冠心病介入治疗新进展

null冠心病介入治疗新进展冠心病介入治疗新进展中南大学湘雅二医院 心内科 胡信群先看看心脏先看看心脏人的心脏每天跳动十万次左右，把血液输送到全身的各个器官。我们可以几星期不吃饭，几天不喝水，几分钟不呼吸，但心脏一分钟也不能停止跳动。null心脏在向全身输送血液的过程中，自身也要消耗能量，这些能量来自于血液中的各种营养物质。nullnull堵了又会怎么样呢？堵了又会怎么样呢？null怎么办？怎么办？null鸵鸟的null其结果将是…………null正确的选择是： 早检查、早诊断， 选择最好的治疗方案！ nullnull常用的关于冠心病的检查常用的关于冠心病的检查血糖、 血脂、 肝、肾功能 血、尿、便常规、 电解质等 心电图、 心脏三位片、 心脏彩超、 运动试验（平板，踏车）、 动态心电图、 心肌核素扫描、 超高速CT ……对于冠心病，最准确的检查是什么？对于冠心病，最准确的检查是什么？金标准：冠状动脉造影！null郭师傅的故事郭师傅的故事郭师傅的故事郭师傅的故事null 实际上，没有哪一种检查的准确率是百分之百的 ，医生在进行临床诊断时，要根据各种检查的结果，综合的分析、判断，才能够明确疾病的诊断。 但是作为冠心病诊断金标准的冠状动脉造影检查的准确程度可以达到99％以上。 在那些有着比较严重的血管狭窄的人，在做造影检查的同时可以进行介入治疗。介入心脏病学介入心脏病学冠心病介入诊断和治疗 先天性心脏病介入治疗 经皮球囊瓣膜成形术 肥厚性心肌病化学消融术 心脏电生理检查和导管射频消融 人工心脏起搏 心导管检查 null 心脏导管的奠基人(德国) Werner Forssmann 1929年首次在人体进行心导管检查null “Mit solchen Kunststuecken habiliert man sich im Zirkus und nicht an einer anstaendigen Klinik” Prof. Sauerbruch, Charite, Berlin “ 采用这种雕虫小技的人只配到马戏团去表演而不配在正规医院授课 ” Prof. Sauerbruch, Charite, Berlin null Werner Forssmann ( 1904 -1979 ) 1956年获诺贝尔医学奖 启 示： ► 勇于献身精神 ► 勇于突破传统的禁锢 null血管疾病介入治疗的研究始于1963年， Charles Dotter发现造影导管随导引导丝通过狭窄处，髂动脉血管腔得到了一定程度的扩张，1964年，他成功进行了世界上首例外周动脉成形术，并 在1969年进行了外周血管植入支架的实验研究。Interventionnull德国人Andreas Grüntzig, 1977年9月15日在瑞士苏黎士，在局麻下，经股动脉穿刺，采用自制的球囊导管成功扩张了一例冠状动脉狭窄病变，由此，经皮腔内冠状动脉球囊成形术得到发展，现代介入心脏病学由此开始1984Coronary Interventionnull1986年，Puel和Sigwart将第一枚冠脉支架植入人体支架植入null介入心脏病学null介入治疗的技术革命nullPTCA Stent DCA Rotablation Laser Ultrasound Angiojet 其他斑块消蚀技术冠心病的介入治疗nullnullnullnull怎么做冠状动脉造影和介入治疗？怎么做冠状动脉造影和介入治疗？nullnullnull动脉穿刺的过程动脉穿刺的过程null造影的过程造影的过程nullnull支架的方法支架的方法null刘奶奶的故事刘奶奶的故事刘××，女性，90岁，主因“突发胸闷、胸痛伴恶心呕吐2小时”于2006-3-17 急诊以“冠心病、急性心肌梗塞”于2006-3-17上午9：30收入院。既往右乳腺癌2年，高血压史10余年。null初步诊断：冠心病 急性下壁、后壁、右室心肌梗死，心源性休克，心律失常，III度房室传导阻滞，完全右束支传导阻滞，阵发性心房颤动，陈旧性前壁心肌梗塞，高血压病2级（极高危），右侧乳腺癌 null立即安装临时心脏起搏器，行冠脉造影结果提示冠脉严重病变，对其“罪犯”血管－－右冠状动脉实行介入治疗，在右冠状动脉起始部闭塞处狭窄处植入支架一枚。 null术后患者恢复良好，至今健在。 此例患者虽然高龄，但经过积极、有效的治疗，取得了令人满意的结果。那些病人需要作介入治疗？那些病人需要作介入治疗？PCI适应证 （欧洲心脏协会指南2005）PCI适应证 （欧洲心脏协会指南2005）稳定性心绞痛PCI适应症（1）稳定性心绞痛PCI适应症（1） 有较大面积心肌缺血客观证据患者（I，A） ACME研究：单、双支病变PCI较内科治疗缓解心绞痛，增加运动耐量 　　　ACIP研究：日常生活中发生严重缺血患者 　　　　2年后总死亡率　心绞痛指导的方案6.6% 缺血指导的方案4.4%、血管重建方案1.1% 　　　　　　　　　　 稳定性心绞痛PCI适应症（2）稳定性心绞痛PCI适应症（2） 慢性完全闭塞病变（IIａ，C） 外科高危患者，包括EF＜35%（IIａ，B） 　 AWESOME研究：CABG后及EF 者 PCI优于CABG 　　　不适于手术的无保护左主干病变（IIｂ，C） 多支病变/糖尿病（IIｂ，C） 　　 ARTS研究：糖尿病多支病变CABG优 于PCI、DES可能改变预后稳定性心绞痛PCI适应症（3）稳定性心绞痛PCI适应症（3） 自身冠状动脉de novo病变常规置入支架（IA） 　BENESTENT－1　STRESS 大隐静脉桥de novo病变常规置入支架（IA） 　　SAVED，　VENESTENT非ST抬高的急性冠状动脉综合征（NSTE－ACS）非ST抬高的急性冠状动脉综合征（NSTE－ACS）高危的NSTE－ACS患者早期PCI（＜48h）（IA） 　FRISC－II，TACTICS－TIMI　18，RITA－3 　 高危特征： 　　 反复发作静息心绞痛 　　 ST 0.1mv或短暂ST 0.1mv TnT or I 或CK-MB升高 血液动力学不稳定 严重心律失常(室速、室颤) 早期梗死后心绞痛、糖尿病 　　　　 　　　　　　　　　　 非ST抬高的急性冠状动脉综合征（NSTE－ACS）非ST抬高的急性冠状动脉综合征（NSTE－ACS） 对高危的NSTE-ACS立即PCI(<2.5h) (IIa，B) ISAR-COOL研究，比较立即PCI vs内科(冷 却)治疗，30天死亡+MI 5.9% vs 11.6% (P=0.04) 对所有NSTE-ACS患者的de novo病变常规置入支架(I，C) 　　　　 　　　　　　　　　　 急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)直 接 PCI直 接 PCI 对发病12h内的STEMI行直接PCI(I，A) 对发病>3h，血液动力学不稳定，大面积 梗死者优于溶栓治疗 对有溶栓禁忌者行直接PCI(I，C) 要求就诊90分钟内开始球囊扩张 技术要求 对STEMI常规置入支架(I，A) Zwolle, Stent-PAMI, CADILLAC 　　　　 　　　　　　　　　　 直 接 PCI直 接 PCI 心原性休克：AMI发病36h内，休克18h内紧 急 PCI， <75岁(IC,or IA) >75 (IIa,B) SHOCK研究 多支病变时处理非梗死相关动脉的CTO或严 重狭窄 　　　　 　　　　　　　　　　 易 化 PCI易 化 PCI 胸痛发作12h内在给予溶栓药之后立即 开始的 计划中的介入治疗 溶栓药易化的PCI PRAGUE-1，SPEED，PACT 半量rt-PA 或半量TNK+GPIIb /IIIa受体拮抗剂 到达导管室时TIMI 3级增多，但未减少梗死面积及 死亡 GPIIb /IIIa受体拮抗剂易化PCI BRIDGING，TIGER-PA，可能改善冠脉通畅 但目前尚无确切证据减少死亡 　　　　 　　　　　　　　　　 补 救 PCI补 救 PCI 对溶栓失败的STEMI患者行补救性PCI(I，B) RESCUE-1，RESCUE II，补救性PCI有益 MERLIN研究：补救性PCI未改善30天存活率 只改善无事件存活率 REACT研究：补救性PCI优于再次溶栓和内 科保守治疗 　　　　 　　　　　　　　　　 成功溶栓后常规造影, 若病变适宜PCI(I，A)成功溶栓后常规造影, 若病变适宜PCI(I，A) TIMI 4,9，10B，In TIMI-11汇总分析(20101患 者) 住院期间PCI组MI复发少(1.6% vs 4.5%，P<0.001) 2年病死率低(5.6% vs 11.6%，P<0.001) SIAM-III GRACIA-1，CAPITAL-AMI，LPLS四 个小样本研究在溶栓后立即-24h内PCI,较单独溶栓治疗比可改善预后 　　　　 　　　　　　　　　　 溶栓后缺血驱使的PCI(I，B)溶栓后缺血驱使的PCI(I，B) DANAMI-1研究 对溶栓后患者有可诱发的心肌缺血时应 造影,PCI 　　　　 　　　　　　　　　　 确定适应证、禁忌证：平衡收益/风险确定适应证、禁忌证：平衡收益/风险 患者全身情况 心肌缺血严重程度 手术操作成功可能性 发生并发症的可能性及处理并发症的能力 远期效果、费用、患者及家属意愿 　　　　 　　　　　　　　　　 nullPCI术后并发症     PCI术后首先要严密观察病情，及早发现并发症并能正确处理，防止危及生命的事件发生。 null（-）出血性并发症 　　最常见的并发症，包括穿刺部位出血、血肿、假性动脉瘤、动脉穿孔、动-静脉瘘以及腹膜后出血。发生率据国外报道为8.5％，国内报道为7％。 null（二）再发心肌缺血 　　PCI术后另一特别值得注意的问题是要观察患者有无心肌缺血的再次出现。 　　 （1）ECG　　 （2）心肌标记物　　 null（三）栓塞性并发症 　　1.脑栓塞 发生率为0.07％， 2.肺栓塞 null四）造影剂所致并发症 　　1.造影剂所致过敏反应 　　2.造影剂肾病 　　　（1）定义 　　应用造影剂后24～48h内血清肌酐升高＞25％，或升高＞0.5mg／dl，即可诊断造影剂肾病。主要病理改变是急性肾小管坏死。 　　糖尿病、肾功能不全和造影剂用量不当是最主要的三大危险因素。 null（五）拔管综合征 　　多发生于股动脉穿刺及术后拔除鞘管时，发生率3％～5％。与精神紧张、疼痛、血容量低、压迫不当致下肢缺血、迷走神经反射亢进有关。多为良性过程，可迅速恢复；但亦有后果严重甚至死亡者。 　　1.临床表现 　　低血压、心率缓慢、面色苍白、大汗、恶心、呕吐。 　　2.预防与处理 　　（1）拔管前充分镇静、麻醉止痛、建立静脉通道、扩充血容量。 　　（2）拔管时动作轻柔、注意监测心率和血压。 　　（3）一旦发生，快速补液、静脉注射阿托品(1mg／次)，多巴胺(3～5mg静脉注射，5～10ug／kg静脉滴注)。一些误区一些误区误区一：误区一：装了支架以后就要终生吃药，太麻烦！ 根据现代医学的观点，冠心病是一种由不健康生活方式引起的慢性疾病。冠心病的治疗包括：改善生活方式，药物治疗，介入治疗和外科手术治疗四个方面。也就是说，不论您是否植入了支架，只要是冠心病的患者就要终生服用诸如阿司匹林、消心痛等药物，而植入支架后可以大大改善冠心病患者的症状，进而减少服药的种类和药量。 误区二：误区二：支架要到万不得已的时候才能装！ 中国有句古话，叫做“未雨绸缪”。住过平房的朋友都知道，在房子刚刚开始漏雨的时候，我们只要到房顶上换几块瓦，就不会漏雨了。但如果等到房顶已经塌下了的时候，没准就得重新盖一栋房子了。况且，冠心病有些时候根本就不给我们医生以救治的机会。误区三：误区三：装了支架以后，再也不能干任何体力活动，成了废人！ 我们进行介入治疗的目的是让患者回归社会，重建美好的生活。当堵塞的血管被“疏通”通畅以后，心脏恢复了良好的血液供应，从而可以从事比治疗之前更多、更强的体力活动。一些人，在植入了支架以后感觉自己“不行了”，完全是心理因素在作怪。误区四：误区四：支架装到体内以后会倒，会移动！ 　　从前面我们看到的支架的形状，稍有常识的人都能看出来，支架是不存在“倒”的问题的。而我们在放置支架的过程中是要用十几个大气压的压力把支架紧紧地压在血管壁上。支架植入后不久，由血管内层生长出来的细胞就把支架包裹在血管壁里面了。误区五：误区五：装了支架以后就可以高枕无忧，不用再注意什么了。 　　　您原来没有毛病的血管，由于您不健康的生活方式，还会出现病变呢？我们不可能把血管变成铁管子，如果不注意改善生活方式，支架以外的血管还会再出新的病变。