变应性鼻炎伴发哮喘的治疗

变应性鼻炎伴发哮喘的治疗 赵欲转李文娟张莉萍 2001年．由世界卫生组织参与制定了变应性鼻炎及其对 哮喘的影响(ARIA)指南|l】，在论述了变异性鼻炎(AR)的同 时，专门指出了对伴发哮喘的治疗。其中建议I临床医生(包括 呼吸科、耳鼻咽喉及变态反应科医生)对于支气管哮喘和变 应性鼻炎进行联合治疗和管理。同时．该指南在临床应用以 来．对认识上下呼吸道的一致性和相关性也起到了积极的推 动作用。VanCauwenberge等【21认为，变态反应性疾病其实是 一种全身性疾病，如变应性鼻炎与渗出性中耳炎、鼻息肉、上 呼吸道感染、哮喘彼此相互关联。“一个气道、一种炎症”、“系 统性呼吸道黏膜病”、“变应性鼻炎一哮喘综合征”等概念也形 象地体现了这种～致性和相关性。 美国变态反应、哮喘和免疫学会指出，大约78％的 哮喘患者有鼻部症状．38％的AR患者有哮喘。大多数AR先 于哮喘发作。与未患AR的儿童相比．在1岁诊断为AR的患 儿到6岁时有更高的概率发展为哮喘，到11岁时有2倍的 危险发展为哮喘。因此AR被视作哮喘的危险因素。那么针对 AR伴发哮喘的患者，除尽量避免接触变应原及宣教外，采用 联合治疗策略就有着十分重要的临床意义。本文就几种重要 的方法进行综述。 1 rabBI抗组胺药物 1．1常用的抗组胺药 1．1．1第一代抗组胺药物(第一代Hl受体拮抗剂)：第一代 H。受体拮抗剂称为传统抗组胺药物。常用的有氯苯那敏、苯 海拉明、异丙嗪等，致中枢镇静作用的发生率为50％，从而对 中枢神经系统有抑制和激动作用。表现为幻觉、嗜睡、警觉性 下降或者烦躁不安、紧张和失眠。且由于其抗胆碱作用，驾驶 员、高空作业者、机械操作者及青光眼患者禁用或慎用。 1．1．2第二代抗组胺药物(第二代和第三代H。受体拮抗剂)： 第二代H。受体拮抗剂被称为非镇静抗组胺药物。代表药是特 非那定、阿司咪唑、氯雷他定、西替利嗪等。特点是无抗胆碱 能、抗肾上腺素的作用，致中枢镇静作用的发生率为7％。其 中．氯雷他定是最具代表性的药物，基本无镇静、无抗胆碱能 作用及无心血管不良反应，每天给药1次可减少蓄积，降低 不良反应的风险。 第i代H，受体拮抗剂多为第二代抗组胺药物的衍生物。 代表性的药物有地氯雷他定、非索非那定、左旋西替利嗪等， 中枢镇静作用几乎为零。 1．2 新型抗组胺药 作者单位：043800山西省闻喜县人民医院呼吸科(赵欲转)；山 西医科大学耳鼻咽喉科(李文娟、张莉萍) · 7l · 近年研究发现，新型第二代抗组胺药物(如地氯雷他定) 具有较强的抗变态反应特性，其循证医学的证据水平为最高 级别Ia。因此，这里我们重点介绍地氯雷他定在七呼吸道变 应性疾病的临床应用。药理学特点是：与氯雷他定相比，它的 药效更强：无心脏毒性。无嗜睡等中枢神经系统方面不良反 应；无临床上的药物蓄积现象，食物对代谢没有影响；无已知 的与疾病的相互作用，以避免毒性反应；附加抗变态反应活 性。 已确定在动物实验中。地氯雷他定可显著缓解变应原激 发引起的呼吸道高反应性。2002年。Berger等：，1进行了一项多 中心双盲试验，331例轻度季节性哮喘合并季节性AR患者口 服新型H．抗组胺药地氯雷他定，最后研究结果表明，地氯雷他 定可明显缓解季节性AR的临床症状(包括鼻塞)，并对变应 性哮喘的症状也有改善作用。2003年．BaenaCagnani等：·】采 用随机、双盲、安慰剂对照试验．针对季节性AR合并哮喘症 状的患者给予地氯雷他定．白j烯受体拮抗剂孟鲁司特或安 慰剂．治疗4周后显示2个治疗组患者的哮喘症状总评分以 及单个症状评分均显著下降；第一秒用力呼气量(VEVl)显著 改善。而且B：受体激动剂的用量明显减少。在改善哮喘症状 方面，地氯雷他定与孟鲁司特有相似的临床效果。 值得一提的是．Aubier等：sj在较早的临床研究中观察了 西替利嗪对季节性AR和哮喘患者支气管高反应性的影响。 结果表明AR患者采用西替利嗪治疗后对支气管高反应性和 鼻塞症状具有改善作用．这提示西替利嗪对下呼吸道的反应 性可能有直接作用或者是由予AR症状控制后的间接作用。 由此看出。第二代抗组胺药物对哮喘具有一定的疗效， 虽然这类药物一般不推荐直接用于哮喘的治疗。但研究表明 抗组胺药的治疗可有效缓解AR患者伴哮喘的临床症状。 2鼻用和吸入糖皮质激素(ICS) 2．1 ICS：鼻用和吸人糖皮质激素已经被ARIA推荐为治疗 过敏性鼻炎和支气管哮喘的“一线用药”。主要有以下几种： 丙酸倍氯米松、丙酸氟替卡松、布地奈德、糠酸莫米松等。作 用机制为抑制炎症细胞的迁移和活化．抑制细胞因子生成。 抑制炎症介质释放，增强平滑肌细胞B：受体的反应性。新产 品具有更好的抗炎作用，伞身不良反应更小。 2．2鼻用激素对哮喘的额外疗效：经鼻和经口吸入激素分别 用于上呼吸道炎症和哮喘。而来自美国的回顾性分析表明【6】． 在哮喘合并AR的患者中，针对鼻炎采用鼻用激素治疗可在 相当程度上减少哮喘的发作。 Busse等iTj学者研究发现，相同剂量的激素经鼻给药比直 万方数据 ·72· 接吸入下气道更能改善支气管高反应．这也表明上下气道之 间确实存在某些联系。2004年，Corren等在病例对照研究中 ，鼻用糖皮质激素治疗AR可明显减少因哮喘而急诊和 住院治疗的风险，使用第2代口服抗组胺药治疗也有类似倾 向。而联合用药町使急诊和住院治疗的风险进一步降低i“。 2005年，Dahl等r8】采用多中心、随机、平行组试验观察了丙酸 氟替卡松喷鼻、吸入和联合用药对季节性AR合并哮喘的治 疗作用。结果进一步表明．季节性AR合并哮喘的治疗中，为 控制上下呼吸道症状的发作而有必要联合使用糖皮质激素 喷鼻和吸入疗法。 总的来说．鼻内使用激素在减轻鼻炎症状的同时，能够 减轻哮喘和支气管高反应性。AR合并哮喘的患者联合使用 鼻用和吸入糖皮质激素治疗，临床症状改善明显。 3特异性免疫治疗(SIT) 3．1概述：特异性免疫治疗也称脱敏疗法，即给予患者逐渐 增加剂鲢的变应原提取物(变应原疫苗)。使之达到一定剂 量．以有效地改善暴露于该变应原而引起的相应症状。传统 给药方式为皮下注射。即皮下免疫治疗(SCIT)，但由于这一疗 法发生越来越多的不良反应导致死亡。非注射方式的替代途 径越来越受到霞视，即局部免疫治疗，主要包括舌下免疫治 疗(SLIT)和鼻腔免疫治疗(LNIT)。 3．2适应证和禁忌证：在ARIA指南中。适应证包括：有明确 变应原相关的鼻部病史和(或)哮喘患者：典型的症状；变应 原皮肤点刺试验++以上；特异性IgE2级以上：；常规药物治疗 不足以控制症状者：不希望药物治疗或药物治疗导致不良反 应者；年龄在5～70岁之间。 SIT的相对禁忌证包括：严霞免疫病理性和免疫缺陷疾 病；恶性肿瘤；严重心理障碍；明显的心血管疾病；药物治疗 不能控制的严重哮喘和(或)伴有不可逆气道阻塞；正在使用 B受体阻断剂；依从性差；<5岁儿童，除非有特殊指征。 3．3独特的临床应用：ARIA指南也进一步肯定了SIT是治 疗变态反应性疾病。特别是AR和哮喘的有效疗法，它是改变 变j应性疾病自然进程唯一的疗法；并建议。SIT作为避免变应 原的一种补充措施．最好用于疾病的早期，以减少发生不良 反应的危险和预防进一步发展为严蕈疾病。 SIT不同于药物疗法，有其独特的临床效果，表现在：① 能改变AR的自然进程：②能预防发生新的致敏；③疗程结束 后能维持数年疗效。 3．4 SLIT：SLIT是一种无创、方便的免疫治疗新方法，不需注 射，只需将脱敏液滴入舌下，含够l一3min即可，不受时间和 场地限制。越来越多的研究已经证明了SLIT对AR和哮喘的 临床和免疫学疗效。同时，sLIT具有良好的安全性．无论在 AR还是哮喘患者中，现尚无发生严重不良反应或危及生命 事件的报道。”。ARIA指南推荐用于SLIT的变应原剂量至少 应高于SCIT注射剂避的50-100倍，而且应该使用已知效能 和有效期的化疫卣。应当注意的是．患者在治疗前首先 要根据诊疗指南进行适当的药物治疗，以控制变态反应；在 免疫治疗期间，要维持抗炎治疗到机体对变应原产生耐受。 由上可以看出。从治疗的便利性、依从性和安全性来说， 条件合适的情况下，我们建议患者选择SLIT作为一线治疗， 并与其他适当的治疗方法相结合。 4抗lgE单克隆抗体 人类IgE的重组单克隆抗体RhuMAB—E25(商品名 Xoalir)E”】可以降低血清游离IgE水平，抑制IgE介导的肥大 细胞和嗜碱粒细胞引起的变态反应，可同时改善过敏性鼻炎 和哮喘的上、下呼吸道的症状。Xoalir在治疗中一重度哮喘、季 节性和常年性过敏性鼻炎均有效。对于AR伴哮喘的患者尤 为适用。 5白三烯拮抗剂 白i烯是诱发哮喘和变应性鼻炎的重要炎性介质。目前 国内常用的抗自i烯药物是孟鲁司特和扎鲁剐特。已证实， 白i烯拈抗剂扎鲁司特和孟鲁司特财哮喘和变应性鼻炎速 发相和迟发相症状都有明显的改善作用，与抗组胺药联合使 用效果更佳。 参考文献 1 BousquetJ，VanCauwenbergeP，KhaktaevN．Allergicrhinitis anditsimpactonasthma．JAllergyClittImmund，2001，108： 147-334． 2 VanCauwenbergeP，BachertC，Pa．ssalacquaG，eta1．Consensus 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