肌张力障碍诊断与治疗指南

·570· 肌张力障碍诊断与治疗指南 中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组 肌张力障碍(dystoIlia)最早可追溯到1652年Tulpius对 痉挛性斜颈的描述。1911年0ppenhei瑚h首次提出变形性 肌张力障碍(dystorIia咖8culommd面肌蛐s)一词以强调肌 张力变化的特征。但人们也认识到该病尚有异常运动、姿势 扭转、逐渐进展等特点，可能是一种遗传性、器质性病变，故 Fla劬与SterliTlg建议称之为进行性扭转痉挛(pro目嘲sjve td墙ion8p脑m)。近20余年国内、外对肌张力障碍的基础和 临床研究相当活跃，病因、诊断及综合治疗均有一些突破和 进展。积极了解、客观分析这些新知识、新技术，在专业领域 充分沟通交流，形成符合我国临床实际的、科学的肌张力障 碍诊治共识乃至是十分有益和必要的¨刮。 肌张力障碍的诊断 一、肌张力障碍的定义 1984年国际肌张力障碍医学研究基金会顾问委员会提 出了至今人们普遍接受的肌张力障碍的定义：一种不自主、 持续性肌肉收缩引起的扭曲、重复运动或姿势异常的综 合征。 二、肌张力障碍的分类 目前肌张力障碍可根据发病年龄、临床表现、病因、遗传 基础、药物反应等因素综合分类¨⋯，临床最常用如下分型。 (一)根据发病年龄分型 1．早发型：≤26岁，一般先出现下肢或上肢的症状，常 常进展累及身体其他部位。 2．晚发型：>26岁，症状常先累及颜面、咽颈或上肢肌 肉，倾向于保持其局灶性或有限地累及邻近肌肉。 (二)根据症状分布分型 1．局灶型(‰aldy8t叩ia)：单一部位肌群受累，如眼睑 痉挛、写痉挛、痉挛性构音障碍、痉挛性斜颈等。 2．节段型(弛鲫entaldy8tollia)：2个或2个以上相邻部 位肌群受累，如颅颈肌张力障碍(Meige综合征)、轴性肌张 力障碍等。 3．多灶型(咖dtif曲aldystoIlia)：2个以上非相邻部位肌 群受累。 4．全身型(ge北mli舱ddystonja)：下肢与其他任何节段 型肌张力障碍的组合，如扭转痉挛。 5．偏身型(heIIlidy8tonia)：半侧身体受累，一般都是继发 性肌张力障碍，常为对侧半球、尤其是基底节损害所致。 (三)根据病因分型 通信作者：万新华，lOcr730中国医学科学院北京协和医院神经 科，EⅡIil：w肌xlI@”n曲．cII ．指南． 1．原发性或特发性¨剖：肌张力障碍是临床上仅有的异 常表现，没有已知病因或其他遗传变性病，如DYl’-l、DYT-2、 DⅥ’4、DYI'-6、DⅥ'．7、DYT-13型肌张力障碍。 2．肌张力障碍叠加：肌张力障碍是主要的临床表现之 一，但与其他的运动障碍疾病有关，没有神经变性病的证据， 如DYrI'-3、DYI’．5、DYT-11、DYT一12、DYT．14、DYI．-15型肌张 力障碍。 3．遗传变性病：肌张力障碍是主要的临床表现之一，伴 有一种遗传变性病的其他特征，如wil∞n病、脊髓小脑性共 济失调、亨廷顿舞蹈病、帕金森综合征等。 4．发作性肌张力障碍：表现为突然出现且反复发作的 运动障碍，发作间期表现正常。依据诱发因素的不同分为 3种主要形式：(1)发作性起动诱发的运动障碍(Pl(D，DⅥ'． 9)，由突然的动作诱发；(2)发作性过度运动诱发的运动障 碍(PED，DYT-10)，由跑步、游泳等持续运动诱发；(3)发作 性非运动诱发的运动障碍(PNKD，DⅥ'-8)，可因饮用酒、茶、 咖啡或饥饿、疲劳等诱发。 5．继发性或症状性：肌张力障碍是已知其他神经系统 疾病或损伤的一种症状，病因多样，如脑外伤后、颅内感染 后、接触某些药物或化学毒物等。以下临床线索往往提示为 继发性肌张力障碍：(1)起病突然，病程早期进展迅速；(2) 持续性偏身型肌张力障碍；(3)早期出现固定的姿势异常； (4)除肌张力障碍外存在其他神经系统体征；(5)早期出现 显著的延髓功能障碍，如构音障碍、口吃和吞咽困难；(6)混 合性运动障碍，即肌张力障碍叠加帕金森症、肌强直、肌阵 挛、舞蹈动作及其他运动；(7)成人单个肢体的进展性肌张 力障碍；(8)成人发病的全身性肌张力障碍。 三、肌张力障碍的诊断 肌张力障碍的诊断可分为3步：即首先明确是否肌张力 障碍，其次肌张力障碍是原发性还是继发性，最后明确肌张 力障碍的病因。 肌张力障碍是一种具有特殊表现形式的不自主运动，多 以异常的表情姿势和不自主的变换动作而引人注目。肌张 力障碍所累及肌肉的范围和肌肉收缩强度变化很大，因而临 床表现各异。但某些特征性表现有助于肌张力障碍与其他 形式的运动障碍的鉴别，主要有以下几点： 1．肌张力障碍时不自主运动的速度可快可慢，可以不 规则或有节律，但在收缩的顶峰状态有短时持续，呈现为一 种奇异动作或特殊姿势。 2．不自主动作易累及头颈部肌肉(如眼轮匝肌、口轮匝 肌、胸锁乳突肌、头颈夹肌等)，躯干肌，肢体的旋前肌、指腕 屈肌、趾伸肌和跖屈肌等。 万方数据 3．发作间歇时间不定，但异常运动的方向及模式几乎 不变，受累的肌群较为恒定，肌力不受影响。 4．不自主动作在随意运动时加重，在休息睡眠时减轻 或消失，可呈现进行性加重，晚期症状持续，受累肌群广泛， 可呈固定扭曲痉挛畸形。 5．病程早期可因某种感觉刺激而使症状意外改善被称 为“感觉诡计”(se琳orytrickB)。 6．症状常因精神紧张、生气、疲劳而加重。 肌张力障碍这种异常运动的持续性、模式化、特定条件 下加重的特点使其有别于肌阵挛时单一、电击样的抽动样收 缩，也不同于舞蹈病变换多姿、非持续性的收缩。震颤显然 不同于肌张力障碍，但姿势性震颤可能是特发性肌张力障碍 的一种临床表现(肌张力障碍性震颤，dystollictre瑚r)，特发 性肌张力障碍患者及其家族成员常伴有姿势性震颤；原发性 震颤也是发生肌张力障碍的高危人群。实际上肌张力障碍 的临床诊断和分类仍主要依赖详细的病史询问和体格检查， 尤其是患者充分暴露于各种加重诱因时对不自主运动的动 态观察和记录。 四、肌张力障碍的鉴别诊断 除主要鉴别原发性和继发性外还应注意识别以下几项。 1．精神心理障碍引起的肌张力障碍：特点为常与感觉不 适同时出现，固定姿势，没有感觉诡计效用，无人观察时好 转，心理治疗、自我放松及明确疾病性质后可好转甚至痊愈。 2．器质性假性肌张力障碍：眼部感染、干眼症和眼睑下 垂应与眼睑痉挛鉴别；牙关紧闭或顿下颌关节病变应与口一 下颌肌张力障碍鉴别；颈椎骨关节畸形，外伤、疼痛或眩晕所 致强迫头位、先天性颈肌力量不对称或第Ⅳ脑神经麻痹形成 的代偿性姿势等应与痉挛性斜颈鉴别。其他需鉴别的还有 僵人综合征、后颅窝肿瘤、脊髓空洞症、裂孔疝一斜颈综合征 (8a础fer8ylldrome)等所表现的不正常姿势或动作。 五、关于肌张力障碍诊断原则和方法的推荐要点o¨ (一)诊断和分类 1．肌张力障碍的诊断和分类与临床上恰当的处置、预 后判断、遗传咨询及其治疗高度相关。 2．神经系统检查仅能临床上鉴别原发性肌张力障碍与 肌张力障碍叠加综合征，不能区别遗传变性病和继发性肌张 力障碍的不同病因。 (二)遗传学检测在诊断和咨询中的应用 1．对发病年龄小于30岁的原发性肌张力障碍的患者， 推荐DYT．1基因检测及相关遗传咨询旧J。 2．对发病年龄大于30岁，但有早发病的罹患亲属，也 可进行诊断性的DYT—l基因检测旧⋯。 3．对发病年龄大于30岁，表现为头颈部肌张力障碍， 亦无早发病的罹患亲属，不推荐进行诊断性的DYT一1基因 检测‘8圳。 4．对无症状的个体，包括年龄小于18岁、家族成员有 罹患肌张力障碍者，不推荐进行诊断性的DYT-1基因检测。 仅凭阳性的基因检测(DYl’．1等)结果不足以诊断肌张力障 ·571· 碍，除非临床上表现出肌张力障碍的特征[8】。 5．对所有早发、诊断不明的肌张力障碍患者，应当试用 左旋多巴诊断性治疗¨⋯。 ． 6．对肌阵挛累及上肢或颈部的患者，尤其呈常染色体 显性遗传，应检测DYT-11基因¨“。 7．对PNKD应检测DYT-8基因。 (三)神经生理检测在肌张力障碍诊断和分类中的应用 对肌张力障碍的诊断或分类不推荐常规的神经生理检 测。但是，在某些仅凭l临床特征不足以诊断的病例，对其异 常表现应用神经生理检测手段进行观察、分析是辅助诊断的 有力工具。 (四)脑影像学在肌张力障碍诊断中的应用 1．对成人发病、诊断明确的原发性肌张力障碍患者不 推荐进行常规的脑影像学检查，因为检查显示无异常所见。 2．筛查或排除继发性肌张力障碍需行脑影像学检查， 特别是肌张力障碍症状累及较为广泛的儿童或青少年患 者㈦。 3．除非怀疑脑钙化，脑MIu检查对肌张力障碍的诊断 价值优于脑Cr。 4．目前没有证据显示更复杂、高超的影像学技术，包括 脑容量形态测量(voxelba∞dmrphome田)、弥散加权成像 (d珀}118i∞weiglltedim晒Ilg)、功能核磁共振成像(fImctioIlal Mm，蹦Iu)对肌张力障碍的诊断或分类具有任何价值。 肌张力障碍的治疗 原则上应根据肌张力障碍患者的具体情况，权衡利弊， 选择一般支持治疗、理疗、口服药物治疗、肉毒毒素注射治疗 和手术治疗等综合措施，实现运动功能的最大改善(图1)。 ／＼＼ 局灶玻节段 全身或节段 I I I I I I 巴氯芬 巴氯芬 I I 氯硝西拌，劳拉西洋，瞢扎尼丁，卡马西平。丁苯那嘛辱 I 圈l肌张力障碍的治疗 一、一般支持治疗 首先要进行心理治疗，充分与患者及家属沟通，理解疾 病的性质，建立对疗效的合理预期。加强心理疏导，避免焦 虑、紧张、情绪波动，提高自我控制能力。多种感觉训练方法 对局灶性肌张力障碍患者有益。生物反馈治疗、脊髓刺激治 万方数据 ·572· 生望控经登蕴壶塑!生!旦筮兰!鲞筮!朔堡h也』塑!!趔：叁!瞍!至鲤!：№!：堡!：丛堡墨 疗也有助于减轻症状，改善功能。特殊生活技能训练，配戴 墨镜、眼镜支架或颈托，使用矫形器械等可能有助于某些患 者的症状缓解，并减轻致残程度。可选择或结合应用祖国传 统医学、理疗、体疗、按摩及太极拳、气功等行之有效的方法。 二、病因治疗 明确肌张力障碍的病因，对其长期、根本的治疗最为关 键，目前仅对一些症状性肌张力障碍采用特异性治疗。与 wils∞病相关的肌张力障碍综合征可用D-青霉胺或硫酸锌 促进铜盐排泄，多巴反应性肌张力障碍(DRD)可用左旋多 巴替代治疗，药物诱发的患者可及时停药并应用拮抗剂治 疗，由精神抑制剂引起的急性肌张力障碍主要使用抗胆碱能 制剂，裂孔疝-斜颈综合征在胃都手术及病因治疗后斜颈及 异常运动可完全消失。 三、药物治疗 (一)口服药物 肌张力障碍是一组不同病因、表现多样的综合征，患者 功能障碍的程度难以定量，存在多种不同因素对患者临床表 现的影响，且部分患者可以自行缓解，故总的药物疗效比较、 评价较为困难。且在普通门诊肌张力障碍并非常见，一般药 物临床研究的样本量较小，随机、双盲或安慰剂对照的研究 甚少，多数治疗经验是在较大运动障碍疾病研究中心进行开 放性试验的基础上获得。到目前为止，多数口服药物作用轻 微或短暂，加大剂量时运动症状可有改善，但出现患者不能 耐受的全身毒副作用，如嗜睡、反应迟钝、口干、胃肠道不适、 情绪异常等。一般而言，探索性的口服药物治疗常无确切、 持久疗效07．13J。 1．抗胆碱能药物：包括苯海索、普罗吩胺、苯扎托品等。 苯海索可用于全身和节段型肌张力障碍，对儿童和青少年可 能更为适宜。对长期应用抗精神病药物所致的迟发性肌张 力障碍，抗胆碱能制剂常有较好疗效。对抗精神病药物、甲 氧氯普胺等引起的急性肌张力障碍，主要也使用抗胆碱能 制剂。 有2项Ⅲ级证据的小样本交叉研究探讨抗胆碱能药物 对于儿童起病的原发性或继发性肌张力障碍的疗效是否优 于安慰剂。治疗观察9个月，平均随诊2．4年，显示苯海索 有效。但一项Ⅲ级证据关于成人起病的头面部肌张力障碍 的交叉研究没有显示作用于中枢或外周的抗胆碱能药物和 安慰剂在疗效上的差别。一项Ⅳ级证据关于成年起病的肌 张力障碍的回顾性研究显示，只有少数患者对抗胆碱能药物 有疗效，局灶性肌张力障碍的患者没有从抗胆碱能药物治疗 中持续受益。故认为抗胆碱能药物治疗儿童肌张力障碍的 绝对和相对疗效及耐受性证据不足，同时缺乏用于成人肌张 力障碍有效的证据。 2．抗癫疴药：包括苯二氮革类、卡马西平、苯妥英钠等， 主要对发作性运动性肌张力障碍有效。有2项Ⅳ级证据的 双盲随机交叉研究，报道口服氨己烯酸和丙戊酸钠治疗肌张 力障碍，由于样本数量太少而缺乏循证价值。其他l临床研究 仅仅是评估苯二氮革类药物(氯硝西泮)和卡马西平治疗发 作性肌张力障碍的一些病例报道，故缺乏推荐抗癫痫药治疗 肌张力障碍的证据。 3．抗多巴胺能药物：有Ⅳ级证据的研究报道应用经典 抗精神病药如氟哌啶醇(halop耐d01)或哌迷清(pimozide)可 以缓解肌张力障碍的症状。一项随机双盲交叉试验显示丁 苯那嗪(tet—把n北ine)治疗肌张力障碍有效，但因样本数量 少仍属Ⅳ级证据。丁苯那嚷的疗效在一系列Ⅳ级证据的临 床观察试验中得到证实，包括1项治疗各种类型运动障碍 病，平均随访6．6年的回顾性研究；但尚不足以证明丁苯那 嗪治疗肌张力障碍的疗效。 4．多巴胺能药物：左旋多巴及多巴胺受体激动剂，包括 复方左旋多巴、麦角已脲、麦角溴胺等。儿童期发病，全身及 节段型肌张力障碍的患者，治疗应首选左旋多巴；小剂量开 始，50—75r哕d，必要时逐渐加量，试用4～12周无效后撤 药，以排除DRD的诊断。DRD典型表现为对小剂量左旋多 巴有显著且长久的疗效。没有证据支持左旋多巴或多巴胺 受体激动剂可用于治疗其他类型的肌张力障碍。1项Ⅳ级 证据的小样本研究显示DRD的短期和长期疗效反应无差 异。一些非对照研究报道应用不同剂量的左旋多巴(62．5— 750．Omg／d)，可改善DRD患者的帕金森症和肌张力障碍。 故推荐在左旋多巴诊断性试验结果肯定后开始左旋多巴的 长期治疗，并根据临床反应进行剂量调整。 5．肌松剂：巴氯芬为GABA受体激动剂，对部分口一下颌 等局灶或节段型肌张力障碍可能有效，尚缺乏足够的循证医 学证据予以评价。 (二)肉毒毒素治疗 A型肉毒毒素注射可引起局部的化学性去神经支配作 用，可迅速消除或缓解肌肉痉挛，重建主动肌与拮抗肌之间 的力量平衡，改善肌肉异常或过度收缩相关的疼痛、震颤、姿 势异常、运动障碍等表现，明显提高患者的生活质量，故成为 治疗肌张力障碍的有效手段⋯。“J。 有4项cochme综述分析肉毒毒素治疗痉挛性斜颈的 疗效。有l篇综合评价介绍了13项随机安慰剂对照的试验 结果，共计680例，治疗观察6一16周，所有试验均肯定单次 A型肉毒毒素注射治疗痉挛性斜颈的疗效。大多数患者再 次注射可以维持疗效。报道最多、与治疗相关的不良事件是 吞咽困难、颈部无力、注射部位局部疼痛和口干。没有严重 的药物不良事件或造成常规检查的异常。另1篇综 述评价3项B型肉毒毒素的多中心随机对照试验，曾接受过 A型肉毒毒素治疗的308例患者，治疗观察16周，结论为单 次B型肉毒毒素注射治疗痉挛性斜颈有效。但比较A型和 B型肉毒毒素的临床疗效和安全性目前还缺乏证据。只有 l项随机试验比较A型肉毒毒素和苯海索治疗66例痉挛性 斜颈的疗效，结果肯定A型肉毒毒素的作用。 l项C0cl·砌e综述分析A型肉毒毒素治疗眼睑痉挛的 疗效，认为缺乏高质量的随机对照研究支持A型肉毒毒素 在眼睑痉挛上的应用。但28个国家55项、4340例的开放性 对照研究临床治疗有效率接近90％。1项荟萃分析总 万方数据 生堡挫丝叠苤壶塑!生!旦筮!!鲞筮!翅￡丛!』盟垫型：叁骘丝!嫂!：坠!：兰!：基!：! 结A型肉毒毒素治疗书写痉挛的疗效。2项试验提供了Ⅲ 级证据支持A型肉毒毒素对书写痉挛的疗效。 目前美国国立卫生院(N“onalImtitute80fHealtll con8e衄璐8tatemem)推荐肉毒毒素用于眼睑痉挛、内收型痉 挛性构音障碍、下颌闭合型口-下颌肌张力障碍和痉挛性斜 颈的治疗。欧洲神经病学协会也推荐A型肉毒毒素作为原 发性头面或颈部肌张力障碍的一线治疗(A级)。书写痉挛 的患者可以考虑肉毒毒素治疗(c级)。 (三)鞘内注射巴氯芬 鞘内注射巴氯芬应用于严重的全身型肌张力障碍。特别 是伴有严重痉挛状态的患者可能从中受益。总体上不同中 心的治疗结果变化很大。目前所有报道都是Ⅳ级证据，没有 证据支持该项治疗优于其他治疗。手术本身风险不大，但需 要更换给药泵和随访，存在药物相关的不良反应、可能的感 染和长期使用装置故障等问题。目前应用这种方法治疗原 发性肌张力障碍证据不足。对于继发性肌张力障碍合并痉 挛状态的患者可以试用¨“。 四、神经外科治疗 (一)脑深部电刺激术(deepbrainstimulati∞，DBs) 对苍白球内侧部(嘣)或丘脑持续电刺激已应用于各 种肌张力障碍的治疗，主要是药物治疗无效的患者。一项Ⅲ 级证据的多中心研究探讨双侧苍白球DBs对原发全身性肌 张力障碍的疗效，对结果进行了盲法评估，DBS治疗后 Burke—Fahn-Marsden评分平均改善54％，残疾评分平均改善 44％。原发性肌张力障碍在DBs植入术后统一肌张力障碍 评分改善40％一90％，继发性肌张力障碍的改善则不如原 发性肌张力障碍。通常DBs植入后肌张力障碍性动作(迅 速、肌阵挛和震颤样特征)可能在术后即刻或数小时至数日 内改善，而肌张力障碍性姿势(强直样特征)一般要经过数 周至数月才能延迟改善。需要考虑手术相关的并发症、刺激 导致的不良反应和硬件相关的安全问题。 原发(家族性或散发性)全身型或节段性肌张力障碍和 难治的痉挛性斜颈是苍白球DBs的最佳适应证。一些作者 认为丘脑腹外侧是继发性肌张力障碍的适合靶点。近来以 丘脑底核(sTN)为靶点治疗肌张力障碍的报道有所增加。 但关于治疗肌张力障碍的最佳靶点目前没有结论和推荐。 总之，对于药物和肉毒毒素治疗不能充分改善症状的全身型 肌张力障碍，DBS方法被认为是有效的二线治疗¨¨7J。 (二)选择性外周神经和肌肉切除 英国国立临床研究院于2004年8月发表了选择性外周 神经切除术用于痉挛性斜颈的治疗指南，适用于药物治疗或 反复肉毒毒素注射没有反应的痉挛性斜颈患者，必要时可以 附加肌肉切除术。合并显著的肌张力障碍性动作(迅速、肌 阵挛样特征)或合并头部震颤者不适合这种治疗。总体上， 1／3—2／3的患者可以获得长期有效的改善_1。 (三)射频毁损 单侧或双侧丘脑或苍白球立体定向射频消融一直是严 重和难治性肌张力障碍首选的外科治疗方法，但只有少量数 ·573- 据可用来比较丘脑毁损术和苍白球毁损术的疗效。一项 32例原发性或继发性肌张力障碍的回顾性研究显示，原发 性肌张力障碍采用苍白球毁损术的长期预后要明显优于丘 脑毁损术。对继发性肌张力障碍无论接受何种手术都只有 部分改善，2种手术方式的预后没有差别。由于双侧射频消 融手术出现严重不良反应的风险较高，目前不再推荐。 编写小组成员：中国医学科学院北京协和医院(万新华、 汤晓芙) 参考文献 [1]1'啪yD，sim蚰DK．DystoIlia．NEndJMed，2006，355：818- 829． [2]Gey盱H，B咖n蛐sB．1k姗l∞is0fdy咖Ili且．I棚cet NeIIrol，2伽16，5：780_790． [3]L叫严scinoG，uvr鼬P，ArI扯lerioD，eta1．Ag他ement锄ong neu“ogi出∞thecliIlicaldiagrmiB0fdyetoIliBatdif王enntbody 6ites．JNeumlN咄佣1lrgPsychjatry．2003，74：348-350． [4]c岫ellacA．DiagIl∞is，cl蛳ific“on，舳dpath叩hysio蛔0f dy自tonia／／J蛐kovicJ， Co毗lhCA，B瑚咖 SB， ct a1． Dy咖nia，Senlir岫illCliIIicBlN∞mlo盯：volume3．N删York： D∞∞。2005：1-8． [5]Def商oG，Abbnlzze解G，uⅥ色aP，eta1．Epidemiology0f 研mrydy咖tlia．LMcetNe啪l，2004，3：673柳8． [6]Blli曲a8iriR．Dy砒oIlia：静n“∞and恤劬mrItupdatc． Ne眦Dlo百Bt，2006，12：74-85． [7]AIbane髓A，B帅∞MP，Bhatial(P，eta1．A8y8te呲ticre“州 ∞tlledi呼l∞iB蚰d仃eatr∞nt0fpriⅡmr)r(idiop且thic)dysto血 蚰ddy咖柑且plu8s”dmm∞：rel枷0f蚰EFNs／MDS-EST鼬k Force．EIIrJNeumI．2006．13：4334“． [8]日einc，蹦edmnJ，B托咖啪s，etaI．G蜘eticteBdIlg细鲫-ly- on8et谢叽dy8tonia(DYTl)：iI衄oduction0fa8implesc咒enjIIg me山0d，experienceBf曲testir唱0fal哪epanentcohort，and ethicalaspects．GenetTest，1999，3：323-328． 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