梅毒治疗进展[1]

null梅毒治疗进展 梅毒治疗进展 概 述概 述 梅毒是一种梅毒螺旋体引起的感染性、系统性、性传播疾病。梅毒广泛流行和传播已成为世界各国包括我国在内严重的公共卫生问题。 梅毒的正确、化治疗正受到各国人民的广泛重视。 世界上大多数国家都制定了梅毒的治疗规范,不同国家和地区的治疗规范存在差异。 主要内容主要内容目前我国梅毒治疗概况 2006美国CDC梅毒治疗 梅毒治疗失败 梅毒治疗药物的毒副作用 梅毒治疗药物疗效的研究 目前我国梅毒治疗概况 目前我国梅毒治疗概况 2003年国家卫生部疾病控制司修订并颁布的《中华人民共和国国家标准梅毒诊断标准及处理原则》中，青霉素仍作为治疗梅毒的首选药物。 早期梅毒(包括一期、二期，病期在2年以内的潜伏梅毒)治疗首选苄星青霉素或普鲁卡因青霉素。 晚期梅毒(三期皮肤、粘膜、骨骼梅毒，晚期潜伏梅毒或不能确定病期的潜伏梅毒)及二期复发梅毒，推荐用苄星青霉素或普鲁卡因青霉素，疗程均须比早期梅毒长。 null妊娠梅毒治疗同上。要求在妊娠初3 个月和末3个月各用1个 疗程。 神经梅毒治疗需保证在治疗期内脑脊液中青霉素浓度持续维持数倍于最低杀螺旋体浓度(0.018μg／ml)，大剂量静脉给予青霉素治疗方案(2000一2400万U)可使脑脊液杀梅毒螺旋体峰值超过0.31μg ／ml。 null心血管梅毒治疗 青霉素宜从小剂量用药开始，注意避免发生吉海(Jarisch一Herxheimer)反应。 早期先天梅毒(2岁以内)，脑脊液异常者，用水剂青霉素或普鲁卡因青霉素;脑脊液正常者，用苄星青霉素治疗。 晚期先天梅毒(2岁以上)，用水剂青霉素或普鲁卡因青霉素。 2006美国CDC梅毒治疗指南2006美国CDC梅毒治疗指南 一 概述 梅毒的症状和体征非常复杂，患者就诊时可能是一期表现、二期表现或三期表现。 潜伏感染缺乏临床表现要通过血清学检测来确定。分为早期潜伏梅毒、晚期潜伏梅毒或病程不清的潜伏梅毒。 对晚期潜伏梅毒和三期梅毒的治疗可能需要更长的治疗时间。null二 诊断和血清学检查 皮损或组织分泌物暗视野和直接荧光抗体（DFA）的检查是诊断早期梅毒的确诊方法。 非梅毒螺旋体实验滴度常和疾病严重程度相关，以应该报告滴度高低。 梅毒螺旋体检测的抗体滴度和疾病活动度无相关所以不应作为治疗效果的评判标准。 null没有任何一种检测方法能够单独诊断神经梅毒。 脑脊液VDRL特异性很高，但敏感性较差。FTA-ABS阴性可以排除神经梅 毒。null三 2006年CDC梅毒治疗方案null 1. 潜伏梅毒 重复治疗：脑脊液检查正常但符合以下情况者需重复治疗。 ①非梅毒螺旋体抗原血清试验抗体效价上升4倍； ②最初抗体效价较高（1：32），治疗后12-24个月未下降4倍； ③有提示梅毒进展的症状或体征； ④尽管脑脊液检查阴性和多次治疗但抗体效价仍未下降。null2 .妊娠梅毒 所有孕妇均应在第一次产前检查时做梅毒血清学筛查。所有孕妇在妊娠期间至少做一次梅毒血清学筛查。 对梅毒高发地区孕妇或梅毒高危孕妇，在妊娠28~32周及临产前再次筛查。 任何在妊娠20周后有死胎史者均需做梅毒血清学筛查。 null⑴ 治疗原则和推荐方案： 根据妊娠梅毒的不同分期采用相应的青霉素方案治疗，必要时增加疗程。 ⑵ 青霉素过敏：脱敏后再行青霉素治疗。 ⑶ 随访和疗效评价： 在妊娠第28-32周和分娩期复查非螺旋体血清定量试验评价疗效。在高复发危险人群或梅毒高发地区孕妇需要每月检查非螺旋体血清定量试验，以及时发现再感染。 null 3 .先天梅毒 孕妇在产前进行血清学筛查能有效的预防和发现先天梅毒； 在梅毒的高发区孕妇的血清学检查在妊娠28周和分娩前至少各1次； 所有的孕妇必需作HIV检测； 不推荐新生儿血清和脐带血常规筛查，因母亲的血清学反应比新生儿敏感，尤其在母亲的血清学抗体滴度比较低时。 梅毒治疗失败分析 梅毒治疗失败分析 1.青霉素用于梅毒治疗虽然已逾60年，至今为止尚未有耐青霉素的梅毒螺旋体的报告。 苄星青霉素仍然是治疗梅毒的首选药物。 在治疗成本和病人的依从方面是最佳选择。 但该药不能进入脑脊液,故不能用于脑脊液异常的患者。 替代药物有效，但其最佳剂量和疗程均尚未确定。null2.血清固定(serofast reaction)或血清抵抗(sero-resistance) 血清固定：早期梅毒6个月，晚期梅毒12个月血清仍不阴转者为血清固定。 血清抵抗：早期梅毒1年，晚期梅毒2年血清一直不阴转者为血清抵抗。一旦出现血清固定现象，还是以青霉素类为主要治疗措施。大剂量青霉素治疗晚期血清固定患者取得良好效果。梅毒血清固定的发生与机体细胞免疫抑制有关，故建议对此类患者进行常规驱梅治疗的基础上，加用免疫调节剂进行辅佐治疗。应用碘化钾、强的松、雷公藤能加快青霉素治疗后梅毒患者的RPR、梅毒螺旋体乳胶凝素实验(TPPA)滴度的下降速度。 null3.梅毒伴HIV混合感染 梅毒伴HIV混合感染的发病率在美国和欧洲自2000年以来明显升高，尤其是男性同性恋者有很高的混合感染率。 HIV能改变梅毒的临床表现，梅毒可以改变HIV的传播过程。 HIV 感染者可出现不典型的血清学试验结果(滴度异常增高、异常降低或波动)。伴发HIV感染者增多将导致梅毒的发病率和死亡率达到一个新的高峰。伴HIV感染的梅毒病人症状常常不典型或奇异的或血清学出现假阳性或假阴性，WHO和CDC推荐在混合感染和无论是梅毒的晚期还是不清楚那个阶段都用CSF评价。 null4.梅毒复发或再感染:梅毒经过一段时间治疗之后体内仍有潜在的病灶存在，复发和再感染导致RPR长期未能转阴。梅毒治疗后的病情复发和再感染鉴别是很困难的，潜在的梅毒病灶，常常导致血清固定。 5.生物学假阳性(BFP）：由梅毒螺旋体以外的其它生物性致病因子或其它疾病因素引起的梅毒血清反应素试验阳性称为生物学假阳性(BFP)反应。可分为急性生物学假阳性反应，多见于病毒性疾病；慢性生物学假阳性反应常见于麻风、系统性红斑狼疮、变应性血管炎、硬皮病、皮肌炎、以及肿瘤、HIV以及静脉吸毒时，BFP持续时间可长达数年或终身。null6.早期梅毒治疗量不足、治疗不。早发现早治疗对梅毒的彻底治愈至关重要。近年来，美国女性梅毒和新生儿梅毒率稳定下降。对苍白螺旋体或非苍白螺旋体抗体的血清检测仍然是一个重要的诊断方法。广泛地进行血液筛查和规范治疗，对梅毒的流行和控制将起到一个重的作用。 7.梅毒临床表现复杂，易误诊和漏诊。广泛地进行血液筛查和规范治疗。尤其对于血清反应未转阴者应行脑脊液检测以排除神经梅毒，进行长期的临床和血清学观察，严防晚期梅毒的发生。 梅毒治疗药物的毒副作用 梅毒治疗药物的毒副作用 1.青霉素过敏 特别是针对青霉素皮试阳性又必须使用的患者(如患梅毒的孕妇) ,尽量行脱敏后再治疗。此脱敏疗法只对I型变态反应有效,而对IV 型变态反应无效。且需在脱敏治疗完成后的12h内进行青霉素治疗,若超过此时间段则需重新行脱敏治疗。 null2.青霉素毒性反应： 以往认为青霉素不良反应主要为过敏反应，毒性反应发生较少，随着耐药菌株的出现，抗生素的用量加大，毒性反应明显增多。 因此，在应用青霉素过程中出现青霉素过敏反应或原发疾病不能解释的症状和体征，应高度警惕青霉素的毒性反应。null3.吉海反应 (Jarisch-Herxheimer reaction)： 定义：是治疗后大量菌体死亡进入血液和组织引起的急性变态炎症性反应。常伴发热、头痛、肌痛及其它症状，通常在治疗后的第一个24小时内发生，最常见于早期梅毒。 null吉海氏反应和药物过敏反应易混淆。 吉海氏反应是一个自限性过程，应与青霉素过敏反应相区别。 吉海反应可导致孕妇的早产和胎儿窘迫，即便有这种焦虑也应保证抗生素治疗梅毒的时间，不应放弃或推迟青霉毒的治疗null4. 过敏性胃肠炎 由于青霉素在杀菌的同时也可破坏人体肠道内助消化的有益菌，使肠道菌群失调，造成胃肠道疾病。主要表现为腹痛、腹泻、恶心、呕吐等消化道症状。 5.青斑状皮炎（Nicolau syndrome） 因肌肉注射引起的少见并发症，表现为射部位剧烈疼痛，和青紫色的斑块。常由苄星青霉素肌肉注射引起。null6.血管迷走神经性发作（青霉素脑病） 定义: 由于青霉素在体内达到高血浓度导致脑脊液中的浓度相应升高,当脑脊液中青霉素浓度超过8～10 u/ ml 时,即可刺激中枢神经系统兴奋, 出现头痛、高热、痉挛、抽搐、甚至昏迷、呼吸循环衰竭、脑膜刺激征等, 称为青霉素脑病。究竟多大剂量才称为大剂量呢? 目前尚无一个统一的标准,大家认识不一,当青霉素的血浓度 ＞150 u/ ml ,脑脊液浓度 ＞8～10 u/ ml时,即可产生CNS 毒性反应。 尤其是神经梅毒(或梅毒)的患者，要注意青霉素脑病和神经梅毒的鉴别。 临床提示：青霉素的量效关系并不是呈线性关系, 盲目加大青霉素剂是没有科学依据的,反而增加毒性反应的发生。 null 一 首选药物（青霉素） 1 长效青霉素如苄星青霉素和普鲁卡因青霉素肌注后, 在组织中形成储药库, 在12h至数天内缓慢释放出青霉素, 保持有效血液和组织药物浓度, 其疗效肯定、价格低廉、是治疗梅毒的理想药物。 2 水剂青霉素 半衰期短很难维持血液有效浓度,如果疗程不足和疗程不规范常导致三期梅毒发生, 不主张用水剂青霉素治疗神经梅毒以外的各期梅毒。 梅毒治疗药物疗效的研究 null二 替代药物 1 头孢三嗪：是目前研究最多和使用最多的青霉素替代药物。 优点：不经肠道的抗生素, 肌注给药，其生物利用度为100 % ,血浓度高,广泛分布于各种组织和体液中,可穿越血脑屏障, 半衰期长,约8 h ,组织浓度高,因而每天用药次数少,短时间用药可维持较长时间的抗菌效果。 缺点：交叉过敏。null 2 四环素族抗生素（米诺环素、多西环素） 近年国内用四环素族抗生素治疗梅毒的观察报告很少，难以进行评价。米诺环素，属四环素衍生物，口服吸收利用度及抗菌效率均高于四环素，可作为治疗梅毒的二线。 null3 大环内酯类 大环内酯类耐药菌株随着抗生素的广泛应用仍然持续增加。 头孢三嗪、米诺环素和多西环素治疗早期梅毒效果优于阿奇霉素，均能达到青霉素治疗的理想效果，未发现有耐药的迹象。 小 结 小 结 1 梅毒是一种复杂的社会性疾病，传染性强，易漏诊、误诊、复发，治疗时间长，疗后须密切随访。 2 为了预防、控制和消除梅毒的发生与蔓延，应该努力提高梅毒的 临床、血清学、脑脊液3个治愈率。 null3 尽快确定感染的范围和程度，有无心血管、神经系统、HIV的混合感染，以选择合适的青霉素剂型和剂量，尽力确保彻底治愈，防止晚期梅毒的发生。 4 青霉素是国内外唯一的治疗梅毒有效而未见耐药的药物，目前尚未发现比青霉素更有效的药物，而且在治疗成本和病人的依从方面都是最佳选择。 null梅毒 是能够治愈的！ null