新鲜与陈旧骨质疏松性椎体骨折的鉴别诊断 (2)

·临床论著· 新鲜与陈旧骨质疏松性椎体骨折的鉴别诊断 杨明亮 , 洪 　毅 , 李建军 , 徐建民 , 唐和虎 , 李 　想 (中国康复研究中心脊柱脊髓外科 , 北京 100068) 摘 　要 : [目的 ] 新鲜与陈旧骨质疏松性椎体骨折的鉴别要点。 [方法 ] 分析骨质疏松性椎体骨折病人的临 床及影像学特点。 [结果 ] 36例骨质疏松性椎体骨折中 , 诊断为新鲜骨折 23例 (64% ) , 陈旧骨折 13例 (36% )。椎 体前高降低 (或楔形变 ) 是骨质疏松性椎体骨折最主要的影像学现。在 X线片、CT上 , 陈旧的骨折椎 , 常有终板 硬化、骨质增生 ; 新鲜骨折椎 , 可观察到骨折线。在核磁共振检查上 , 新鲜骨折椎表现为 T2 高信号 , T2 脂肪抑制相 高信号。67%的骨质疏松性椎体骨折 , 可以通过病史、临床表现及 X线片 , 鉴别出新鲜或陈旧骨折 ; 33%病例 , 需通 过核磁共振检查进行鉴别。 [结论 ] 椎体楔形变基础上伴骨硬化、骨质增生 , 提示陈旧骨质疏松性椎体骨折 ; 有外伤 史 , 伤后胸、腰背疼痛 , 且局部叩、压痛与影像检查发现的骨折水平相符时 , 应高度怀疑新鲜骨折 ; 从 X线片或 CT 上观察到清晰的骨折线 , 核磁共振上观察到 T2 脂肪抑制相高信号 , 可确认为新鲜骨折。 关键词 : 骨质疏松性椎体骨折 ; 　骨质疏松 ; 　新鲜骨折 ; 　陈旧骨折 中图分类号 : R68312　　　　文献标志码 : A　　　　文章编号 : 1005 - 8478 (2008) 12 - 0897 - 04 D ifferen tia l d iagnosis of acute from chron ic osteoporotic vertebra l fractures∥YANG M ing2liang, HONG Yi, L I J ian2 jun, et a l1D epartm en t of Spinal Surgery, Ch ina Rehabilita tion Research Cen ter, B eijing 100068, Ch ina Abstract: [ O bjective] To investigate the differentiation of acute from chronic osteoporotic vertebral fractures. [M ethod] The clinical p resentation, X2ray, CT and MR I of patients with osteoporotic vertebral fractures were evaluated in the study. [ Result] In 36 cases, 64% were identified as acute and 36% with chronic osteoporotic vertebral fractures. The decreased anterior vertebral height was a most important criterium for the diagnosis of osteoporotic vertebral fractures. Degenerative changes on the X2ray film were usually found in chronic fractures. A high intense signal in a specific T2 under elim inating fat tissue was always observed in acute fracture. [ Conclusion] The local back pain located at the level of the fractured vertebral body suggests an acute vertebral fracture. Degenerative changes occurred in the edged vertebra is indicative of a chronic fracture. The finding of a specific T2 high intense signal under elim inating fat tissue on MR I is a gold standard for the diagnosis of an acute vertebral fracture. Key words:osteoporotic vertebral fracture; 　osteoporosis; 　acute fracture; 　chronic fracture 作者简介 :杨明亮 (1967 - ) ,男 ,湖南汨罗人 ,硕士 ,副主任医师 ,研究 方向 :脊柱脊髓创伤及脊柱退行性疾病 , (电话 ) 67563322 - 4201, (电子信箱 ) m ingliang1yang@ sohu1com　　骨质疏松性椎体骨折 , 在轻微外伤下即可发生 , 临床症状隐匿 , 易被病人忽视 , 因此在人群中 , 存在骨质疏松性椎体骨折而未被发现的情况常见。当这些病人因交通事故或其它纠纷来医院就诊 , 被发现椎体有骨折后 , 常要求医师鉴别是新鲜的骨折 , 还是陈旧的骨折 ; 此外 , 近年来椎体成形术被广泛地用来治疗骨质疏松性椎体骨折 , 陈旧的 “愈合的骨质疏松性椎体骨折 ”是不宜采用椎体成形术处理的 , 因此也同样要求手术医师鉴别新鲜与陈旧的骨质疏松性椎体骨折。本文从临床和影像两方面 , 总结新鲜及陈旧的骨质疏松性椎体骨折特点 , 供同行参考。 1　资料和方法111　一般资料本研究收集了本院 2005年 6月 ～2007年 1月间 , 在门、急诊诊断为骨质疏松性椎体骨折的病例 , 共 36例 , 女 24例 ,男 12例 , 最小 39岁 , 最大 86岁 , 平均 ( 63175 ±12134 )岁。全部病例均有常规脊柱正、侧位 X线片 , 其中 30例有CT检查 , 24例有核磁共振检查 (MR I)。在 MR I检查病例中 , 8例有伤后 3 d内、伤后 4周、伤后 8周的动态 MR I检查。21例有腰椎骨密度检查。112　影像学检查11211　X线检查 　脊柱正位、侧位 X线片。11212　CT检查 　根据 X线片 , 初步判断椎体骨折后 , 对包含骨折椎的脊柱节段 , 进行矢状面定位及水平面平扫 , 重点观察分析其骨窗。 798 第 1 6卷第 1 2期 2 0 0 8 年 6 月 中国矫形外科杂志 O rthoped ic Journa l of Ch ina Vol116, No112 Jun12008 11213　MR I检查 ( SIGNA EXC ITE 115T GEMSOW ) 　根据 X 线片 , 初步判断椎体骨折 , 但不能判别新鲜的还是陈旧的骨 折时 , 进行 MR I检查 , 重点分析 T2 脂肪抑制相。 113　腰椎骨密度检查 L1～4骨密度测定 (DEXA, 美国 Lunar公司 )。 114　脊柱骨质疏松诊断 参考 2个标准 , 符合 2个标准中任意一个 , 认为患者存 在脊柱骨质疏松。 (1) 腰椎 X线检查标准 根据 1990年日本文部省和日本骨关节学会制订的用 X 线诊断腰椎骨质疏松标准 (JOA) : 当腰椎达到 JOA标准 2级 (观差到椎体骨小梁稀疏 , 椎体骨皮质变薄 ) [ 1, 2 ]。 (2) 腰椎骨密度检测标准 据世界卫生组织的骨质疏松诊断标准 , 骨密度较成年人 骨量峰值减低 215个标准差以上。 115　骨质疏松性椎体骨折诊断 存在脊柱骨质疏松 , 排除椎体畸形 , 满足以下三个标准 中任意一个 , 即认为患者存在骨质疏松性椎体骨折。 (1) X线片或 CT上观察到骨折线或骨折块。 (2) 对单纯的压缩骨折 , 肉眼观察 X线侧位片 , 椎体高 度降低超过 25% , 即达到 Genant半定量法 Ⅰ级 ( 26% ～ 40% ) 的下限 [ 3 ]。 (3) 对单纯的压缩骨折 , 骨折椎体高度降低 < 25% , 但 MR I检查提示椎体内存在骨髓水肿 , 骨小梁骨折。 116　新鲜骨折确定 参考 2个标准 , 符合 2个标准中任意一个 , 定义为新鲜 骨质疏松性椎体骨折。 (1) 病人存在骨质疏松性椎体骨折 , 通过病史 , 确认骨 折发生时间在 6周内。 (2) 病人存在骨质疏松性椎体骨折 , 不能确认骨折发生时 间 , 但 MR I检查 , T2脂肪抑制相表现高信号 , 存在骨髓水肿。 2　结 　果 211　临床就诊原因 诊断新鲜骨质疏松性椎体骨折 23例 , 其中 13例有外伤 史 (摔跌或交通事故 ) , 伤后腰背 (或胸背 ) 疼痛来医院急 诊 ; 7例因慢性胸、腰背疼痛症状加重 , 来专科就诊被发现 ; 3例因咳嗽、胸痛就诊内科 , 胸 X线片检查意外发现胸椎骨 折。陈旧骨折 13例 , 其中 6例因摔、跌 (或交通事故中轻微 外伤后 ) 就诊 ; 7例因慢性腰背痛就诊。 212　临床体征 大部分病人步行来医院就诊 , 脊柱畸形不明显 , 病人存 在多个椎体骨折时 , 可见驼背畸形。病人主诉胸、腰背痛 , 即使新鲜骨质疏松性椎体骨折 , 局部压痛也多不明显 , 腰背 肌肉放松下 , 可提高局部叩击痛检查阳性率。 213　腰椎骨密度检查 腰椎平均骨密度较成年人骨量峰值减低 - 2193 ±1131标 准差 ( n = 21)。 214　X线片及 CT检查 21例患者为单个椎体骨折 , 15例患者有 2个或 2个以上 椎体骨折 , 共计 61个骨折椎中 , 胸椎 31个 , 腰椎 30个 。骨 质疏松性椎体骨折的 X线片主要特点是 : 椎体高度降低 (楔 形变 ) , 椎体骨皮质变薄 , 骨小梁稀疏 , 显示模糊 (图 1) , 骨折椎体形态表现有 , 楔形、双凹形 (或鱼形椎 )、扁平型 , 陈旧骨折的 X线表现 : 椎体楔形变、椎体前缘及两侧多有骨 质增生或椎体终板硬化。新鲜骨折中较严重的骨折可见清晰 的骨折线 (图 2) , 但很多新鲜骨折是发生在退形性改变的椎 体上 , 新鲜与陈旧骨折可共存 (图 3) , 甚至在陈旧椎体骨折 上再次发生骨折 , X线片、CT不易鉴别新鲜还是陈旧骨折。 215　MR I检查 新鲜椎体骨折的特征表现 : T2 相高信号 , T2 脂肪抑制相 高信号。本研究中 , 67%新鲜骨质疏松性骨折通过病史 , 临 床表现 , X线片 , CT可鉴别 , 33%骨质疏松性骨折 , 需通过 MR I进一步鉴别。动态 MR I检查 , 一些病例在伤后 4周 , T2 相信号强度及范围 , 甚至比伤后 3 d内的 MR I显示更明显 (图 4a、b)。 图 1　骨质疏松椎体骨折 , 侧位 X片示椎体楔形变 , 骨皮质变薄 , 骨小梁稀疏、模糊　图 2　CT显示清晰骨折线 , 提示新鲜骨折 　图 3　MR I 检查 , T2 相显示 T11椎体为陈旧骨折 , L1 椎体为新鲜骨折　图 4a　骨折后 3 d MR I检查 , T2 脂肪抑制相显示高信号 , 提示新鲜骨折　图 4b　 骨折后 4周 MR I检查 , T2 脂肪抑制相 , 信号强度及范围超过骨折后 3 d检查 898 第 1 6卷第 1 2期 2 0 0 8 年 6 月 中国矫形外科杂志 O rthoped ic Journa l of Ch ina Vol116, No112 Jun12008 3　讨 　论 311　新鲜、陈旧骨质疏松椎体骨折定义 文献报道 : 脊柱新鲜骨折 (急性期 ) , 有定义伤后 2周 内 , 也有定义伤后 4周内 , 大多数临床专科医师倾向于认为 : 新鲜骨折定义在伤后 4～6周内较合适。对于新鲜骨质疏松椎 体骨折 (或骨折急性期 ) , 以伤后多长时间范围界定 , 我们 没有查找到文献证据。在本文中 , 作者定义骨质疏松椎体骨 折后 6周内为新鲜骨折 (急性期 ) , > 6周为陈旧骨折 , 主要 从以下 3方面考虑 : 1) 4～6周时间 , 是肌肉、韧带软组织 获得充分愈合时间 ; 2) 也是脊柱骨折获得初步修复时间 , 单纯压缩骨折、不太严重爆裂骨折 , 经过 4～6周卧床休息 , 脊柱可获得初步稳定性 , 已度过 “急性期 ”; 3) 4～6周时间 与脊柱骨折后 , MR I上的出血、骨髓水肿信号消退时间相吻 合 , 可以借鉴 MR I检查结果参考。 312　骨质疏松椎体骨折临床特点 Delmas PD等 [ 4 ]对 2451例女性绝经后骨质疏松患者调 查 , 32%患者至少有 1处脊柱骨折 , 30% ～50%骨质疏松性 脊柱骨折没有及时诊断 (地区差异 : North America, 4512% ; Latin America, 4615% ; Europe /South Africa /Australia, 2915% )。据我国北京、上海等地流行病学调查显示 , 60岁 以上老年人骨质疏松患病率 : 女 40% ～50% , 男 20% , 据此 推测 , 我国的骨质疏松脊柱骨折的发病率应该很高。骨质疏 松脊柱骨折与在正常人群发生的创伤性脊柱骨折的临床表现 是不同的 , 作者归纳有 5个特点 : (1) 轻微外伤即可引起骨 折 ; (2) 胸背、腰背疼痛不严重 ; ( 3) 一般不出现神经损 伤 , 病人多步行入院就诊 ; (4) 脊柱存在骨质疏松等病理改 变 ; (5) 就诊率低 , 漏诊率高。外伤引起较严重的骨质疏松 脊柱骨折 , 患者胸背、腰背疼痛症状明显 , 常在伤后立即就 诊 , 体检时可发现骨折椎棘突有深压痛、叩击痛 , 对能取坐 位病人 , 可检查脊柱纵向叩击痛 (叩击头部 , 观察怀疑有脊 柱骨折的部位有无疼痛 ) , 当疼痛部位与影像检查发现的骨 折水平相符时 , 应高度怀疑新鲜骨折 , 但需注意 : 在胸段 , 新鲜脊柱骨折 , 由于胸廓对骨折椎体辅助稳定作用 , 临床疼 痛症状可不明显。陈旧的骨质疏松椎体骨折以慢性胸、腰背 疼痛为特点 , 但由于腰肌劳损、腰椎间盘突出、脊柱退行性 改变在中、老年人群中十分常见 , 同样表现慢性胸、腰背疼 痛 , 病情易被忽视 , 不能及时就诊 , 就诊后医师又易漏诊 , 应注意。 313　新鲜和陈旧骨质疏松椎体骨折影像特点 W agner S[ 5 ]等报道 : 96%脊柱骨质疏松 , 能从常规脊柱 X线片识别 , 90%骨质疏松性脊柱骨折能从平片鉴别 [ 6 ]。椎 体高度降低是判断脊柱骨折重要标准 , 但应与非骨折畸形鉴 别 [ 7 ]。在临床中 , 常规脊柱 X线片是诊断脊柱骨质疏松骨折 最主要手段。Lane等认为 , X线片能诊断出骨质疏松症时 , 骨量丢失已达到 30%。需注意在诊断脊柱骨质疏松时 , 数字 X线机准确性反而低 , 原因是对捕获图像进行了数字计算后 处理 , 引起误差。X线片可以初步鉴别新鲜与陈旧椎体骨折 , 观察到椎体楔形骨折、终板硬化、骨质增生 , 提示为陈旧骨 折。终板硬化与骨折修复或应力集中反复作用有关 , 骨质增 生是椎体退变、陈旧损伤与修复积累的改变。观察到清晰皮 质断裂一定是新鲜骨折 , CT检查可准确显示椎体纵向裂纹 , 但是对水平向椎体骨折裂纹、轻度压缩骨折显示不理想。骨 质疏松椎体骨折常是多个椎体的 , 可以陈旧骨折与新鲜骨折 同时存在于脊柱的不同水平 , 也可以在一个有陈旧骨折的椎 体上 , 再次发生新鲜骨折 , 这类骨折并不罕见 , 很难从 X线 片或 CT上区别新鲜的还是陈旧的。MR I检查 , 可以鉴别 , 即使很轻微的骨小梁断裂 , 核磁共振虽不能很好的反映皮质 骨 , 或者骨小梁的直接损坏 , 但骨折可引起血管损伤、骨髓 内出血、水肿 , 在 MR I的 T2 相 , 显示为高信号 , 能分辨这 些改变 , 因此判别新鲜与陈旧性脊柱骨折最可靠标准是 MR I。理论上分析 , 当骨折椎内出血、水肿吸收消退后 , T2 相高信号会表现动态演变特点 , 应该能较准确给出骨折发生 时限 , 但实际很难做到。作者在观察新鲜脊柱骨质疏松性骨 折 MR I动态演变时 , 一些病例的 MR I显示 : 伤后 4周时 , 骨 折椎内骨髓水肿信号强度及范围 , 比伤后 3 d内的 MR I检查 更明显 , 最初作者认为患者没有严格的卧床 , 出现了再次损 伤 , 但在随后调查中 , 这些病人都表示严格卧床休息 , 这一 现象有待进一步研究 , 同时提示用 MR I来监测骨折修复可能 是不可靠的。由骨髓水肿引起的相对均匀的 T2 相高信号可持 续到 4～6周 , 骨结构及血管结构破坏在 MR I上的表现 , 可 存在更长时间。在 MR I鉴别新鲜椎体骨折时 , 如果椎体有严 重骨质疏松 , 网状骨小梁内富含脂肪和血管结构 , 易出现假 阳性 , MR I脂肪抑制相可区分 [ 8, 9 ]。 总结 : 骨质疏松性椎体骨折十分常见 , 临床症状隐匿 , 相对于其它骨折 , 就诊率低 , 漏诊率高。椎体楔形变伴有骨 硬化、骨质增生提示陈旧骨折 ; 有外伤史 , 伤后疼痛 , 且局 部叩、压痛与影像检查发现的骨折水平相符时 , 应高度怀疑 新鲜骨折 ; 影像检查发现骨折椎有清晰骨折线时可确认新鲜 骨折。MR I检查 , T2 脂肪抑制相高信号 , 是鉴别新鲜与陈旧 性骨质疏松椎体骨折的可靠依据。 参考文献 : [ 1 ]　Masud T,Mootoosamy L,Mccloskey EV, et al. 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D iagnosis of osteoporosis: visual (下转 903页 ) 998 第 1 6卷第 1 2期 2 0 0 8 年 6 月 中国矫形外科杂志 O rthoped ic Journa l of Ch ina Vol116, No112 Jun12008 比较了膝关节前交叉韧带损伤的早期手术和晚期手术 , 1篇 文章为评价者单盲。因此存在选择性偏倚、实施偏倚、及测 量性偏倚的中度或高度可能。因此 , 对本研究结论应谨慎对 待。尽管本系统评价纳入的研究质量不是很高 , 但仍可以得 出以下结论 : 膝关节前交叉韧带损伤的早期手术和晚期手 术 , 手术中发现半月板损伤的情况、手术后膝关节伸膝范围 缺陷的产生、手术后膝关节的 Lysholm 评分。因异质性大 , 故未对以上进行合并分析。手术中关节面软骨面损伤情况 , 手术后 Lachman test及 Pivot test比较 , 两组无统计学意义 ; 手术后并发症 -关节内的纤维化 , 手术后膝关节屈膝范围的 缺陷方面 , 晚期手术优于早期手术。本研究中 10篇中仅 1篇 文章是随机对照研究 , 文献总体质量较差 , 这也反映了骨外 科文献缺乏随机、盲法的 , 存在结果和并发症时缺 乏标准的通病。因此 , 对于这个问题需要前瞻性、大规模的 随机对照试验 , 特别是入选患者随机化 , 手术操作以及重建 方式标准化 , 手术后随访长期化以及评价者采用盲法 , 这样 才能得到可靠的结论指导临床。 参考文献 : [ 1 ]　GregoryM, Strum. Acute anterior cruciate ligament reconstruction [ J ]. Clinical O rthopaedics and Related Research, 1990, 4: 184 - 189. [ 2 ]　Christopher D, Hamer CD, Irrgang JJ, et a l. Loss of motion after ante2 rior cruciate ligament reconstruction[ J ]. Am J SportsMed, 1992, 20: 499 - 506. [ 3 ]　W asilewski SA, Covall DJ, Cohen S. 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