2型糖尿病的一体化治疗方案

null2型糖尿病的一体化治疗方案2型糖尿病的一体化治疗方案昆明医学院第一附属医院糖尿病科 宋滇平主要内容主要内容2型糖尿病的现状 强化降糖的益处 2型糖尿病的一体化治疗 2010–2030年全球糖尿病患病率2010–2030年全球糖尿病患病率25.0 39.7 59%10.4 19.7 88%13.6 26.9 98%38.2 44.2 16%18.2 35.9 97%81.8 156.1 91%1.1 1.7 59%World 2010 = 285 million 2030 = 438 million Increase 65%2009 International Diabetes Federation: atlas@idf.org 中国2型糖尿病发病率达10%中国2型糖尿病发病率达10%中国糖尿病控制情况：平均 HbA1c 水平中国糖尿病控制情况：平均 HbA1c 水平% HbA1c ≥ 6.5% 92% 74% 89% 77%% HbA1c ≥ 7% 83% 59% 74% 59%8.87.77.57.66.5%data on file, receipted by IDF-WPR meeting中国糖尿病控制情况：平均FPG和PPG水平中国糖尿病控制情况：平均FPG和PPG水平data on file, receipted by IDF-WPR meeting中国糖尿病患者HbA1c达标的比例仅有25%中国糖尿病患者HbA1c达标的比例仅有25% 中国糖尿病健康管理调查 2004 华北、华南、华东、华西和东北5 个地区49 家市级中心医院 参与的患者 2248 例 中国糖尿病健康管理调查 2006 中国18个城市60家医院登记治疗超过12个月的糖尿病患者 参与分析的患者 2779 例达标率%0<6.5%< 7.5%>7.5%DiabCare Study 2006, Data on file潘长玉等《中华内分泌代谢杂志》20:420-424,2004平均HbA1c：7.7%中国糖尿病患者并发症的发病率高中国糖尿病患者并发症的发病率高Zhang B et al. Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao. 2002, 24:452-456.0102030405060并发症 百分比 (%) 31.539.751.141.89.317.325.1下肢血管病变 视网膜病变 糖尿病肾病 糖尿病神经病变 高血压 冠心病 心血管疾病 针对中国2型糖尿病患者并发症统计的回顾性研究 1991-2000年 N = 3469 小结小结中国2型糖尿病现状 发病率高 达标率低 并发症多主要内容主要内容中国2型糖尿病的现状 强化降糖的益处 2型糖尿病的一体化治疗 null平均 HbAIc (%)每1000人年的校正发病率 (%)并发症的发病率N=4,585 UKPDS 2型糖尿病诊断后强化血糖控制受试者的观察性研究 *p<0.0001.HbA1c 每下降1%风险降低 *-1%糖尿病 相关的死亡心肌梗死微血管 并发症外周血管病相对危险度N=3642(ns) Stratton IM et al. BMJ 2000;321:405–12UKPDS: 控制血糖可减少并发症 强化血糖控制的后续效应 强化血糖控制的后续效应 UKPDS研究后中位随访8.5年 累计终点事件 1997 2007 所有糖尿病相关的终点事件 RRR: 12% 9% P: 0.029 0.040 微血管疾病 RRR: 25% 24% P: 0.0099 0.001 心肌梗塞 RRR: 16% 15% P: 0.052 0.014 全因死亡率 RRR: 6% 13% P: 0.44 0.007RRR＝相对危险下降， P＝对数秩检验ACCORD：平均HbA1c与死亡风险ACCORD：平均HbA1c与死亡风险强化治疗组随着HbA1c从6%到9%，死亡风险逐渐增加在HbA1c>7.0%的人群中，强化治疗组比标准治疗组死亡风险高ACCORD：1年内HbA1c下降明显 可减少死亡率ACCORD：1年内HbA1c下降明显 可减少死亡率在1年内没有能够很好降低A1c的患者中，强化治疗组的死亡风险更高死亡率/年1年内HbA1c下降值 (%)小结小结2000年UKPDS结果告诉我们降低HbA1c可以减少糖尿病相关各种并发症，尤其是糖尿病微血管并发症； 2008年UKPDS后期随访研究显示，早期强化降糖可以减少糖尿病心血管并发症； 2009年ACCORD研究分析也提示尽早、尽快降低HbA1c减少糖尿病的死亡率。 主要内容主要内容中国2型糖尿病的现状 强化降糖的益处 2型糖尿病的一体化治疗 2型糖尿病的治疗依赖-细胞功能2型糖尿病的治疗依赖-细胞功能UKPDS Group. Diabetes 1995;44:1249-58. Adapted from Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998;40(suppl 1):S21-5.-12-10-8-6-4-20246020406080100诊断时间时间(年)ß细胞功能 (%of normal by HOMA)?ß细胞功能 = 正常值的50% 如何根据2型糖尿病-细胞功能 选择合适的治疗方案？如何根据2型糖尿病-细胞功能 选择合适的治疗方案？-细胞功能中度衰退的2型糖尿病 （口服药治疗血糖不达标）-细胞功能进一步衰退的2型糖尿病新诊断2型糖尿病新诊断2型糖尿病新诊断2型糖尿病口服药 治疗胰岛素治疗循证医学证据 指南与共识 胰岛素强化治疗对新诊断2型糖尿病患者β细胞功能和血糖控制的影响胰岛素强化治疗对新诊断2型糖尿病患者β细胞功能和血糖控制的影响翁建平李延兵许雯 时立新 朱大龙 周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇 等Lancet 2008多中心、随机、平行组研究三种干预方式对糖脂毒性的改善一致三种干预方式对糖脂毒性的改善一致FPG* * ** * *HbA1c* * ** * ** * ** * **：与治疗前比较P<0.05翁建平李延兵许雯 时立新 朱大龙 周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇 等Lancet 2008 nullp<0.05 %胰岛素治疗组改善胰岛素分泌质量 优于OHA∆ PI/IRIPI/IRI翁建平李延兵许雯 时立新 朱大龙 周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇 等Lancet 2008胰岛素治疗组1年缓解率更高胰岛素治疗组1年缓解率更高26.7%44.9%51.1%缓解率翁建平李延兵许雯 时立新 朱大龙 周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇 等Lancet 20081年时胰岛素组AIR保持更好1年时胰岛素组AIR保持更好翁建平李延兵许雯 时立新 朱大龙 周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇 等Lancet 2008缓解组的特征缓解组的特征年龄较轻,体型较胖,治疗后血糖控制更好,更快获得血糖控制翁建平李延兵许雯 时立新 朱大龙 周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇 等Lancet 2008中国胰岛素分泌研究组共识中国胰岛素分泌研究组共识早期胰岛素强化治疗适用于： 病程小于5年； 超重或肥胖； FBG≥11.1mmol/L； 尚未正规治疗的初诊重症2型糖尿病未经治疗的初诊2型糖尿病未经治疗的初诊2型糖尿病在任何HbA1c水准，都应同时启动针对空腹和餐后高血糖的治疗措施。  ACE/AACE Diabetes Road Maps未经治疗的初诊2型糖尿病血糖控制目标：　　　A1C ≤ 6.5% 餐前血糖 < 6.0 mmol/L　　　　PPG < 7.8 mmol/L　评估是否达标评价 FPG/ PPG如果未达到HbA1c ≤6.5% 的目标干预开始药物治疗 首选 二甲双胍 噻唑烷二酮 α-糖苷酶抑制剂 DPP-4 抑制剂次选 格列奈类 磺脲（低剂量） 餐时胰岛素 Initial A1c : 6-7%260 ENDOCRINE PRACTICE Vol 13 No. 3 May/June 2007未经治疗的初诊2型糖尿病ACE/AACE Diabetes Road Maps开始药物治疗，以口服药为主，单药治疗或联合治疗未经治疗的初诊2型糖尿病干预调整治疗方案 ( 2 - 3 月 )如果未达到HbA1c ≤6.5% 的目标评估是否达标以PPG/FPG 为目标监测/调整至药物最大剂量以达标加强生活方式干预 强化或联合治疗 包括餐时胰岛素 肠促胰岛素类拟物 或胰淀素类似物联合治疗二甲双胍 TZD SU 格列奈类 DPP-4抑制剂 基础胰岛素类似物次选 餐时胰岛素 预混胰岛素 NPH 其他联合治疗A1C 8-9%以PPG/FPG 为目标监测/调整至药物最大剂量以达标加强生活方式干预 强化或联合治疗 包括肠促胰岛素类似物 联合SU、TZD和/或 二甲双胍 联合治疗二甲双胍 格列奈类 α-糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮 磺脲 DPP-4抑制剂次选 餐时胰岛素 预混胰岛素 基础胰岛素类似物A1C 7-8%Endocr Pract. 2007;13:260-268Access Roadmap at: www.aace.com/pub 以PPG/FPG 为目标监测/调整至药物最大剂量以达标强化生活方式干预 开始或强化胰岛素治疗或加用 肠促胰岛素类似物 联合治疗 二甲双胍 TZD SU 格列奈类 基础胰岛素类似物次选 餐时胰岛素 预混胰岛素 NPH 其他联合治疗A1c9-10%未经治疗的初诊2型糖尿病ACE/AACE Diabetes Road MapsHbA1c7-10%，联合口服药治疗未经治疗的初诊2型糖尿病未经治疗的初诊2型糖尿病胰岛素治疗监测/调整至药物最大剂量以达标强化生活 方式干预基础胰岛素类似物或NPH +餐时胰岛素 预混胰岛素制剂A1c≥10%ACE/AACE Diabetes Road MapsHbA1c≥10%时，起始胰岛素治疗新诊断T2DM胰岛素强化治疗的时机 —2006年ADA、EASD共识新诊断T2DM胰岛素强化治疗的时机 —2006年ADA、EASD共识空腹血糖水平大于13.9mmol/L； 随机血糖大于16.7mmol/L； HbAlc大于10%； 存在酮症或酮症酸中毒； 有口渴、多尿、体重下降的症状。 中国2型糖尿病防治指南 ——一般治疗流程 中国2型糖尿病防治指南 ——一般治疗流程超重、肥胖患者（BMI>24kg/m2）非超重患者（BMI<24kg/m2）超重BMI ≥24kg/m2，肥胖BMI ≥28kg/m2饮食、运动、控制体重＋以下药物中的 一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、 磺脲类或格列奈类（两者之一）、 α-糖苷酶抑制剂3个月后 HbA1c＞6.5％饮食、运动、控制体重 ＋ 二甲双胍3个月后 HbA1c＞6.5％3个月后 HbA1c＞6.5％加用胰岛素加用以下药物中的一种或多种： 噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类 （两者之一）、α-糖苷酶抑制剂加用胰岛素中国2型糖尿病指南 ——新诊断2型糖尿病胰岛素治疗中国2型糖尿病指南 ——新诊断2型糖尿病胰岛素治疗新诊断T2DM强化胰岛素治疗时机新诊断T2DM强化胰岛素治疗时机空腹血糖水平大于13.9mmol/L； 或随机血糖大于16.7mmol/L； 或HbAlc大于10%； 或存在酮症或酮症酸中毒； 或有口渴、多尿、体重下降的症状； 有多种并发症或有口服药禁忌症的患者。 参考方案： 诺和锐30每日两次或三次 诺和锐+诺和平 诺和锐在胰岛素皮下泵或静脉泵中应用2006年ADA、EASD共识新诊断2型糖尿病口服药治疗新诊断2型糖尿病口服药治疗空腹血糖＜13.9mmol/L； 或随机血糖＜16.7mmol/L； 或HbA1c＜10%； 无糖尿病急性并发症； 非应激状态； 无口服药治疗禁忌症。 参考方案： 诺和龙单药治疗 诺和龙+二甲双胍/阿卡波糖/TZD 2型糖尿病的一体化治疗方案2型糖尿病的一体化治疗方案Beta细胞功能时间 (年)诊断 口服药治疗胰岛素强化治疗诺和锐30每日两次或三次 诺和锐+诺和平 胰岛素泵诺和龙单用 诺和龙+二甲双胍/TZD/阿卡波糖新诊断2型糖尿病的治疗新诊断2型糖尿病的治疗Beta细胞功能时间 (年)诊断 口服药治疗诺和龙单用 诺和龙+二甲双胍/TZD/阿卡波糖如何根据2型糖尿病-细胞功能选择合适的治疗方案？如何根据2型糖尿病-细胞功能选择合适的治疗方案？-细胞功能中度衰退的2型糖尿病 （口服药治疗血糖不达标）-细胞功能进一步衰退的2型糖尿病新诊断2型糖尿病-细胞功能中度衰退的2型糖尿病 ——2-3种口服药到亚大剂量HbA1c＞7%-细胞功能中度衰退的2型糖尿病 ——2-3种口服药到亚大剂量HbA1c＞7%继续调整口服药剂量起始胰岛素治疗循证医学证据 指南与共识 ACTION研究ACTION研究设计平均基线 HbA1c = 8.1% 先前使用 2种口服药物治疗 (≥ 6 周) : 促泌剂 TZDs (≥50% 最大推荐剂量) 二甲双胍 (≥ 1000 mg/天)周数试验 -10 -8 -4 0 12 24 一周随访一次 隔周随访一次 停用 筛查 促泌剂 二甲双胍 + 吡格列酮 调整治疗 随机诺和锐® 30早餐前 (6U) & 晚餐 (6U) + 二甲双胍 + 吡格列酮 （诺和锐® 30 + 口服药 组，n = 102）二甲双胍 + 吡格列酮 （口服药组, n = 98）Raskin P et al. Diabetes 2006; 55 (Suppl. 1):A131诺和锐® 30 +口服药物组可以达到治疗后血糖明显改善诺和锐® 30 +口服药物组可以达到治疗后血糖明显改善基线24周后*两组p值均<0.05HbA1c (%)诺和锐® 30 + 口服药口服药55.566.577.588.58.1%6.5%7.9%7.8%0Raskin P et al. Diabetes 2006; 55 (Suppl. 1):A131诺和锐® 30 +口服药物组有76%的患者达到HbA1c<7%诺和锐® 30 +口服药物组有76%的患者达到HbA1c<7%<7.0%≤6.5%≤6.0%≤5.5%0102030405060708076%24%59%12%33%2%14%0%达标的患者 (%)p<0.001p<0.001p<0.001p<0.001诺和锐® 30+口服药口服药Raskin P et al. Diabetes 2006; 55 (Suppl. 1):A131HbA1c基线水平高的患者单独使用 口服药物不能达标HbA1c基线水平高的患者单独使用 口服药物不能达标010203040506070< 7.0%≤ 6.5%< 7.0%≤ 6.5%基线 > 8.0%基线 > 9.0%67%15%50%8%60%0%33%0%达标的患者 (%)诺和锐®30+口服药口服药Raskin P et al. Diabetes 2006; 55 (Suppl. 1):A131OAD+诺和锐®30组发生低血糖比例低OAD+诺和锐®30组发生低血糖比例低*每患者年事件数 **与单纯口服药组比较，诺和锐® 30 + 口服药组轻微低血糖比例略高 (p<0.001)Raskin P et al. Diabetes 2006; 55 (Suppl. 1):A131ACTION研究小结ACTION研究小结对T2DM病人而言，2-3种口服药联合治疗后血糖仍然不能达标时，起始诺和锐®30治疗是一种行之有效的治疗方案： 终点时平均HbA1c = 6.5% 76% 的病人达到 HbA1c <7% 血糖控制佳并非以低血糖发生率增高为代价 Raskin P et al. Diabetes 2006; 55 (Suppl. 1):A131口服降糖药的剂量-效应曲线口服降糖药的剂量-效应曲线剂量-效应数据显示：当口服降糖药剂量达最大剂量的半量时，降糖效应已经达到最大效应，而副作用不明显Current Diabetes Reports 2005, 5:329–332已经治疗的2型糖尿病已经治疗的2型糖尿病ACE/AACE Diabetes Road Maps已经治疗的2型糖尿病使用最大剂量联合口服药物治疗 (oral-oral, oral-exenatide) 而HbA1c 仍在6.5%-8.5%，则加用胰岛素治疗 HbA1c >8.5%，考虑开始胰岛素强化治疗已经治疗的2型糖尿病ACE/AACE Diabetes Road Map Task Force. Endocrine Practice. 13(3) 260. 2007.ACE/AACE Diabetes Road Maps中国2型糖尿病指南 ——已经治疗的2型糖尿病中国2型糖尿病指南 ——已经治疗的2型糖尿病2型糖尿病在生活方式和口服药联合治疗的基础上，如果血糖未能达标（<7%），应启动胰岛素治疗 2007中国2型糖尿病指南中国2型糖尿病指南 一定时间内口服药治疗不达标即可以启动胰岛素治疗中国2型糖尿病指南 一定时间内口服药治疗不达标即可以启动胰岛素治疗超重、肥胖患者（BMI>24kg/m2）非超重患者（BMI<24kg/m2）超重BMI ≥24kg/m2，肥胖BMI ≥28kg/m2饮食、运动、控制体重＋以下药物中的 一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、 磺脲类或格列奈类（两者之一）、 α-糖苷酶抑制剂3个月后 HbA1c＞6.5％饮食、运动、控制体重 ＋ 二甲双胍3个月后 HbA1c＞6.5％3个月后 HbA1c＞6.5％加用胰岛素加用以下药物中的一种或多种： 噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类 （两者之一）、α-糖苷酶抑制剂加用胰岛素-细胞功能中度衰退的2型糖尿病-细胞功能中度衰退的2型糖尿病2-3种口服降糖药物治疗达最大剂量的半量时，HbA1c≥7%，则起始胰岛素治疗。 参考方案： 诺和龙+诺和平（+二甲双胍/TZD/阿卡波糖） 口服降糖药+诺和灵30R/50R/诺和锐30 诺和锐30每日两次或三次 诺和锐+诺和平2型糖尿病的胰岛素补充治疗2型糖尿病的胰岛素补充治疗Beta细胞功能时间 (年)诊断 口服药治疗胰岛素补充治疗诺和龙单用 诺和龙+二甲双胍/TZD/阿卡波糖OAD（诺和龙+二甲双胍/TZD/阿卡波糖）+诺和平 OAD+诺和灵30R/50R/锐30 诺和锐+诺和平2型糖尿病的胰岛素补充治疗2型糖尿病的胰岛素补充治疗Beta细胞功能时间 (年)诊断 口服药治疗胰岛素补充治疗胰岛素强化治疗诺和锐30每日三次 诺和锐+诺和平 胰岛素泵诺和龙单用 诺和龙+二甲双胍/TZD/阿卡波糖OAD（诺和龙+二甲双胍/TZD/阿卡波糖）+诺和平 OAD+诺和灵30R/50R/锐30 诺和锐+诺和平如何根据2型糖尿病-细胞功能选择合适的治疗方案？如何根据2型糖尿病-细胞功能选择合适的治疗方案？-细胞功能中度衰退的2型糖尿病 （口服药治疗血糖不达标）-细胞功能进一步衰退的2型糖尿病新诊断2型糖尿病-细胞功能进一步衰退的2型糖尿病 ——胰岛素补充治疗，HbA1c＞7%-细胞功能进一步衰退的2型糖尿病 ——胰岛素补充治疗，HbA1c＞7%胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗的常用治疗方案胰岛素替代治疗的常用治疗方案基础-餐时胰岛素治疗 预混胰岛素每日两次或三次 胰岛素泵 基础-餐时胰岛素治疗方案 示意图基础-餐时胰岛素治疗方案 示意图早餐 午餐 晚餐 睡前（10：00） 上午 下午 夜间人胰岛素R 或速效类似物人胰岛素R 或速效类似物人胰岛素R 或速效类似物NPH或长效胰岛素类似物参考方案： 三餐前诺和锐+睡前诺和平 三餐前诺和灵R+睡前NPH null预混胰岛素每日两次注射治疗 方案示意图早餐 午餐 晚餐 睡前（10：00） 上午 下午 夜间R R NPH NPH预混胰岛素或类似物预混胰岛素或类似物参考方案： 诺和灵30R或50R每日两次 诺和锐30每日两次null胰岛素类似物一天三次注射 方案示意图参考方案：诺和锐30一天三次早餐 午餐 晚餐胰岛素泵（CSII）： 模拟生理性胰岛素分泌模式胰岛素泵（CSII）： 模拟生理性胰岛素分泌模式运动时使用减量的基础率基础率：预设的持续输注的速(短)效胰岛素满足代谢需要补充大剂量:解决高血糖大剂量:提供进食碳水化合物所需的胰岛素12 am12 amMeal Bolus12 pm654321增加基础率，防止黎明现象4am8am12pm4pm8pm12am胰岛素的单位可用于胰岛素泵中的胰岛素可用于胰岛素泵中的胰岛素短效人胰岛素：如诺和灵R 速效胰岛素类似物：如诺和锐 2型糖尿病的胰岛素替代治疗2型糖尿病的胰岛素替代治疗Beta细胞功能时间 (年)诊断 口服药治疗胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗诺和龙单用 诺和龙+二甲双胍/TZD/阿卡波糖OAD（诺和龙+二甲双胍/TZD/阿卡波糖）+诺和平 OAD+诺和灵30R/50R/锐30诺和灵30R/50R/锐30 bid 诺和锐30每日三次 诺和锐+诺和平 胰岛素泵2型糖尿病的胰岛素替代治疗2型糖尿病的胰岛素替代治疗Beta细胞功能时间 (年)诊断 口服药治疗胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗胰岛素强化治疗诺和锐30每日三次 诺和锐+诺和平 胰岛素泵诺和龙单用 诺和龙+二甲双胍/TZD/阿卡波糖OAD（诺和龙+二甲双胍/TZD/阿卡波糖）+诺和平 OAD+诺和灵30R/50R/锐30诺和灵30R/50R/锐30 bid 诺和锐30每日三次 诺和锐+诺和平 胰岛素泵总结中国2型糖尿病现状令人担忧； 多种循证医学研究都提示应该尽早强化降糖，以减少糖尿病各种并发症； 2型糖尿病的治疗依赖胰岛B细胞功能。