Chin J Stroke, July 2009, Vol 4, No.7598
・指南与
・
动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理指南
贾莉1,吕琳1,夏敏2
【编者按】 美国心脏病学会/美国卒中学会于2009年发布了动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理指南,本
文编译了指南中的建议部分。
【关键词】 蛛网膜下腔出血;动脉瘤;美国;指南
作者单位
1272013 山东省济宁市
济宁医学院临床学院
诊断学教研室
2济宁医学院附属医院
神经内科
通信作者
贾莉
xiaoyu800622@163.
com
1 蛛网膜下腔出血的预防
(1)高血压与动脉瘤性蛛网膜下腔出血
之间的关系尚不确定。然而,建议使用降压药
物治疗高血压以预防缺血性卒中、脑出血和心、
肾等终末器官损害(Ⅰ类,A级)。
(2)尽管吸烟与蛛网膜下腔出血相关性的
证据是间接的,戒烟仍是减少蛛网膜下腔出血
风险的合理性建议(Ⅱa类,B级)。
(3)在某些高危人群中筛查未破裂动脉瘤
的意义尚不确定(Ⅱb类,B级);先进的无创性
成像技术可用于动脉瘤筛查,但导管血管造影
仍是临床明确有无动脉瘤的诊断金
。
2 动脉瘤性蛛网膜下腔出血的自然史和结局
(1)要迅速明确最初出血的严重程度,因为
这是动脉瘤性蛛网膜下腔出血后最有用的预后
判断指标,严格依照这一因素制定的分级量表
有助于医生与家属一起讨论未来的治疗计划(Ⅰ
类证据,B级)。
(2)病例回顾性
和前瞻性队列研究已
经显示,未处理的破裂动脉瘤中,最初24 h内
至少有3%~4%的再出血风险。这一风险还有可
能更高。初次发病后早期发生再出血的比例很
高(2~12 h内),再出血风险在第1个月是每日
1%~2%,3个月后的长期风险是每年3%。因此,
在怀疑蛛网膜下腔出血时,建议给予紧急评估
和治疗(Ⅰ类,B级)。
(3)将患者分诊去做动脉瘤修复时,在确定
再出血风险时,要考虑以下因素:最初出血的严
重程度、入院时间、血压、性别、动脉瘤的特点、
脑积水、早期血管造影术以及脑室引流的存在
(Ⅱb类,B级)。
3 动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床表现和诊
断
(1)蛛网膜下腔出血是一种急症,经常被误
诊。患者有急性发病的严重头痛时,要高度怀
疑蛛网膜下腔出血(Ⅰ类,B级)。
(2)怀疑蛛网膜下腔出血时,应当进行CT
扫描(Ⅰ类,B级),如果CT扫描结果阴性,强
烈建议行腰穿脑脊液检查(Ⅰ类,B级)。
(3)在有蛛网膜下腔出血的患者中,应当进
行选择性脑血管造影,以明确动脉瘤的存在和
解剖学特点(Ⅰ类,B级)。
(4)当传统的血管造影不能及时进行时,可
以考虑磁共振成像和CT造影(Ⅱb类,B级)。
4 急诊评估和手术前治疗
(1)蛛网膜下腔出血分级系统确定神经缺
损的程度,有助于判断预后和分诊(Ⅱa类,B
级)。
(2)用于评估有头痛及其他潜在蛛网膜下
腔出血症状患者的标准化急诊管理规程尚未
出现,应该进行制定(Ⅱa类,C级)。
5 蛛网膜下腔出血后预防再出血的内科
(1)应当管理和控制血压以平衡卒中风险、
高血压相关的再出血风险和维持脑灌注压(Ⅰ
类,B级)。
(2)单纯卧床不能预防蛛网膜下腔出血后
599中国卒中杂志 2009年7月 第4卷 第7期
再出血。可将其视为更广泛的治疗策略的一部
分。还有更为明确的措施(Ⅱb类,B级)。
(3)尽管较早的研究证实,抗纤溶剂的总效
应是阴性的,但新近的证据提示,早期短程应
用抗纤溶剂结合早期治疗动脉瘤,随后停用抗
纤溶剂,并预防低血容量和血管痉挛,可能是
恰当的(Ⅱb类,B级),但需要进一步研究。此
外,在某些临床情况下也可以考虑用抗纤溶剂
预防再出血,如,患者的血管痉挛的风险低和
(或)推迟手术能产生有利影响时(Ⅱb类,B级)
6 破裂动脉瘤的外科和血管内治疗
(1)应当进行手术夹闭或血管内弹簧圈栓
塞治疗动脉瘤,以降低动脉瘤性蛛网膜下腔出
血后再出血的发生率(Ⅰ类,B级)。
(2)包裹治疗的动脉瘤、不完全夹闭或弹
簧圈栓塞治疗的动脉瘤,与完全闭塞的动脉瘤
相比,出血风险增高,因此需要长期随访血管
造影。无论何时,只要可能,建议完全闭塞动脉
瘤(Ⅰ类,B级)。
(3)由经验丰富的脑血管外科和血管内介
入专家团队对动脉瘤破裂的患者情况进行判定,
如果神经外科夹闭或血管内弹簧圈栓塞在技术
上都可行的话,血管内弹簧圈栓塞更有益(Ⅰ类,
B级)。然而,应当考虑患者个体和动脉瘤特点,
以决定动脉瘤修复的最佳手段。治疗中心需要
有能力为患者提供这两种技术(Ⅱa类,B级)。
(4)尽管以前的研究显示,蛛网膜下腔出血
后早期手术与晚期手术相比,总的结局并无差
异,但早期治疗能减少蛛网膜下腔出血后再出
血的风险,新
有可能增加早期动脉瘤治疗
的有效性。动脉瘤的早期治疗是合理的,而且
很可能适用于大多数情况(Ⅱa类,B级)。
7 医院条件和医疗体系
将患者早期转运到由经验丰富的脑血管外
科和血管内介入治疗专家组成的高手术量医疗
中心是恰当的(Ⅱa类,B级)。
8 麻醉管理
(1)可能需要尽量减少动脉瘤手术中低血
压的程度和持续时间(Ⅱa类,B级)。
(2)有关药物和临时血管闭塞时诱导高血
压的证据尚不充足,因此无法做出具体建议,
但有些情况下使用这些治疗手段是合理的(Ⅱ
b类,C级)。
(3)在动脉瘤手术中,某些情况下诱导低体
温可能是一种合理的选择,但其并不被常规推
荐(Ⅲ类,B级)。
9 脑血管痉挛的处理
(1)口服尼莫地平能减少动脉瘤性蛛网膜
下腔出血引发的不良结局(Ⅰ类,A级)。其他钙
拮抗剂(无论口服或是静脉给药)的意义仍不
确定。
(2)应在破裂动脉瘤的早期管理阶段即开
始治疗脑血管痉挛,在多数情况下,需要维持正
常循环血容量和避免低血容量(Ⅱa类,B级)。
(3)症状性脑血管痉挛的可行治疗方法之
一是容量扩张、诱导高血压和血液稀释(3H治
疗)(Ⅱa类,B级)。
(4)脑血管成形术和(或)选择性动脉内血
管扩张器治疗,与3H治疗同时或在其之后或替
代3H治疗,具体情况需要视临床具体情况而定
(Ⅱb类,B级)。
10 脑积水的治疗
(1)建议在蛛网膜下腔出血后慢性有症状
的脑积水患者中,进行临时或持续脑脊液分流
(Ⅰ类,B级)。
(2)脑室造瘘术对急性蛛网膜下腔出血后
脑室扩大和意识障碍的患者是有益的(Ⅱa类,
B级)。
11 癫 的治疗
(1)可以考虑在出血后立即给予预防性抗
惊厥药(Ⅱb类,B级)。
Chin J Stroke, July 2009, Vol 4, No.7600
(2)不建议常规长期使用抗惊厥药(Ⅲ类,
B级),但在有危险因素的患者中可以考虑使用
(如有癫 发作史、脑实质血肿、脑梗死或大脑
中动脉动脉瘤的患者)(Ⅱb类,B级)。
12 低钠血症的治疗
(1)蛛网膜下腔出血后,一般应避免给予
大容量低张液体和静脉给予能导致血容量减少
的药物(Ⅰ类,B级)。
(2)在某些新近蛛网膜下腔出血的患者中,
联合应用中心静脉压、肺动脉楔压、液体平衡
和体重以监测容量状态是合理的。用等张液治
疗容量收缩也是合理的(Ⅱa类,B级)。
(3)醋酸氟氢可的松和高张盐水用于纠正
低钠血症是合理的(Ⅱa类,B级)。
(4)在某些情况下,为了维持正常容量状态,
可能需要减少补液(Ⅱb类,B级)。
附:证据水平和建议分类的应用(表1,图1)
表1 证据和推荐分级
推荐的分级
I级 有证据或普遍共识认为该操作和(或)治疗有益的和有效的。
II级 关于该程序和(或)治疗有益性/有效性有矛盾的证据和(或)有意见分歧。
IIa级 证据或意见偏重于赞成该程序或治疗。
IIb级 只有少量证据或意见确定该程序或治疗的有益性/有效性。
III级 有证据或普通共识认为该程序和(或)治疗是非有益的和(或)有效的,且在某些情况下可能是有害的。
证据等级
A级证据 多个临床随机临床试验得到的证据。
B级证据 单个随机临床试验或多个非随机试验得到的证据。
C级证据 专家意见。
I级
收益>>>风险
程序/治疗必须被实施或
给予
IIa级
收益>>风险
需要进一步的集中研究
实施该程序/给予该治疗
是合理的
IIb级
收益≥风险
需要进一步的广泛的研究,
额外的登记资料可能有帮助,
可以考虑该程序/治疗
III级
风险≥收益
程序/治疗不应该被实施/给予。
因为它是无用的或可能有害的
A级
对多个(3~5个)人群
进行风险分层评估*
效应的总体方向和量值
基本一致
・程序或治疗是有益的或
有效的推荐
・从多个随机试验或荟萃
分析得到的充分的证据
・偏重于赞成程序或治疗
是有益/有效的推荐
・多个随机试验或荟萃分
析得到一些矛盾的证据
・推荐的有益/有效性未很好
确立
・多个随机试验或荟萃分析得
到很多矛盾的证据
・程序/治疗是非有益/有效的且
可能是有害的推荐
・从多个随机试验或荟萃分析得
到的充分的证据
B级
对有限(2~3个)人群
进行风险分层评估*
・程序或治疗是有益的或
有效的推荐
・从单个随机试验或非随
机试验得到的有限的证
据
・偏重于赞成程序或治疗
是有益/有效的推荐
・单个随机试验或非随机
试验得到一些矛盾的证
据
・推荐的有益/有效性未很好
确立
・单个随机试验或非随机试验
得到很多矛盾的证据
・程序/治疗是非有益/有效的且
可能是有害的推荐
・从单个随机试验或非随机试验
得到的有限的证据
C级
对非常有限(1~2个)人
群进行风险分层评估*
・程序或治疗是有益的或
有效的推荐
・仅为专家意见、病例研
究或护理标准
・偏重于赞成程序或治疗
是有益/有效的推荐
・仅为有分歧的专家意见、
病例研究或护理标准
・推荐的有益/有效性未很好
确立
・仅为有分歧的专家意见、病
例研究或护理标准
・程序/治疗是非有益/有效的且
可能是有害的推荐
・仅为专家意见、病例研究或护
理标准
写推荐建议
使用的短语#
・被推荐的
・指明的
・有用/有效/有益
・合理的
・可能有用/有效/有益的
・可能被推荐或指明的
・可以考虑
・可能是合理的
・有用/有效/有益性未知/不
清/不确定或未很好确立
・不推荐
・未表明
・不该使用
・无用/无效/无益或可能有害的
注:*关于亚组患者有益或有效的临床试验或记录资料,如性别、年龄、糖尿病史、既往心肌梗死史、心力衰竭病史和服用阿司匹林。B级或C级证据水
平的建议不意味其证据力度弱。本指南中许多重要的临床问题并非出自相应的临床试验本身。尽管一些随机试验还不可用,但它们的明确的临床检
查和治疗过程的叙述仍然是有用或有效的。#2003年,ACC/AHA指南执行专责小组制定了一个用于作出建议的提示表。本指南的全部的建议表达了一
个完整的思想——一个建议,即使是与文献的其他部分(包括建议制订以上的那些内容)有关还是无关的内容,这将指明本指南的全部内容。希望这
样能增进读者对本指南的理解并对所推荐的建议提出问题
图1 推荐或证据分级的应用
(摘译自:Stroke,2009,40:994-1025)
(收稿日期:2009-06-30)