经桡动脉介入治疗

nullnull经桡动脉介入治疗 并发症发生及其防治 中国医学科学院 心血管病研究所 中国协和医科大学 阜外心血管病医院 秦学文 2008-6-10null介入治疗并发症分类 穿刺血管并发症 冠状动脉并发症 非心血管系统并发症null 常用的动脉径路 股动脉 桡动脉 尺动脉 肱动脉 nullnull桡动脉直径Yoo BS测量1191个韩国人桡动脉直径: 平均2.6 ± 0.41mm 其中男性2.69 ± 0.40mm 女性2.43 ± 0.38mm 北京友谊医院用超声多普勒对272例桡动脉内径测量: 桡动脉内径>=2.0mm男性占用89.2% 女性占61.74% 桡动脉内径<2.0mm 男性占10% 女性占30%null桡动脉介入发展史1989年 加拿大 Lucien Campeau 桡动脉CA 1992年 荷兰 Kiemeneiji 桡动脉PTCA术 1994年 荷兰 Kiemeneiji 支架置入术 1996年 中国 国内开展 null TRI优势 1.术后易于压迫止血，穿刺部位出血并发症少。 2.术后卧床，制动时间、住院日缩短，下肢静脉血栓发生率减少，住院费用降低。 3.不能接受TFI病人提供PCI的可能，如：严重肥胖，不易卧床，股动脉、髂动脉弯曲、狭窄、闭塞。 4.避免腹膜后血肿发生。 5.术中操作时间短，X线曝光时间减少.(熟练掌握情况下） null经桡动脉途径禁忌症 ALLEN试验异常 已知末梢动脉存在恶性病变 PCI操作需要大鞘管（8F） 雷诺氏现象 桡动脉作CABG或透析备用血管null经股动脉、桡动脉途径造影 及介入治疗特点比较应用历史 长 短 血管直径 大 小 导管输送 较易 较难 学习时间 短 长 反复穿刺 可以 受限 穿刺动脉闭塞 不易发生 可发生 卧床制动 需要 不需要 复杂病变 更适合 可以 血管并发症 多见、较重 少见、较轻 射线暴露 相对少 相对多 患者倾向 不易接受 易接受 股动脉桡动脉null血管穿刺并发症相关危险因素女性 高龄 肥胖 低体重 高血压 过度抗凝 溶栓制剂应用 操作不规范，动作粗糙肌酐升高 大动脉鞘管 鞘管置入时间长 血小板计数减少 IABP 同时置入静脉鞘管 重复介入 null如何避免血管穿刺并发症术前详细了解病人临床状况: .病史、既往史 .心肾功能状况 .周围血管的体征和症状 .既往穿刺存在的问题 .能否仰卧 null 术前认真体格检查: .动脉搏动状态 .血管杂音 .完成ALLEN试验 .相关辅助检查及相关化验 null 穿刺操作技术: .熟悉桡动脉穿刺解剖 .血管前壁穿刺 .减少盲目穿刺，最好一针见血 .引导导丝送入前搏动性的血流喷出 .引导导丝通过无阻力 .透视状态下指导 null桡动脉穿刺血管并发症常见并发症： 痉挛 出血与血肿 少见并发症： 桡动脉闭塞 动静脉瘘 假性动脉瘤 前臂筋膜室综合症 脑血管栓塞 纵隔血肿 null出血与血肿 定义及发生率: 局限于血管附近积血,最后扩散至 周围组织发生率相差很大0.5％-21％ 易发因素: 解剖因素 操作因素 血液因素null解剖因素: 迂曲钙化血管;解剖异常(反关脉) 肥胖 女性 null操作因素: 反复穿刺 血管后壁穿透 血管鞘大 手术时间长 留置鞘管时间长 导丝、导管推送不当 压迫止血位置不当（掌弓循环）null血液因素: 多种抗血小板制剂应用 抗凝剂 溶栓剂 有基础血液疾患 血小板减少 贫血 高血压null预防血肿发生的: 穿刺前密切询问有关病史 穿刺前认真了解穿刺部位 熟悉易发因素 正确操作穿刺技术(部位、角度、鞘管选择) 正确掌握压迫技术 null出血血肿的处理: 严密观察血肿大小、出血程度、血流动力学状态 局部处理直接用手或机械夹再次压迫 加压包扎，弹力绷带，血压计袖带 血肿大者可用手挤压血肿中的血液向周围组织扩散、促进吸收;手臂肿胀严重者必要时减压治疗null 发生率及程度: 发生率5%-30% 程度:轻度痉挛 狭窄小于25% 中度痉挛 狭窄25%-75% 重度痉挛 狭窄大于75%。 局限痉挛 狭窄小于2CM 弥漫痉挛 狭窄大于2CM 痉挛引起的后果： .疼痛 .血管迷走神经反射 .导管推送困难 .改变手术径路的主要原因穿刺血管痉挛null痉挛发生相对危险因素: 女性 吸烟者 紧张恐惧 血管较细、弯曲 反复穿刺 局麻不充分 导丝、导管操作不熟练 手术时间长null桡动脉痉挛的预防和处理: .缓解紧张情绪，必要时给于安定和吗啡 .减少桡动脉刺激，导管室温度不要太低，穿刺一针见血，鞘管内盐水冲洗不应太多、温度太低 .选用亲水涂层、导管、弯曲血管选用长鞘 .导丝、导管推送轻柔，必要时透视下观察走行 .适当应用抗痉挛药物、硝酸甘油、钙拮抗剂 .严重痉挛导致导管或鞘管不易撤出时可暂留置，待痉挛消失后再试行撤出null 桡动脉闭塞（RAO） 发生率：早期2-10%，近年来发生率下降 机制：.血管损伤，内膜增生 .血栓形成:压迫止血不当，肝素应用不足 null桡动脉闭塞的预防和处理: 术前进行认真桡动脉筛选，糖尿病、女性、动脉搏动细弱 操作规范，动作轻柔，减少刺激 肝素应用应充分、适量 选择合适动脉鞘管 术后压迫止血适当适时，尽量采用最小压力达到止血目的 术后两周内，指压尺动脉促使经桡动脉血供null假性动脉瘤 定义及发生率: 假性动脉瘤是一种血管穿刺、外伤、破裂 后周围组织间形成的血肿。瘤壁层是非血管组织,易破裂。 桡动脉穿刺发生非常罕见，偶有报道null易发因素: 女性>70岁，糖尿病、肥胖 周围血管病变严重、如钙化、动脉瘤、血管迂曲 应用鞘管大、留置时间长 抗凝时间长、过早活动 压迫止血方法不正确，未压住动脉穿刺部位，压迫时间短 伴有其它免疫功能疾病（白塞氏病） null识别: 局部出现血肿样变化 血肿较硬 触痛 有搏动感 收缩期杂音 瘤体破裂后突然出现血肿加大剧痛 UCG可确诊null处理: 根据瘤体的大小、扩展速度是否需抗凝来 决定 <2cm的暂时观察，可能闭合 >2cm的假性动脉瘤可以采取以下措施 人工或机械再次压迫 凝血酶注射（75％患者在15s内形成血栓） 外科手术 null动静脉瘘 定义及发生率: 血管穿刺过程中动脉和静脉同时穿透，拔除鞘管后形成动静脉交通，造成动静脉瘘，股动脉穿刺发生率0.1％-1.5％，桡动脉穿刺较少，并不罕见。 null易发因素: 多次穿刺 穿刺位置不当 解剖变异（动脉、静脉上下重叠或紧贴） 凝血功能不好 压迫方法不当null识别: 穿刺部位出现连续性杂音 UCG 可见血流分流 严重者可出现肿胀、疼痛 处理: 重新试行压迫 随诊观察(84％可自行愈合) 手术修补null 前臂骨筋膜室综合症 发生率:较少见，较严重血管并发症 原因:前臂血肿发展到引起骨筋膜室压力增高,导致组织压上升，使血管受压，血液循环障碍，肌肉、神经组织严重功能障碍，甚至引起肌肉和正中神经发生缺血和坏死。 null现与体征: 前臂肌肉组织张力增高，有压痛 伸拇指、食指无力，被动运动时疼痛明显 有时存在感觉麻木 5“P”症:PAIN（疼痛） PALLOR（苍白） PARESTHESIA（感觉异常） PULSELESSNESS（无脉） PARALYSIS（肌肉瘫痪） 超声多普勒检查可出现肢体血循环受阻图像null可能的严重后果： 肢体功能丧失、坏死、截肢 挤压综合症表现：肌红蛋白尿、高血钾、急性肾功能衰竭null预防: 避免反复、多次、透壁穿刺 鞘管引导导丝、导管操作规范 抗凝药物、抗血小板药物 缓解疼痛 预防感染 null处理: .压迫、止血、制动 .严密观察肢体血运情况，感觉和运动状况 .停用肝素 .高渗性脱水，50%硫酸镁冷敷 .减压减张术 针刺放血、切开null 脑血管栓塞 发生率：较少 原因：.导丝或导管通过升主动脉或头臂干动脉时斑块脱落 .导丝送入颈动脉或更远 预防：操作轻柔，透视下操作null纵隔血肿 .发生率：较少见，本院两例 .临床表现：胸骨后隐痛、气短、声音嘶哑、颈部发胀、肿胀感 .确诊:CT、血管造影、UCG .原因：导丝穿孔、高血压、大血管撕裂、肝素 .处理：密切观察，中和肝素、栓堵、外科手术（出血点不易找到）null 谢 谢