肝硬化的中西医诊治常规

肝硬化的中西医诊治常规 肝硬化的中西医诊治常规 本病多属于中医“胁痛”，“徵积”，“鼓胀”等范畴。 一、诊断 症状典型者确诊容易，部分患者无典型的临床症状,处于隐匿性代偿期者确诊有一定困难。因此，诊断肝硬化是一综合性诊断。 (一)病因：有病毒性肝炎、长期嗜酒、长期营养不良、血吸虫病或化学药物中毒等病史。 (二)肝功能不良现: 早期(代偿期)有食欲不振、腹水、恶心、腹泻、肝脾轻度肿大、血管痣; 肝功正常或轻度异常,B超检查：肝脏大小变化、表面和形态，回声改变， 晚期(失代偿期)有腹水、出血倾向、黄疸、肝掌、脾肿大、肝体积缩小等; 肝功明显异常，血浆白蛋白降低，球蛋白升高，其比例倒置，蛋白电泳γ球蛋白明显增加。 (三)门脉高压的表现: 食管钡透或内镜检查，有食管或胃底静脉曲张。B超门静脉、脾静静脉增粗，有腹水，可见液性暗区，脾体积增大。 (四)肝组织学检查：有纤维隔形成且小结节性或混合结节性增生者可确诊。 二、鉴别诊断: （一）与伴有肝肿大和脾肿大的疾病相鉴别 如慢性肝炎和原发性肝癌。其他还有华支睾吸虫病、肝包虫病、先天性肝囊肿及某些累及肝脏的代谢疾病。血液疾病，如慢性白血病等常有脾脏肿大，应注意鉴别。 （二）与引起腹水和腹部胀大的疾病相鉴别 常见缩窄性心包炎、结核性腹膜炎、腹腔内肿瘤、巨大卵巢囊肿及慢性肾炎等。 与肝硬化并发症鉴别的疾病 1.上消化道出血： 应与消化性溃疡，急慢性胃粘膜病变，胃癌、食管癌及胆道出血等鉴别。 2.肝性昏迷 应与低血糖、糖尿病、尿毒症、药物中毒、严重感染和脑血管意外等所致的昏迷相鉴别。 3. 肝肾综合征 应与慢性肾炎、慢性肾盂肾炎以及由其他病因引起的急性肾功能衰竭相鉴别。 三、辩证论治 （一）肝硬化代偿期中医临床上主要分为两型进行辨证施治： 1、肝郁脾虚： [症候]腹胀而朝宽暮急，纳后尤甚，疲倦乏力，抑郁太息，面黄无华，食欲不振，舌胖苔白腻，脉弦缓无力。 [治则] 疏肝理气，运脾化湿。 [方药] 柴胡疏肝散合胃苓汤加减。 2、肝脾血瘀： [症候] 胁下可及症块，两胁可见刺痛或酸胀感，面色晦暗，可见面部毛细血管扩张，肝掌、蜘蛛痣，舌紫暗有瘀斑，脉沉弦而涩。 [治则] 理气活血，消症散结。 [方药] 隔下逐瘀汤加减。 (二）肝硬化失代偿期：分以下四型： 1、湿热蕴结： [症候] 腹胀而坚满拒按，面目黄染，烦热口苦，口渴欲饮，大便秘结或垢溏，舌红苔黄腻，脉滑数。 [治则] 清化湿热，利水消胀。 [方药] 茵陈蒿汤合甘露消毒丹加减。 2、肝肾阴虚： [症候] 腹大中满，腹皮撑紧，四肢消瘦，面色黧黑，午后发热，或见腹部青筋显露，肌肤紫癜，鼻衄牙宣，尿少，舌红少苔或有瘀斑，脉细弦数。 [治则] 滋养肝肾，利水消胀。 ［方药］参麦地黄汤加减。 3、寒湿困脾： ［症候］腹胀而如囊裹水，得热则舒，得寒则重。畏寒肢冷，纳呆便溏，少腹隐痛，囊缩疝气，苔白厚腻，脉沉小滑。 [治则] 温中健脾，化湿利水。 [方药] 实脾饮合五苓散加减。 4、脾肾阳虚： [症候] 腹胀大而如囊裹水，四肢不温，下肢浮肿，脘闷纳差，面黄白无华，尿少便溏，舌淡苔白，脉沉细。 [治则] 湿补脾肾，化湿利水。 [方药] 附子理中汤加减。 (三)变证 1、呕血(胃热壅盛): [症候]突然吐血紫暗或咖啡色,甚者鲜红，常混有食物残渣大便黑如漆，口干口臭，舌红苔黄脉滑数。 [治则] 清热泻火 [方药] 三黄泻心汤加味 2、肝性脑病 ⑴热毒炽盛, 郁而化火生痰,上扰心神 [治则] 清热化痰，醒脑开窍 [方药]清开灵静滴 ⑵阴虚水停：此属阴液耗损,肝阴不足,血燥发热,风阳上升,窍络阻塞而致。 [治则] 法当滋阴清热,潜阳安神。 [方药] 犀角地黄汤加味 四、西医治疗 （一）调整饮食与营养：给高蛋白（并发肝性脑病除外）、高维生素、高热量、低脂肪饮食。尤其高蛋白饮食较为重要。此外，还应补充足够的微量元素。 （二）积极控制和减轻肝脏炎症：注射复方甘草甜素可产生类似皮质激素样非特异性的减轻炎症作用，可控制肝脏炎症和坏死，减轻肝脏纤维化。或 极化液或还原型谷光甘肽等； （三）改善微循环及结缔组织代谢：可选用活血化瘀、软坚散结的中药，用丹参针、黄芪、生脉等活血化瘀、益气养阴针剂； （四）补充蛋白质：除饮食补充外，还可通过静脉给予多种氨基酸和蛋白制剂，如复合氨基酸、白蛋白、新鲜血浆等，以促进肝脏蛋白合成，提高血浆白蛋白水平。 （五）禁戒烟、酒。 （六）慎用各类保肝药，严禁使用能够损害肝脏的药物。 （七） 预防及积极治疗并发症：肝昏迷、肝肾综合征、上消化道出血等 肝昏迷治疗 (1)​ 基础治疗： 1．饮食：开始禁食蛋白质，此后低蛋白（富植物蛋白）饮食、高热量。 2．灌肠或口服导泻剂。清除肠内积食与积血，减少氨及内毒素吸收。 3 抑制肠道细菌，口服抗生素：甲硝唑、新霉素。 4.改变肠道环境，减少氨的产生吸收。乳果糖30～100ml/日，分3次口服或鼻饲。 (2)​ 加速毒性物质清除的治疗 1．应用降氨药物，可用谷氨酸盐或精氨酸。 2．静滴支链氨基酸，改善氨酸盐支/芳比。 (3)​ 、保护肝功能，促进肝细胞再生：能量合剂、极化液、新鲜血制品、白蛋白，促肝细胞生长因子等可酌情使用。 (4)​ 、去除诱因：如止血、补钾、通便、腹膜炎的治疗。 肝肾综合征 改善肝功能及避免和治疗诱发因素，具体治法如下： (1)加强肝病治疗，避免肾衰发生：慎用利尿剂，切忌大量放腹水，禁用非甾体类抗炎药，因此类药能抑制前列腺素的合成，诱发本病。慎用肾毒性药物，积极治疗消化道出血。 (2)血管活性药物的应用：有效循环血量不足为本病的启动原因，试用扩容治疗，包括输入等渗盐水、血浆、白蛋白等；因患者血浆肾素活性及血管紧张素Ⅱ含量明显增高，导致肾血管收缩，故应用多巴胺 (3)腹水回输：可补充白蛋白，增加胶体渗透压，增加有效血循环量，对治疗顽固性腹水有一定疗效。 (4)肝移植：对难以逆转的肝功能衰竭患者，此可能为唯一有效疗法，有待今后努力探讨。 消化道出血 上消化道出血的抢救原则是：支持疗法，输液，输血, 以防止和纠正休克，使用相应止血药物。抢救过程以输血最为重要，并用含丰富凝血因子的新鲜血。抢救的另一重要措施是止血。方法包括药物止血、机械压迫（三腔二囊管压迫）止血、内窥镜下血管栓塞止血和手术止血。 ①药物止血：肝硬化门静脉高压导致食管及胃底静脉出血，应设法降低门静脉压力， 静脉滴注垂体后叶素，八肽加压素及生长抑素。部分门静脉高压胃黏膜病变者静脉滴注质子泵抑制剂 。口服凝血酶。 ②机械止血：主要为三腔二囊管压迫止血。如使用上述药物仍无止血效果，而又不能立即进行手术治疗者应立即采用此法。如气囊放置位恰当，可达到止血效果。应用时，胃囊充气要多，一般充200－400毫升；食管囊充气相对要少（80毫升），因为食管静脉曲张多源于胃底静脉，只要胃底静脉被压迫住，出血就可止。若出血仍不能有效止住，应继续加大对食管囊充气量。有人也主张胃管内注入生理盐水加去甲肾上腺素8毫克，以收缩胃粘膜血管，从而对气囊压迫后继续出血者产生作用。为避免受压粘膜损伤，应每压迫12小时即放气1~2小时。压迫止血措施一般不超过3天，3天后仍有出血者应考虑采取其他措施。 ③内窥镜止血：对内科保守治疗无效的病人可使用内窥镜下硬化剂止血法。急性出血的止血率达 95％，对于止血部位的血管进行栓塞止血，如出血部位不易判定的，可在内窥镜下喷撒凝血酶止血。 ④手术治疗：应用上述方法治疗仍大量出血或反复出血者，应考虑手术治疗，方法有：结扎胃底和食管曲张静脉；横切胃底部，再作胃-胃吻合术；若病人全身情况尚稳定者，可考虑作门静脉或脾肾静脉吻合分流手术。