新鲜与陈旧骨质疏松性椎体骨折的鉴别诊断

第 1 6卷第 1 2期 2 0 0 8年 6月 中国矫形外 科 杂志 Orthopedic Journ~ of China VoL 16．No．12 Jun．2008 新鲜与陈旧骨质疏松性椎体骨折的鉴别诊断 杨明亮，洪 毅，李建军，徐建民，唐和虎，李 想 (中国康复研究中心脊柱脊髓外科 ，北京 100068) 摘 要 ：[目的]总结新鲜与陈旧骨质疏松性椎体骨折的鉴别要点。 []骨质疏松性椎体骨折病人 的临 床及影像学特点。[结果]36例骨质疏松性椎体骨折中，诊断为新鲜骨折 23例 (64％)，陈旧骨折 13例 (36％)。椎 体前高降低 (或楔形变)是骨质疏松性椎体骨折最主要的影像学表现。在 x线片、CT上 ，陈旧的骨折椎 ，常有终板 硬化、骨质增生；新鲜骨折椎，可观察到骨折线。在核磁共振检查上，新鲜骨折椎表现为 T2高信号，T 脂肪抑制相 高信号。67％的骨质疏松性椎体骨折，可以通过病史、临床表现及 x线片，鉴别出新鲜或陈旧骨折；33％病例，需通 过核磁共振检查进行鉴别。[结论]椎体楔形变基础上伴骨硬化、骨质增生，提示陈旧骨质疏松性椎体骨折；有外伤 史 ，伤后胸、腰背疼痛，且局部叩、压痛与影像检查发现的骨折水平相符时，应高度怀疑新鲜骨折；从 x线片或 CT 上观察到清晰的骨折线，核磁共振上观察到 T 脂肪抑制相高信号，可确认为新鲜骨折。 关键词：骨质疏松性椎体骨折； 骨质疏松； 新鲜骨折 ； 陈旧骨折 中图分类号：R683．2 文献标志码：A 文章编号：1005—8478(2008)12—0897—04 Differential diagnos~of acute from chronic osteoporotic vertebral fractures／／YANG Ming—liang，HONG Yi，13 Jian— jan，et a1．Department of Spinal Surgery，China Rehabilitation Research Center，Be ng 100068，China Abstract：[Objective]To investigate the differentiation of acute from chronic osteoporotic vertebral fractures．[Method]The clinical presentation，X-ray，CT and MRI of patients with osteoporotic vertebral fractures were evaluated in the study．[Result]In 36 cases，64％ were identified as acute and 36％ with chronic osteoporotic vertebral fractures．The decreased anterior vertebral height was a most important eriterium for the diagnosis of osteoporotic vertebral fractures．Degenerative changes on the X—ray film were usually found in chronic fractures．A high intense signal in a specific T2 under eliminating fat tissue was always observed in acute~acture．[Conclusion]The local back pain located at the level of the fractured vertebral body suggests an acute vertebral fracture．Degenerative changes occurred in the edged vertebra is indicative of a chronic~aeture．The finding of a specific T2 high intense signal under eliminating fat tissue on MRI is a gold standard for the diagnosis of an acute vertebral fracture． Key words：osteoporotic vertebral fracture； osteoporosis； acute fracture； chronic fracture 骨质疏松性椎体骨折，在轻微外伤下即可发生，临床症 状隐匿，易被病人忽视，因此在人群 中，存在骨质疏松性椎 体骨折而未被发现的情况常见。当这些病人因交通事故或其 它纠纷来医院就诊，被发现椎体有骨折后，常要求医师鉴别 是新鲜的骨折，还是陈旧的骨折 ；此外，近年来椎体成形术 被广泛地用来治疗骨质疏松性椎体骨折，陈旧的 “愈合的骨 质疏松性椎体骨折”是不宜采用椎体成形术处理的，因此也 同样要求手术医师鉴别新鲜与陈旧的骨质疏松性椎体骨折。 本文从临床和影像两方面，总结新鲜及陈旧的骨质疏松性椎 体骨折特点，供同行参考。 作者简介：杨明亮(1967一)，男，湖南泪罗人，硕士，副主任医师，研究 方向：脊柱脊髓创伤及脊柱退行性疾病，(电话)67563322—4201， (电子信箱)mingliang．yang@sohu．com 1 资料和方法 1．1 一般资料 本研究收集了本院 2005年 6月 一2007年 1月间，在门、 急诊诊断为骨质疏松性椎体骨折的病例，共 36例，女 24例， 男 12例，最小 39岁，最大 86岁 ，平均 (63．75±12．34) 岁。全部病例均有常规脊柱正、侧位 x线片，其 中30例有 CT检查，24例有核磁共振检查 (MRI)。在 MRI检查病例 中，8例有伤后 3 d内、伤后 4周、伤后 8周的动态 MRI检 查。21例有腰椎骨密度检查。 1．2 影像学检查 1．2．1 X线检查 脊柱正位、侧位 x线片。 1．2．2 CT检查 根据 x线片，初步判断椎体骨折后，对包 含骨折椎的脊柱节段 ，进行矢状面定位及水平面平扫，重点 观察分析其骨窗。 897 维普资讯 http://www.cqvip.com ；第 1 2 期 年 6 月 中 国 矫 形 外 科 杂 志 O rthopedic J ournalofC hin a V 0 1． 16 ． No． 12 J u n ． 2008 M R I 检查 (S IG N A E X C IT E 1 ． 5 T G E M S O W ) 根 据 X 刃步判 断椎体骨折 ， 但不 能判别新 鲜 的还 是 陈 旧 的骨 挂行 M R I 检查 ， 重点分析 T ： 脂肪 抑制相 。 椎骨密度检查 。 骨密度测定 (D E X A ， 美 国 L un ar 公 司 )。 柱骨质疏松诊 断 等2 个标准 ， 符合 2 个 标 准 中任 意 一 个 ， 认 为患 者 存 孚质疏松 。 } 腰 椎 X 线检查 标 准 屠 1990 年 日本 文 部 省 和 日本 骨 关 节 学 会 制 订 的用 x 要椎骨质疏松标准 (J O A )： 当腰 椎达 到 J O A 标准 2 级 J椎体骨小梁稀疏 ， 椎体骨皮质变薄 )” 。 J 。 } 腰 椎骨 密度标准 生界卫 生组 织 的骨质 疏 松 诊 断标 准 ， 骨 密度较成 年 人 直减低 2． 5 个标准差 以 上 。 质疏 松性椎 体骨折诊 断 生脊柱骨质疏松 ， 排除椎 体 畸形 ， 满 足 以 下 三 个 标 准 一 个 ， 即认 为患者存在骨质疏松性椎体骨折 。 l X 线片或 C T 上 观 察 到骨折线或骨折块 。 ? 对单纯 的压 缩 骨折 ， 肉眼观 察 X 线侧位 片 ， 椎 体高 舀过 25 ％ ， 即 达 到 G enant 半 定 量 法 I 级 (26％ ～ 向下 限 " J 。 ? 对单纯 的压 缩骨折 ， 骨 折椎 体 高度 降低 < 25 ％ ， 但 ￡提示 椎体 内存在骨髓水肿 ， 骨小梁骨折 。 鲜骨折确定 手2 个标准 ， 符合 2 个 标 准 中任 意 一 个 ， 定 义 为新 鲜 登性椎体骨折 。 ? 病人 存在骨质疏 松性 椎 体骨 折 ， 通 过 病 史 ， 确认 骨 寸间在 6 周 内 。 病人存在骨质疏松性 椎体骨折 ， 不 能确认骨折发生 时 4R I 检查 ， T 2脂肪抑制相表现高信号 ， 存在骨髓水肿 。 果 床就诊原 因 诊 断新鲜骨质疏松 性 椎 体骨 折 23 例 ， 其 中 13 例有外 伤 史 (摔跌 或交通 事故 )， 伤后 腰 背 (或胸 背 ) 疼痛来 医 院急 诊 ； 7 例 因慢性胸 、 腰 背疼痛症状加 重 ， 来专科 就诊被 发 现 ； 3 例 因 咳嗽 、 胸痛就诊 内科 ， 胸 X 线 片检查 意外 发 现 胸椎 骨 折 。 陈旧 骨折 13 例 ， 其中6 例因摔 、 跌 (或交通 事故 中轻微 外伤后 ) 就诊 ； 7 例 因慢性腰 背痛就诊 。 2． 2 临床体征 大部 分病人 步行来 医 院就 诊 ， 脊 柱 畸形 不 明显 ， 病人 存 在 多个椎 体 骨 折 时 ， 可 见 驼 背 畸 形 。 病 人 主 诉 胸 、 腰 背 痛 ， 即使新鲜骨质疏松性 椎 体骨 折 ， 局 部 压 痛也 多不 明显 ， 腰 背 肌 肉放松下 ， 可提高局部 叩击痛检查 阳性率 。 2． 3 腰椎 骨密度 检查 腰椎平均骨密度较成 年人 骨量 峰值 减低 一 2． 93 ± 1 ． 3 1 标 准 差 (n = 21 )。 2． 4 X 线 片及 C T 检查 21 例患者 为单个椎体骨折 ， 15 例患 者有 2 个或 2 个 以上 椎 体骨折 ， 共计 61 个骨折椎 中 ， 胸椎 3 1 个 ， 腰 椎 30 个 。 骨 质疏松性椎体骨折 的 x 线片主要 特点是 ： 椎体高度 降低 (楔 形 变 )， 椎 体 骨 皮 质 变 薄 ， 骨 小 梁 稀 疏 ， 显 示 模 糊 (图 1 )， 骨折椎体形态 表现 有 ， 楔 形 、 双 凹 形 (或 鱼 形 椎 )、 扁平 型 ， 陈 旧 骨折 的 x 线表现 ： 椎体楔 形 变 、 椎体前缘及 两 侧多 有骨 质增 生 或椎体终板硬 化 。 新 鲜 骨 折 中较严 重 的骨 折 可 见 清晰 的骨折线 (图 2)， 但很 多新 鲜骨折是发 生在退 形性改变 的椎 体上 ， 新鲜与陈 旧 骨折可共存 (图 3 )， 甚至 在陈旧椎体骨 折 上 再 次发生 骨折 ， x 线片 、 C T 不 易鉴别新鲜还 是 陈 旧 骨折 。 2． 5 M R I 检查 新鲜椎 体骨 折 的特征表现 ： T ： 相 高信号 ， 1r2脂肪抑 制相 高信号 。 本研 究 中 ， 67％ 新 鲜骨 质疏 松 性 骨 折 通 过 病 史 ， 临 床表现 ， x 线片 ， C T 可 鉴 别 ， 33％ 骨质疏 松性 骨折 ， 需通 过 M R I 进 一 步鉴 别 。 动态 M R I 检查 ， 一 些 病 例在 伤后 4 周 ， T ： 相信号 强度 及 范 围 ， 甚 至 比 伤 后 3 d 内 的 M R I 显 示 更 明 显 (图 4 a 、 b)。 }质疏松椎体骨折 ． 侧位 x 片示椎体楔 形 变 ， 骨皮 质变薄 。 骨小梁稀 疏 、 模 糊 图 2 C T 显 示 清晰骨折 线 ． 提 示 新鲜 骨折 图 3 M R I r2 相显 示 T Il椎体为陈旧 骨折 ． I。 l 椎体为 新 鲜骨折 图 4 a 骨折后 3 d M R I 检 查 ， T 2 脂 肪抑 制相 显 示 高信 号 ， 提 示 新鲜 骨折 图 4 b 4 周 M R I 检查 ． T 2 脂肪抑制相 ， 信号 强 度及 范 围超过骨折后 3 d检查 维普资讯 http://www.cqvip.com 第 1 6卷第 1 2期 2 0 0 8年 6月 中 国矫形 外科 杂志 Orthopedic Journ~ of China Vo1．16．No．12 Jun．2008 3 讨 论 3．1 新鲜、陈旧骨质疏松椎体骨折定义 文献报道：脊柱新鲜骨折 (急性期)，有定义伤后 2周 内，也有定义伤后 4周内，大多数临床专科医师倾向于认为： 新鲜骨折定义在伤后 4—6周内较合适。对于新鲜骨质疏松椎 体骨折 (或骨折急性期)，以伤后多长时间范围界定，我们 没有查找到文献证据。在本文中，作者定义骨质疏松椎体骨 折后6周内为新鲜骨折 (急性期)，>6周为陈旧骨折 ，主要 从以下 3方面考虑：1)4—6周时间，是肌 肉、韧带软组织 获得充分愈合时问；2)也是脊柱骨折获得初步修复时间， 单纯压缩骨折、不太严重爆裂骨折，经过4—6周卧床休息， 脊柱可获得初步稳定性，已度过 “急性期”；3)4—6周时间 与脊柱骨折后，MRI上的出血、骨髓水肿信号消退时间相吻 合，可以借鉴 MRI检查结果参考。 3．2 骨质疏松椎体骨折临床特点 Delmas PD等 对 2451例女性绝经后骨质疏松患者调 查，32％患者至少有 1处脊柱骨折 ，30％ ～50％骨质疏松性 脊柱骨折没有及时诊断 (地区差异：Noah America，45．2％； Latin America， 46．5％ ； Europe／South Africa／Australia， 29．5％)。据我国北京、上海等地流行病学调查显示 ，60岁 以上老年人骨质疏松患病率：女40％ 一50％，男 20％，据此 推测，我国的骨质疏松脊柱骨折的发病率应该很高。骨质疏 松脊柱骨折与在正常人群发生的创伤性脊柱骨折的临床表现 是不同的，作者归纳有5个特点：(1)轻微外伤即可引起骨 折；(2)胸背、腰背疼痛不严重； (3)一般不出现神经损 伤，病人多步行人院就诊；(4)脊柱存在骨质疏松等病理改 变 ；(5)就诊率低，漏诊率高。外伤引起较严重的骨质疏松 脊柱骨折，患者胸背、腰背疼痛症状明显 ，常在伤后立即就 诊，体检时可发现骨折椎棘突有深压痛 、叩击痛 ，对能取坐 位病人，可检查脊柱纵向叩击痛 (叩击头部，观察怀疑有脊 柱骨折的部位有无疼痛)，当疼痛部位与影像检查发现的骨 折水平相符时，应高度怀疑新鲜骨折，但需注意：在胸段， 新鲜脊柱骨折，由于胸廓对骨折椎体辅助稳定作用，临床疼 痛症状可不明显。陈旧的骨质疏松椎体骨折以慢性胸、腰背 疼痛为特点，但由于腰肌劳损、腰椎问盘突出、脊柱退行性 改变在中、老年人群中十分常见，同样表现慢性胸、腰背疼 痛，病情易被忽视，不能及时就诊 ，就诊后医师又易漏诊， 应注意。 3．3 新鲜和陈旧骨质疏松椎体骨折影像特点 Wagner S 等报道：96％脊柱骨质疏松，能从常规脊柱 X线片识别，90％骨质疏松性脊柱骨折能从平片鉴别 。椎 体高度降低是判断脊柱骨折重要标准，但应与非骨折畸形鉴 别 。在临床中，常规脊柱 x线片是诊断脊柱骨质疏松骨折 最主要手段。Lane等认为，x线片能诊断出骨质疏松症时， 骨量丢失已达到30％。需注意在诊断脊柱骨质疏松时，数字 x线机准确性反而低，原因是对捕获图像进行了数字计算后 处理，引起误差。x线片可以初步鉴别新鲜与陈旧椎体骨折， 观察到椎体楔形骨折、终板硬化 、骨质增生，提示为陈旧骨 折。终板硬化与骨折修复或应力集中反复作用有关，骨质增 生是椎体退变、陈旧损伤与修复积累的改变。观察到清晰皮 质断裂一定是新鲜骨折，CT检查可准确显示椎体纵向裂纹， 但是对水平向椎体骨折裂纹、轻度压缩骨折显示不理想。骨 质疏松椎体骨折常是多个椎体的，可以陈旧骨折与新鲜骨折 同时存在于脊柱的不同水平，也可以在一个有陈旧骨折的椎 体上，再次发生新鲜骨折，这类骨折并不罕见 ，很难从 x线 片或 CT上区别新鲜 的还是 陈旧的。MRI检查，可以鉴别， 即使很轻微的骨小梁断裂 ，核磁共振虽不能很好的反映皮质 骨，或者骨小梁的直接损坏，但骨折可引起血管损伤 、骨髓 内出血、水肿，在 MRI的 T：相，显示为高信号，能分辨这 些改变 ，因此判别新 鲜与陈 旧性脊柱骨折最 可靠 标准是 MRI。理论上分析，当骨折椎 内出血、水肿吸收消退后，rr2 相高信号会表现动态演变特点 ，应该能较准确给出骨折发生 时限，但实际很难做到。作者在观察新鲜脊柱骨质疏松性骨 折 MRI动态演变时，一些病例的 MRI显示：伤后 4周时，骨 折椎内骨髓水肿信号强度及范围，比伤后 3 d内的 MRI检查 更明显，最初作者认为患者没有严格的卧床，出现了再次损 伤，但在随后调查中，这些病人都表示严格卧床休息，这一 现象有待进一步研究，同时提示用 MRI来监测骨折修复 可能 是不可靠的。由骨髓水肿引起的相对均匀的 T：相高信号可持 续到4—6周，骨结构及血管结构破坏在 MRI上的表现 ，可 存在更长时间。在 MRI鉴别新鲜椎体骨折时，如果椎体有严 重骨质疏松 ，网状骨小梁 内富含脂肪和血管结构 ，易出现假 阳性 ，MRI脂肪抑制相可区分 J。 总结 ：骨质疏松性椎体骨折十分常见，临床症状隐匿， 相对于其它骨折 ，就诊率低 ，漏诊率高。椎体楔形变伴有骨 硬化 、骨质增生提示陈旧骨折；有外伤史，伤后疼痛，且局 部叩、压痛与影像检查发现的骨折水平相符时，应高度怀疑 新鲜骨折；影像检查发现骨折椎有清晰骨折线时可确认新鲜 骨折。MRI检查 ，T：脂肪抑制相高信号，是鉴别新鲜与陈旧 性骨质疏松椎体骨折的可靠依据。 参考文献： [1] Masud T，Mootoosamy L，Mccloskey EV，et a1．Assessment of osteope— nia for spine radiographs using two different metlmds：the Chingford Study[J]．Br J Radiol，1996，821：451—456． [2] Majumdar SR，Kim N，Colman I，et a1．Incidental vertebral fractures discovered with chest radiography in the emergency department：prev— alence，recognition，and osteoporosis management in a cohort of elder— ly patients[J]．Arch Intern Med，2005，8：905—909． [3] Genant HK，Jergas M，Palermo L，el o1．Comparison of semiquanti~一 tive visual and quantitative morphometric assessment of prevalent and incident vertebral fractures 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故未对以上进行合并分析。手术中关节面软骨面损伤情况 ， 手术后 Lachman test及 Pivot test比较，两组无统计学意义 ； 手术后并发症 一关节内的纤维化，手术后膝关节屈膝范围的 缺陷方面，晚期手术优于早期手术。本研究中10篇中仅 1篇 文章是随机对照研究，文献总体质量较差，这也反映了骨外 科文献缺乏随机、盲法的设计 ，存在结果和并发症时缺 乏标准的通病。因此，对于这个问题需要前瞻性 、大规模 的 随机对照试验，特别是入选患者随机化，手术操作以及重建 方式标准化，手术后随访长期化以及评价者采用盲法 ，这样 才能得到可靠的结论指导临床。 参考文献： [1] Gregory M，Strum．Acute anterior cruciate ligament reconstruction [J]．Clinical Orthopaedics and Related Research，1990，4：184一 l89． [2] Christopher D，Hamer CD，I~gang JJ，et a1．Loss of motion after ante- rior cruciate ligament reconstruction[J]．Am J Sports Med，1992，20： 499—506． [3] Wasilewski SA，Covall DJ，Cohen S．Effect of surgical timing on re． [4] [5] [6] [7] [8] [9] [1O] covery and associated injuries after anterior crueiate ligament recon— struction[J]．Am J Sports Med，1993，21：338—342． Maurilio M，Stefano Z，Fruncesco L．Early versus late reconstruction for anterior cruciate ligament rupture(results after five years of follow- up)[J]．Am J Sports Med，1995，23：690—693． Roy A，Blane W．Achieving full range of 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