1、头面部局解

（二十七）头面部局解 1． 颅顶部血管，神经的分布特点 颅顶血管和神经的行径和发布特点，具有重要的临床意义： 1）由于颅顶的神经分布互相重叠，故局麻阻滞一支神经常得不到满意的效果，应当将神经阻滞的范围扩大。颅顶的神经都走行于皮下组织中，而且分布互相重叠，所以局麻时必须注射在皮下组织内。由于皮下组织内有粗大的纤维束，所以注射时会感到阻力较大。 2）颅顶的动脉有广泛的吻合，不但左右两侧互相吻合，而且颈内动脉系统和颈外动脉系统也互相联系，所以头皮在发生大块撕裂时也不易缺血坏死。 3）由于血管神经从颅周围向颅顶走行，在行头皮单纯切开术时，应采取放射状切口，以免损伤血管和神经；如开颅手术而作皮瓣时，皮瓣的蒂应在下方，以保留蒂内血管和神经的主干，并有利于皮瓣的成活及保留感觉功能。 4）头颅静脉的分布和排列适应着该部的特点，故本处有三种静脉管：头皮静脉(颅外系统)，骨松质中的板障静脉以及硬脑膜窦(颅内系统)。头皮静脉和板障静脉借助特殊静脉管——导血管与硬脑膜窦相交通。由于颅内和颅外静脉系统之间有交通．所以感染可能从头颅被盖波及脑膜，发生脑膜炎、窦栓塞以及其他严重并发症。 头皮部具有丰富的神经和血管，皆位于浅筋膜内。它们呈辐射状从四周向颅顶集中。在动脉方面：前方有眼动脉的终末支——额动脉及眶上动脉；侧方有颞浅动脉、耳后动脉；后方有枕动脉。在神经方面：前方有眼神经的末梢支——眶上神经、额神经，侧方有耳颞神经、耳大神经、枕小神经，后方有枕大神经。这些动脉与神经的末梢支相伴行，在颅顶部组成前、后、侧三群，恰好与本区的额、枕、顶三部相当。三群血管彼此之间以许多吻合支相连，并移行于对侧的侧副网。 问：头顶部的神经血管分布及其分布范围？（南医2006） 问：．颅顶部软组织共分几层?各层的结构特征是什么?（复旦） 2． 颅顶部的层次结构 覆盖于此区的软组织，由浅入深分为五层，依次为：皮肤、浅筋膜（皮下组织）、帽状腱膜及颅顶肌（额、枕肌）、腱膜下疏松结缔组织和颅骨外膜。其中，浅部三层密连接，难以将其各自分开，因此，常将此三层合称“头皮”。深部两层连接疏松，较易分离。 （1）皮肤：此区皮肤厚而致密，并有两个显著特点，一是含有大量毛囊、汗腺和皮脂腺，为疖肿或皮脂腺囊肿的好发部位；二是具有丰富的血管，外伤时易致出血，但创口愈较快；同时也是一个良好的供皮区。 （2）浅筋膜：由致密的结缔组织和脂肪组织构成，并有许多结缔组织小梁，使皮肤和帽状腱膜紧密相连，并将脂肪分隔成许多小格，内有血管和神经穿行。感染时渗出物不易扩散，早期即可压迫神经末梢引起剧痛。此外，小格内的血管，多被周围结缔组织固定，创伤时血管断端不易自行收缩闭合，故出血较多，常需压迫或缝合止血。 （问：为什么颅顶部组织创伤虽小但出血多?复旦） 浅筋膜内的血管和神经，可分为前、后两组。前组：前组又包括内、外侧两组。分布于额、顶区软组织。外侧组距正中线约2．5cm，有眶上动、静脉和眶上神经。内侧组距正中线约2cm，有滑车上动、静脉和滑车上神经。眶上神经和滑车上神经都是眼神经的分支，所以三叉神经痛患者可在眶上缘的内、中1／3处有压痛。 后组：枕动、静脉和枕大神经分布于枕部。 （3）帽状腱膜epicranial aponeurosis：整个帽状腱膜都很厚实坚韧，前连枕额肌的额腹，后连枕腹，两侧逐渐变薄，续于颞筋膜。头皮外伤若未伤及帽状腱膜，则伤口裂开不明显；如帽状腱膜同时受伤，由于额枕肌的牵拉则伤口裂开，尤以横向伤口为甚。缝合头皮时一定要将此层缝好，既可以减少皮肤的张力，有利于伤口的愈合，也有利于止血。 （4）腱膜下疏松结缔组织：此层又称腱膜下间隙，是位于帽状腱膜与骨膜之间的薄层疏松结缔组织。此隙范围较广，前至眶上缘，后达上项线。头皮借此层与颅骨外膜疏松连接，故移动性大，开颅时可经此间隙将皮瓣游离后翻起，头皮撕脱伤也多沿此层分离。腱膜下间隙出血，易广泛蔓延，形成较大的血肿，瘀斑可出现于鼻根及上睑皮下。此间隙内的静脉，经导静脉与颅骨的板障静脉及颅内的硬脑膜静脉窦相通，若发生感染，可经上述途径继发颅骨骨髓炎或向颅内扩散，因此，此层被认为是颅顶部的“危险区”。在此层置入头皮扩张器，依靠其深面坚硬的颅骨作衬垫，扩张其浅面的有发头皮来修复秃发区，是当今治疗秃发最有效的美容之一。 （5）颅骨外膜：由致密结缔组织构成，借少量结缔组织与颅骨面相连，二者易于剥离。严重的头皮撕脱伤，可将头皮连同部分骨膜一并撕脱。骨膜与颅缝紧密愈着，骨膜下血肿，常局限于一块颅骨的范围内。 3． 腮腺的局解 问：何谓腮腺床，穿过腮腺的结构有哪些？（中大2003） 1）腮腺的位置和形态：parotid gland　呈不规则的楔形，底向外侧，尖向内侧突向咽旁，可分为深、浅两部，通常以下颌骨后缘或以穿过腮腺的面神经丛作为两者的分界。浅部多呈三角形或不规则卵圆形向前延伸，覆盖于咬肌后份的浅面；深部位于下颌后窝内及下颌支的深面。向内深至咽侧壁。 腮腺位于面侧区之外耳道前下方，上缘邻接颧弓、外耳道和颞下颌关节；下缘平下颌角；前邻咬肌、下颌支和翼内肌的后缘；后邻接乳突前缘及胸锁乳突肌上部的前缘。 2）腮腺管（复旦2000）：（parotid duct）长约5-7cm， 由腮腺浅部的前缘发出，在颧弓下一横指（1.5cm）处，向前横跨咬肌表面，至咬肌前缘急（呈直角）转向内侧，穿颊肌，在颊粘膜下潜行一段距离，然后开口于与上颌第二磨牙相对处的颊粘膜上的腮腺乳头，可经此乳头插管，进行腮腺管造影。用力咬合时，在咬肌前缘处可以触摸到腮腺管。腮腺管上方有面神经的上颊支及面横动、静脉，下方有面神经的下颊支。腮腺管的体表投影相当于自鼻翼与口角间的中点至耳屏间切迹连线的中1／3段。 3）腮腺淋巴结parotid lymph nodes　位于腮腺表面和腺实质内。浅淋巴结引流耳廓、颅顶前部和面上部的淋巴。深淋巴结收集外耳道、中耳、鼻、腭和颊深部的淋巴。浅、深淋巴结均住入颈外侧淋巴结。 问：进、出腮腺的结构有哪些?叙述它们在腮腺内的局部位置安排？（复旦） 4）穿经腮腺的结构　纵行的有颈外动脉，颞浅动、静脉，下颌后静脉及耳颞神经；横行的有上颌动、静脉，面横动、静脉及面神经的分支。上述血管神经的位置关系，由浅入深，依次为：面神经分支、下颌后静脉、颈外动脉及耳颞神经。 面神经 facial nerve：在颅外的行程中，因穿经腮腺而分为三段。 问：面神经和腮腺的关系及面神经出腮腺后的分支？（南医2006） 问：你如何确定面神经本干及其分支?（复旦） 第一段：是面神经干从茎乳孔穿出至进人腮腺以前的一段，适位于乳突与外耳道之间的切迹内。此段长1-1．5cm，向前经过茎突根部的浅面，此段虽被腮腺所遮盖，但尚未进入腮腺实质内，故显露面神经主干可在此处进行。 第二段：为腮腺内段。面神经主干于腮腺后内侧面进人腮腺，在腮腺内通常分为上（颞面）、下（颈面）两干，再发出分支，彼此交织成丛，最后形成颞、颧、颊、下颌缘、颈五组分支。面神经位于颈外动脉和下颌后静脉的浅面。正常情况下，面神经外膜与腮腺组织容易分离，但在病变时二者常紧密粘连，术中分离较为困难。腮腺肿瘤可压迫面神经，引起面瘫。 第三段：为面神经穿出腮腺以后的部分。面神经的五组分支，分别由腮腺浅部的上缘、前缘和下端穿出，呈扇形分布，至各相应区域，支配面肌。 下颌后静脉retromandibular vein：颞浅静脉和上颌静脉与同名动脉伴行，穿入腮腺，汇合形成下颌后静脉，在颈外动脉的浅面下行，分为前、后二支，穿出腮腺。前支与面静脉汇合，注入颈内静脉；后支与耳后静脉和枕静脉合成颈外静脉。 颈外动脉external carotid artery：由颈部上行，经二腹肌后腹和茎突舌骨肌深面，入下颌后窝，由深面穿入腮腺，行于下颌后静脉的前内侧，至下颌颈平面分为两个终支。上颌动脉行经下颌颈内侧入颞下窝；颞浅动脉在腮腺深面发出面横动脉，然后跨颧弓至颞区。 耳颞神经亦穿入腮腺鞘，在腮腺深面上行，出腮腺至颞区，当耳颞神经因腮腺肿胀或受肿瘤压迫时，可引起由颞区向颅顶部放射的剧痛。 5）毗邻腮腺的结构：腮腺的深面的茎突及茎突诸肌，颈内动、静脉，舌咽、迷走、副及舌下神经（后四对脑神经）共同形成“腮腺床”，紧贴腮腺的深面，并借茎突与位于其浅面的颈外动脉分开。 问：通过解剖，你能描述腮腺的形态特点吗?腮腺的重要毗邻有哪些结构?（复旦） 问：腮腺深份与哪些结构相接触?颈外动脉是怎样穿进腮腺的，为什么腮腺肿瘤很少波及颈内动、静脉及末四对脑神经?（复旦） 6）咬肌masseter muscle起自颧弓下缘及其深面，止于下颌支外侧面和咬肌粗隆。该肌的后上部为腮腺所覆盖，表面覆以咬肌筋膜，浅面有面横动脉、腮腺管、面神经的颊支和下颌缘支横过。咬肌与颞肌（浅层），翼内、外肌（深层）共同组成咀嚼肌。 问：复习颅底的十二对脑神经的局部位置，联系它们与神经核在脑干内位置的一致性．（复旦） 十二对脑神经与硬脑膜的关系甚为密切，在颅腔内十二对脑神经自脑发出后立即穿硬脑膜及颅底神经孔者，只有视、面、位听三对脑神经。其余脑神经或一短段或一长段则在硬脑膜部或硬脑膜下经过。脑神经的这种局部行径特点如遇颅底骨折时将产生严重的影响。例如动眼神经与滑车神经穿小脑幕前端至眶上裂离开颅底；展神经在斜坡上穿进硬脑膜至眶上裂才离开颅底。其他脑神经也各有一长段在硬脑膜下经过。三叉神经经小脑幕前缘降入颅后窝，在硬脑膜下进入颅中窝颞骨岩部之三叉神经压迹上，形成半月神至节再分三支，分别自眶上裂、圆孔及卵圆孔出颅腔。舌咽、迷走及副神经亦有一短段在硬脑膜下经过，自颈静脉孔穿出。由于这种局部关系，外伤或其他疾病时表现的症状是不同的：疾患在颅前窝，则嗅神经根丝易受侵犯。在颅中窝，则眼肌的支配神经或三叉神经等分布区域发生障碍。如在颞骨岩部骨折，面、位听神经分布区域可发生障碍。在颅后窝，则展、三叉、舌咽、迷走、副、舌下等神经分布区域可能发生障碍。