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病历书写规范

2011-08-03 49页 pdf 285KB 188阅读

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病历书写规范 病歷書寫規範 莊志誠 主任 新光吳火獅紀念醫院 病歷資料之涵括範圍 y 醫師依醫師法執行業務所製作之病歷 y 各項檢驗、檢查報告資料 y 其他醫事人員執行業務所製作之病歷 y 所有病歷資料是原資料應於病歷上保存 病歷記載原則 • 一本記錄良好病歷,應具備以下要件: 完整性(Complete) 正確性(Accurate) 周詳性(Comprehensive) 一致性(Consistent) 易讀性(Legible) 即時性(Timely) 整合性(Integrated) • 它在法律上是可被接受的文件,故...
病历书写规范
病歷書寫規範 莊志誠 主任 新光吳火獅紀念醫院 病歷資料之涵括範圍 y 醫師依醫師法執行業務所製作之病歷 y 各項檢驗、檢查報告資料 y 其他醫事人員執行業務所製作之病歷 y 所有病歷資料是原資料應於病歷上保存 病歷記載原則 • 一本記錄良好病歷,應具備以下要件: 完整性(Complete) 正確性(Accurate) 周詳性(Comprehensive) 一致性(Consistent) 易讀性(Legible) 即時性(Timely) 整合性(Integrated) • 它在法律上是可被接受的文件,故必須能反映完 整的診療記錄 病歷書寫原則 • 病歷記錄最好採問題導向(Problem-Oriented)方 式就病人不同的問題逐一分析,各問題之分析宜 採S.O.A.P記錄要領: S(Subjective Data):自覺徵候,包括病人主訴、症 狀、及發病時間、現在病史、過去病史及個人史 O(Objective Data):檢查發現,包括診療發現及各 種檢查報告 A(Assessment):診斷評估,即診斷(Diagnosis)或臆 斷(Impression) P(Plan):治療計劃,包括各種處置、醫令或處方 病歷書寫原則 • 病歷記錄應由主治醫師負全責,若由 實習醫師及住院醫師所為之記錄,主 治醫師需核簽以示督導與審核責任 • 所有與診斷、治療有關之各種事實, 均應立即依照發病時間先後次序詳實 記錄在病歷上,每次記錄都應載明應 診日期並由診治醫師蓋章或簽名以示 負責 病歷書寫原則 • 所有記錄內容均應字跡清晰、易讀、條理 分明且合邏輯思考,各種代號或縮寫應以 醫學上通用為主,切忌自創新字致別人無 法判讀 • 各種記錄不得隨意變更改造,若不得已需 做更正時,應劃去原記錄,註明“取消” (Cancel或D.C.)並於更正處蓋章或簽名 以示負責,切忌任意塗改,或直接以修正 液蓋去原記錄擅作修改 病歷書寫原則 • 病人住院中,住院醫師應將檢驗室列發 出或由電腦上看到的檢驗結果與輸血單 之血型轉抄於檢驗報告紀錄單上 • 每張病歷用紙均須應有患者姓名與病歷 號碼,若住院應註明床號,每次記錄均 應註明日期時間,日期應包括年月日, 並以橫式寫法:如94-6-1 13:30PM 怎麼寫好病歷 • 必需寫好病歷的理由 – 病歷是重要的醫療記錄,是病患病情記 載惟一的文字資料,也是醫師為病人服 務的記載 – 必須清楚而詳細記載,可以知道診斷的 心路歷程及治療的計劃,可以作為學 習、研究及教學之參考 怎麼寫好病歷 • 必需寫好病歷的理由 – 醫師法及醫療法均詳細規定,醫師有責任 (義務)寫好病歷 – 醫療糾紛發生時,常是判斷責任問題時最重 要的依據 – 醫師自己的工作記錄,應儘可能寫好記錄 病歷應記載那些內容 • 個人基本資料-病歷號碼、病人姓 名、性別、年齡、出生年月日、籍 貫、住址(包括現住地址及戶籍地 址)、聯絡電話,以及緊急聯絡人 病歷應記載那些內容 • 病情經過-含現在病史、過去病史、家族 史、個人史,特別要重視病情發展及治療 經過,包括發病日期、症狀發生狀況及進 展,醫師檢查發現及診斷、治療經過,特 別是抗生素消炎劑止痛藥、安定劑及安眠 藥,或經常使用之藥物,至少服用連續二 週以上,另外尚要記載有無過敏藥物 病歷應記載那些內容 • 每次診療經過,無論門診、急診及住院病人 均需詳細記載來診的原因、主要症狀、最近 變化以及診療結果 • 每次記載時應記錄檢查之結果,以及可能之 診斷,並概略敘述鑑別診斷之有關要點 • 每次記錄時,應特別記錄診斷,尤其診斷更 改時更要詳細記載更改之理由及主要之依據 病歷應記載那些內容 • 緊急狀況、意外或特殊變化(病情突 變、突發症狀),應記錄發生及記載 時間 • 每次記錄時,有關之處理意見有所改 變時,應特別記錄,並敘述理由 病歷填寫注意事項 ⌦住院記錄﹝Admission Note﹞ – 入院日期需填寫 – 由住院醫師填寫 – 記錄之醫師簽名 病歷填寫注意事項 ⌦一般病史﹝General History﹞ – 入院後24小時內完成 – 入院日期需填寫 – 由實習醫師填寫,住院醫師應 予督導並核簽 Format of the History • Source and reliability • Chief complaint • History of the present illness and debilitating symptoms • Past medical history • Health maintenance Format of the History • Occupational and environmental history • Biographic information • Family history • Psychosocial and spiritual history • Sexual, reproductive, and gynecologic history • Review of systems Source and Reliability • The Patient • The patient and the translator • The family member: the name Chief Complaint Why he or she sought medical attention • Chest pain for the past 5 hours • Terrible nausea and vomiting for 2 days • Headache for the last week, on and off • Routine examination for school • Ask the patient to define the medical term History of the present illness and debilitating symptoms • Recent changes in health that led the patient to seek medical attention • Describes the information relevant to the chief complaint • What, when, how, where, which, who and why Debilitating Symptoms • Pain • Constipation • Weakness • Nausea • Short of breath • Depression • Anxiety Past Medical History • General state of health • Past illness • Injuries • Hospitalizations • Surgery • Allergies • Immunizations • Substance abuse • Diet • Sleep patterns • Current medications • Alternative therapies Problem List • 住院醫師在完成Admission Note 後,必須書寫Problem List • 如下頁的Initial Problem List • Jaundice (Jan, 2003)指 Jaundice 發生的日期 • 後面的Date是書寫的日期 Initial Problem List 9/1/03 9/1/03 9/1/03 9/1/03 date recurrent rectal bleeding weight loss anorexia ( Dec‘02) jaundice ( Jan‘03) active problems 4 3 2 1 dateinactive problemsNo Hospital No:Patient's name: Initial Problem List 9/1/03 9/1/03 date stutter unemployed ( Nov‘01) smoking ( since 1984) active problems 9/1/03duodenal ulcer (1995)8 7 6 5 dateinactive problemsNo Hospital No:Patient's name: Problem List • 住院醫師必須隨病人病情變化,隨 時更新 Problem List • 如下頁的Update Problem List Update Problem List 1/2/03hemorrhoid banding 13/1/03→ hemorrhoids → *1 → *1 14/2/03→ resolved 13/1/03→ type A hepatitis 9/1/03 9/1/03 9/1/03 9/1/03 date recurrent rectal bleeding weight loss anorexia ( Dec‘02) jaundice ( Jan‘03) active problems 4 3 2 1 dateinactive problemsNo Hospital No:Patient's name: Update Problem List 9/1/03duodenal ulcer (1995)8 12/1/03 9/1/03 9/1/03 9/1/03 date hypercholesterolemia stutter unemployed ( Nov‘01) smoking ( since 1984) active problems 9 7 6 5 dateinactive problemsNo Hospital No:Patient's name: 病歷填寫注意事項 ⌦病程記錄﹝Progress Note﹞ – 住院期間完成,原則每日一記並簽名,實習 醫師填寫時,住院醫師加以督導並核簽 – 病情變化大時,隨時記錄之 – 主治醫師迴診時,對病情變化,理學變化, X光及實驗室檢查結果的研判,病人處置的 建議,應詳加紀錄 – 影像檢查結果,重要發現應繪圖 Progress Note • 住院醫師第一次書寫Progress Note,必須針對Problem List上的 各個Active Problem分別進行SOAP • 住院醫師第二次以後書寫Progress Note,可以針對各個Active Problem進行綜合SOAP Progress Notes 10/1/03 phone laboratory for hepatitis markers check liver tests tomorrowP: no obstruction seems to be improvingA: ultrasound liver/biliary tract : normal taking adequate calories & fluid liver less tender less jaundiced,O: nauseated, fatiguedS: JaundiceProblem No. 1 Progress Notes AnorexiaProblem No,2 ask surgeon to consider treating haemorrhoids recheck cholesterol in 3 months consider discharge if next set of liver tests show sustained improvement reassess patient, explain "hepatitis A"P: rectal bleeding in young patient likely to be due to haemorrhoids resolving hepatitis AA: hypercholesterolaemia sigmoidoscopy ; bleeding haemorrhoids IgM antibody to hepatitis A positive transaminase levels & bilirubin fallingO: fells considerably better, appetite improvingS: 10/1/03 Progress Note • 住院醫師第一次書寫Progress Note,必須針對Problem List上的 各個Active Problem分別進行SOAP • 住院醫師第二次以後書寫Progress Note,可以針對各個Active Problem進行綜合SOAP Progress Notes hypercholesterolaemia sigmoidoscopy ; bleeding haemorrhoids IgM antibody to hepatitis A positive transaminase levels & bilirubin fallingO: fells considerably better, appetite improving S: 12/1/03 Progress Notes ask surgeon to consider treating hemorrhoids recheck cholesterol in 3 months consider discharge if next set of liver tests show sustained improvement reassess patient, explain "hepatitis A"P: rectal bleeding in young patient likely to be due to hemorrhoids resolving hepatitis AA: 13/1/03 病歷填寫注意事項 – 轉出科別應有轉科記錄﹝Transfer Note﹞ – 接受轉科應有收診記錄﹝Acceptance Note﹞ – 病患住半天或一天,應記錄狀況並簽名 – 出院時病患之情況應詳細記錄 實習醫師填寫病歷注意事項 ⌦檢驗報告記錄單 – 有做生化及血液檢驗皆應填寫 – 長期住院者,選重點式記錄 ⌦手術記錄 – 日期、時間、醫師姓名、手術術式等, 應填寫詳細 – 由住院醫師完成者,應轉請主治醫師核 簽 病歷填寫注意事項 ⌦醫囑單 – 由實習醫師開立醫囑,須由住院醫師或 主治醫師認可核簽始生效力 – 出院醫囑應詳細填寫並簽名 ⌦病歷記錄 – 病歷記錄須內容清楚、文字整潔 – 每張病歷表單,均應標示病患基本資料 – 病歷號碼、姓名、出生、性別及床號 – 或使用病歷名條貼紙,加註床號 臨時醫囑 • May be discharge/ Inform discharge • Diagnosis: 4011 Benign essential hypertension • Take home medication: • Tenormin 50mg 1.0 tab QD PO X 7days • 預約回診 94/1/11 上午內科2診 << 新 光 吳 火 獅 紀 念 醫 院 >> << 出院醫囑摘要 >> 領藥號 : 3002 ------------------------------------------------------------------------- 姓名 : 魏依亭 病歷號 : 13015912 主治醫師 : 江俊松 ------------------------------------------------------------------------- 診斷 : 4011 Benign essential hypertension 住院日 : 93/11/13 出院日 : 94/01/04 -------------------------------------------------------------------------- 藥物名稱 劑量 用法 藥物名稱 劑量 用法 ==================== ====== ==== =============== Tenormin 50mg/tab 1.0 qd PO ------------------------------------------------------------------------ 注 .1. 請按時服藥 回 . 看診日 : 94/1/11 上午 意 .2. 低鹽飲食 科別 : 內科 事 . 診 . 診別 : 2診 項 . 診號 : 5號 ------------------------------------------------------------------------ 新光醫院病歷審查標準 93年8月27日 新光醫院病歷管理委員會 莊志誠 新光醫院病歷審查辦法 住院病歷審查 • 住院中病歷審查 – 每10天住院病患名單中,抽審30本。 – 由審查委員親自到病房審查病歷書寫品質,著重及時完 成,依優劣排序 – 每10天最佳2名和最差2名,每3個月呈院長覆審 • 出院後住院病歷審查 – 每週抽審10本,由委員審查書寫品質,依優劣排序 – 每週最佳2名和最差2名,每3個月呈院長覆審 • 獎懲 – 優良者發獎金5000元 – 惡劣者罰金(罰扣科基金5000元,主治醫師5000元) 入院病歷記載36% • Chief complaint(包含症狀及期間) • Present Illness(詳細記錄與主診斷 有關之病程發展 • Past history 詳實完整(含開刀史、 既往病史及用藥史) • Personal history(allergy history)(必須填病患之職業、嗜 好,如菸、酒…等 • Family history • Review of system 入院病歷記載36% • Physical Examination(含TPR、 BW、各系統理學詳實) • Impression(含主診斷及次診斷) • Management • 醫師簽章 • 有書寫 problem list • 主治醫師親自修改及簽名 病程記錄38% • 每日記錄Progress Note,有註明時 間 • Subjective finding書寫詳實完整 • Objective finding書寫詳實完整 • Assessment書寫正確完整(active problem) • Plan書寫完整(有包括病患衛教內 容之呈現) 病程記錄38% • 檢查結果之記錄完整詳實 • 有每週寫weekly summary及換班時on service note、off service note • 有主治醫師修改或comment • 病人入院後24小時內主治醫師有記錄 未來治療之計劃 • 有對病人之病情變化進行評值 • 主治醫師有告知病人家屬病情及應注 意事項, 並記錄於病歷 其他記錄26% • 有invasive procedure之記錄,包括 indication,procedure及result • TPR Sheet(抗生素有標明使用天數,體 重及有重大事件有註記) • 抗生素及特殊用藥(PPI、NSAID、類固 醇、高血壓、高血脂藥物)在病歷上記載 indications • 檢驗檢查申請單有臨床主訴、主要檢驗 資料及臨床臆測(若是手工單) 其他記錄26% • Stat Order有在progress Note記錄 • 有定期Order Renew(每週一次) • 會診單有寫日期,且會診結果記錄在 progress note中 • 檢驗項目與疾病之必要性相符合,檢 驗之時間及再檢驗之間隔合理 報告完畢 敬請指教
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