACA、抗RNAP抗体 阳性与弥漫性皮肤受累和系统性疾病相关。携带抗PM—Scl 抗体的患者可有肌炎一硬皮病重叠并易患间质性肺病。大约 60％硬皮病患者有明显的滑膜炎，35％RF阳性。导致侵蚀性 关节炎者与抗RA33抗体相关；SSc血管病变的特征是内膜 增生，坏死性血管炎罕见。 局限性SSc常与原发性胆汁性肝硬化(primarybiliary cirrhosis，PBC)重叠，称Reynold综合征，其特异性抗体是抗线 粒体抗体(AMA)。反之，10％～29％PBC患者ACA阳性，其中 几乎一半患者具有CREST综合征的临床表现。 50％～80％的患者町有轻度肌肉受累。患者可有PM—Scl 抗体阳性、PM／DM表现和双手致畸性关节炎，具有慢性和良 性的病程，多数对激素敏感。SSe／SLE重叠综合征相对少见， 但SSc出现ANA阳性的概率较ACA和抗Scl一70抗体要高。 一般研究中，25％SLE患者出现抗Sel一70抗体阳性。 4肌炎重叠综合征 PM、DM包括包涵体肌炎(IBM)是经典的特发性炎性肌 病(IIM)．相同的临床和血清学特征亦可出现在SLE、SSc、 MCTD和SS患者。肌炎重叠综合征特别是与SSc的重番较典 型的PM更常见，相关的特异性自身抗体包括抗PM—Scl抗 体、抗Ku抗体和抗ulRNP抗体、抗Jo-l抗体、抗信号识别蛋 白(SRP)和抗氨酰基转移酶RNA合成酶(ARS)抗体。与PM ·45· 相关的关节病易形成关节半脱位畸形(尤其是远端指，趾问关 节)，仪伴随轻度侵蚀性病变。另一种肌炎莺叠综合征出现在 ARS抗体阳性患者，病情反复缓解和加莺，临床表现包括炎 性肌炎、发热(80％)、雷诺现象和皮肤病变(70％有技T手)， 50％～90％的患者有关节病，50％～80％的患者有间质性肺病。 间质性肺病叮能是ARS抗体阳性患者的特征性临床表现，并 可在病程晚些时候出现肌病。肌炎与抗ulRNP抗体关联通常 见于MCTD，但是，一些患者表现炎性肌病，没有雷诺现象， 却有抗ulRNP抗体联合间质性肺病、关节病和神经系统症 状。抗SRP抗体阳性患者通常有严重、迅速进展的肌炎伴有 显著的肌纤维坏死，而炎细胞浸润却不明显。 肌炎重叠综合征的诊断，应符合炎性肌病加至少1种或 多种下列疾病特征或特异性自身抗体。疾病特征包括：多关 节炎、雷诺现象、指端硬化、近掌指关节硬化、手指典型SSc型 钙质沉着、食管下端或小肠运动减弱、肺一氧化碳弥散量 (DLCO)低于正常预计值的70％、胸部X片或CT显示间质性 肺病、盘状狼疮、抗dsDNA抗体加低补体血症、美国风湿病 学会(ACR)的SLE诊断标准11条中4条或4条以上特征、 抗磷脂综合征。特异性自身抗体包括抗合成酶(Jo一1、PL一7、 PL-12、OJ、EJ、KS)抗体，硬皮病相关白身抗体(硬皮病特异性 自身抗体：ACA、抗Scl一70、RNA聚合酶1或Ⅲ、n抗体；硬皮 病重叠相关自身抗体：抗ulRNP、u2RNP、u3RNP、u5RNP、 PM—Scl、Ku和SRP、核孑L蛋白抗体)。区别典型的PM和DM 与重叠综合征在判断疾病预后和治疗卜有重要意义。典型的 PM常呈慢性病程。50％患者埘糖皮质激素治疗无效。单纯的 DM几乎(92％)都是慢性病程，但87％的患者对糖皮质激素 治疗有效。肌炎重叠综合征(通常伴有硬皮病特征)几乎都对 糖皮质激素有应答(约90％o重叠综合征可根据自身抗体分 亚型：抗合成酶抗体、SRP和抗核孔蛋白抗体标志对治疗抵 抗的肌炎，而抗ulRNP、PM—Scl或Ku则标志对糖皮质激素 有应答。 (收稿日期：2010—12—16) (本文编辑：臧长海) 欢迎各位作者向我刊临床病例评析投稿 ·消，息· 我刊自2010年7月在临床研究栏目中加入ll盎床病例评析类文章，其并非新设栏目，属于临床研究。临床病例评析类文章水 平要高于本刊已有栏目——临床病例(病理)讨论文章，并经专家审稿通过。格式同临床研究，包含中英文摘要、中英文关键词， 正文包括引言、病历摘要、临床分析(专家发言、医生分析)和讨论等，并有必要的参考文献。 欢迎投稿! 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