妊娠合并甲亢并发妊高征

临床病案讨论 妊娠合并甲亢并发妊高征 430071　湖北医科大学附属第二医院 病历摘要 患者, 30 岁, 因孕4 产1, 孕 37+ 3周阵发性腹痛 14 小 时, 于 1982 年 6 月 9 日下午 2 时入院。患者结婚已 5 年, 曾孕 3 次, 均 在孕 5 月左右流产。10 年前因心慌、食欲亢进、多汗、烦躁等症 状在外院确诊为“甲亢”, 治疗药物不详。此次妊娠为避免药物 对胎儿的影响而自动终断服药。自孕 30 周开始双下肢水肿, 以 踝部为重, 休息后不消失, 不伴头昏、眼花不适, 近 10 天咳嗽加 重。此孕期曾作产前检查 1 次 (6 月 4 日) , 未行特殊处理。入院 时检查: BP18ö12kPa, T 37℃, P120 次ö分, 神清, 自动体位, 检 查合作, 全身皮肤粘膜未见黄染及出血点, 眼睑无闭合障碍, 眼 球稍凸出, 双侧甲状腺稍饱满, 质软、光滑、无压痛, 活动尚可。 心率 120 次ö分, 心尖部可闻及Ê～ Ë 级吹风样收缩期杂音, 不 传导, 双肺呼吸音清。宫底剑突下 3 指, ROA , 胎心音 156 次ö 分, 先露半固定, 骨盆外测量无异常, 双下肢凹陷性水肿, 以踝 部为重。入院查血常规: H b115göL , RBC4. 0×1012öL ,WBC32. 4×109öL ,N 0. 94,BPC144×109öL。尿常规: 尿蛋白 (+ + + ) , 红细胞 (+ + ) , 白细胞 (+ )。眼底检查未见异常。X 线胸片提 示: 肺水肿。纤维蛋白原定量: 0. 29gö100m l, 三 P 试验阳性。凝 血酶原时间 21 秒。心电图示: ①窦性心律, 阵发性室上性心动 过速。②低电压。③高度顺时钟转位。结合既往病史, 诊断为孕4 产0, 孕 37+ 3周临产, 妊高征、甲亢合并妊娠。 入院后立即给予解痉等治疗。下午 5 时肛查宫口开大 6cm , 先露“0”位, FHR 132 次ö分, 未诉特殊不适。下午 7 时开始 抽搐, 持续约 10 分钟, 呼吸、心跳骤停, 立即给予胸外按摩, 心 内注射“三联”针, 气管插管, 加压给氧, 于下午 7 时 58 分心跳 恢复 162 次ö分。下午 8 时 20 分BP17. 25ö9. 3kPa, 呼吸仍不规 则, 自气管内抽出粉红色分泌物, 听诊: 肺部有水泡音, 给予强 心、镇静、脱水剂、利尿等处理, 抽搐仍较频繁。于 6 月 10 日 0 时 5 分外阴侧切加吸引器助产 1 女婴, A pgar 评分 1 分钟评 5 分, 产时出血不多, 人工剥离胎盘。分娩后仍抽搐不止, 给予阿 米妥纳也不能解痉, 患者产后一直处于昏迷、高热状态。6 月 14 日查血 T 4 > 25Λgö100m l (正常值 3. 6～ 14Λgö100m l) , T 32. 6Λgöm l(正常值 1. 0～ 2. 28Λgöm l)因脑水肿、肺水肿、呼吸循环 衰竭、肾衰竭于 6 月 19 日下午 11 时 25 分死亡。 需要讨论的问题: ①妊娠合并甲亢并发妊高征的诊断。② 甲亢孕妇并发妊高征的处理。 临床讨论 李蔚玑 (同济医科大学协和医院妇产科教授) 该患者妊娠合并甲亢的诊断成立, 其证据有甲亢病史 10 年, 结婚 5 年来已流产 3 次, 有眼球突出, 甲状腺Ê 度肿大, 总 T 3、T 4 高于正常。但入院时更突出的现是重度妊高征及妊高 征性心脏病, 其依据有入院时血压 18. 7ö12kPa, 尿蛋白 (+ + + ) , 下肢水肿, 近 10 天咳嗽, 心率 120 次ö分, 尤其是入院不久 产程进入活跃期, 患者突然有典型的四肢强直性痉挛, 大抽搐, 接着进入昏迷状态, 继而出现脑水肿、脉搏快、气管内有粉红色 泡沫痰、肺部有水泡音等子痫、肺水肿体征。对重度妊高征及其 并发症的处理要有高度的警惕性。该患者若按常规行产前检 查, 早期发现, 早期治疗, 其预后可能要好些。子痫抽搐时呼吸 心跳可发生暂时性停止, 主要原因是抽搐时呼吸肌痉挛, 另外, 妊高征时全身小动脉和冠状动脉痉挛, 一般可自然恢复。未及 时恢复者行心脏按摩, 气管插管等处理时, 也应在应用镇静剂 后进行, 以免操作刺激, 加重抽搐致使抽搐持续发作。控制子痫 抽搐要采取有力, 抽搐控制后出现昏迷、脑水肿要考虑降 低颅内压, 该患者已有妊高征心脏病, 脱水剂甘露醇要禁用, 选 用速尿较安全。该病例死于 17 年前, 当时的医疗条件不能采用 CT 检查明确颅内病变及致死原因, 然而根据其病史还是可初 步判断该患者死因为妊高征并发心脏病、脑血管意外、肾功能 衰竭等。妊娠合并甲亢所导致甲状腺危象等严重后果证据不 足。此病例给我们的经验教训是: ①解痉剂的用量要足 量; ② 合并妊高征心脏病时要控制输液量, 减轻后负荷; ③强心利尿 剂要合理应用, 有心衰、肺水肿时禁用甘露醇; ④有条件时应行 心电监护, 请内科医生协助治疗; ⑤病情稳定短时期内应终止 妊娠, 将孕妇的安全放在首位。 原本旭 (同济医科大学同济医院妇产科教授) 在重度妊高征的处理上要重视解痉, 尤其是子痫抽搐时。 目前首次应用硫酸镁应给予负荷量, 即静脉缓慢注射或快速滴 注 4～ 5g, 然后每小时维持 2g 左右, 每日用量 15～ 25g, 一般不 超过 30göd。 范幼筠 (湖北医科大学附属第二医院内科教授) 产前该患者可确诊为妊娠合并甲亢, 证据如李教授所述。 产后患者持续昏迷、高热是否诱发了甲状腺危象并加重妊高征 病情证据尚不足, 但产前甲亢症状的控制无疑有利于妊高征的 治疗及影响其妊娠结局。甲亢处于缓解状态的孕妇多能耐受妊 娠并娩出正常婴儿。甲亢未控制者则可导致自然流产、胎儿先 天性甲状腺功能异常等。因而甲亢的处理原则是既要控制甲亢 的发展, 又要确保胎儿的正常发育和成长。妊娠晚期, 孕妇甲状 腺功能是母体和胎儿甲状腺功能的总和, 治疗的目的是将孕妇 甲状腺素控制在正常高限或略高于正常水平。所以, 中、重度甲 亢合并妊娠需要药物治疗。首选丙基硫氧嘧啶 (PTU ) , 其作用 机理是阻止碘的结合, 阻断 T 3、T 4 合成及阻断 T 4 转化成 T 3, 且通过胎盘甚少, 对胎儿影响较小。一般中度甲亢合并妊娠 PTU 300～ 400m göd, 重度 400～ 500m göd。有明显局部压迫症 状、药物不能控制症状及癌变者可考虑手术治疗。手术时机选 择孕 16～ 20 周进行, 术前应充分准备, 术后补充 T 4 以防流产 发生。另外需注意的是硫脲类药物乳汁中浓度为乳母血浓度的 3 倍, 产后继服 PTU 不宜哺乳。甲亢合并妊娠分娩的新生儿出 生后应仔细检查甲状腺, 必要时测脐血 T 3、T 4, 异常者转新生 儿科治疗。 ·181·实用妇产科杂志 1999 年第 15 卷第 4 期 胎盘早剥的CT 检查 林　亚 　　临床上对胎盘早剥大多数采用B 超检查来作出诊断, 但 B 超诊断胎盘早剥的阳性率并不高。我院最近对 2 例胎盘早剥 行CT 平扫检查明确了诊断, 使病人得到及时处理。现报道如 下。 一、病例报告 例 1。26 岁, 以 G1P 0, 孕 38+ 5周,LOA , 中度妊高征收住入 院, 入院检查血压 1919ö1313kPa, 尿蛋白 (+ ) , 治疗第四天宫 缩自然发动, 当天下午 3 时出现右侧腰痛, 下午 5 时 30 分听诊 发现胎心消失, 当时宫缩 25sö5～ 6m in, 有间隙, 子宫压痛 ( - ) , 宫口未开。B 超检查: 胎死宫内, 胎盘附着子宫右后壁, 未 发现胎盘早剥迹象。再行CT 检查, 发现胎盘后梭形均匀高密 度区, 行剖宫取胎术, 证实为胎盘早剥, 剥离面约 1ö3。 例 2。 25 岁, G1P0, 孕 35 周, LOA , 因下腹阵发性疼痛 3 天, 持续性疼痛 5 小时夜间急诊入院, 血压 1416ö913kPa, 子宫 增大与停经月份相符, 宫缩无间隙, 子宫压痛, 胎心消失, 阴道 无出血, 宫口未开。CT 平扫检查发现羊膜腔内大面积的高密 度区, 部分层面不均匀。急诊行剖宫取胎术, 术中发现胎膜后 血液及凝血块约 2000m l。 2 例病人经过抢救, 均保留了子宫, 未出现严重并发症。 二、讨论 胎盘早剥是产科严重的并发症之一, 剥离处的胎盘绒毛 和蜕膜能释放大量组织凝血活酶, 进入母体循环内, 则激活凝 血系统, 发生凝血功能障碍, 导致D IC。因此, 及早诊断和及时 正确处理是防止胎盘早剥诱发D IC 的关键〔1〕。目前对胎盘早 剥基本采用B 超检查。但B 超检查诊断胎盘早剥阳性率并不 高, 往往受腹壁厚度、胎盘位置及技术水平影响。后壁胎盘由 于先露遮盖胎盘, 或当胎盘边缘已与子宫壁剥离时, 未形成胎 盘后血肿, 会影响诊断的正确性〔2〕。 CT 检查可以得到层面图像, 立体地了解器官的大小、形 态和器官间的解剖关系。根据胎盘剥离位置的不同, 表现为胎 盘后的梭形高密度区或者胎膜下的高密度区。如果病变时间 较长, 内部密度可以不均匀, 由于 X 线对胎儿的影响, 在产科 领域应用尚未见报道。本文 2 例胎儿均已死亡, 不考虑胎儿的 安全性。CT 检查均明确了胎盘早剥的诊断。 因此我们认为在无需考虑 X 线对胎儿的影响情况下, 对 B 超未能确诊的病例行CT 检查可以明确胎盘早剥的诊断。为 病人挽回抢救的时间及机会, 可大大改善病人的预后。 参 考 文 献 1　于兰馥 1 胎盘早期剥离与 D IC1 中国妇产科专家经验文集 1 第 1 版 1 沈阳: 沈阳出版社, 1993, 288 2　乐　杰, 张树荣 1 妊高征并发胎盘早剥的诊治 1 中国实用妇科与产 科杂志, 1996, 12: 198 (325000　温州医学院附属第一医院) (收稿: 1999- 03- 30; 修回: 1999- 05- 28) 顾美姣 (同济医科大学同济医院妇产科教授) 妊娠期的正常生理变化, 高代谢症侯群及甲状腺肿大等增 加了妊娠合并甲亢诊断的难度, 同时由于孕妇血中雌激素水平 增高使甲状腺结合球蛋白 (TBG) 亦升高, 血总 T 3、T 4 相应也 升高。所以确诊甲亢主要靠游离 T 3、T 4 升高等指标。妊娠期禁 用摄碘放射同位素检查, 以防放射线破坏胎儿甲状腺组织导致 甲状腺功能低下。因为胎儿甲状腺在孕 12～ 14 周后就有摄碘 功能。妊娠合并甲亢可分为轻、中、重度, 基础代谢率 (BM R < + 30% , 脉率 (P ) < 100 次ö分为轻度甲亢, BM R + 30～ 60%、 P100～ 120 次ö分为中度, BM R > 60%、P > 120 次ö分为重度。 该患者可诊断为轻度甲亢合并妊娠并发妊高征。病史特点是有 10 年甲亢病史, 未行系统治疗, 妊娠后骤然停药等, 不利于疾 病的控制, 但治疗的重点仍应着眼在妊高征的防治上。 彭倩 (湖北医科大学附属第二医院妇产科教授) 甲亢是常见的内分泌疾患, 合并妊娠并不多见, 其发生率 为 4‰左右。妊娠合并甲亢同时并发妊高征的发病率则比正常 孕妇高 10 倍以上, 增加了妊高征及甲亢临床处理的难度。对复 杂合并症及并发症孕妇的产科处理, 除应在妊娠期加强孕妇及 胎儿的监护外, 还应请内科医生协助治疗。甲亢孕妇应在孕 36 周时入院, 在分娩期尽量争取阴道分娩, 有产科指征可行剖宫 产。产褥期应注意产褥感染和产后出血的防治, 避免甲状腺危 象等并发症发生。 综合以上各位教授的意见, 结合临床实践, 我们认为, 妊娠 合并甲亢并在此基础上并发妊高征的处理应包括: ①产前加强 监护, 应定期产前检查, 发现问题及时处理; ②与内科医生取得 联系, 动态监测甲状腺功能, 根据血中甲状腺素浓度、基础代谢 率、心率等决定用药及药物剂量; ③孕期选用抗甲状腺药物, 当 首选丙基硫氧嘧啶 (PTU ) , 常用剂量 150～ 300m göd; ④禁用 放射性碘诊断治疗, 也不应单独应用碘剂治疗。Β受体阻滞剂 如心得安能影响胎儿宫内发育和胎儿对缺氧应激的耐受性, 可 使胎儿心动过缓和造成低血糖等, 此类药物应尽量少用, 分娩 过程中禁用; ⑤妊娠合并甲亢并发妊高征较正常孕妇并发妊高 征高 10 倍以上, 故应重视其并发症的防治。甲亢并发妊高征的 治疗, 应在控制甲亢的同时进行, 其治疗妊高征的原则不变, 更 应注意药量, 监测心、脑、肾和肝等重要脏器的功能, 并适时终 止妊娠; ⑥产科处理, 妊娠合并甲亢并发妊高征者有阴道分娩 条件, 可选择阴道分娩, 但注意缩短第二产程; 若阴道分娩条件 不成熟, 则考虑剖宫产。术中与内科医生密切配合, 加强监护; ⑦新生儿处理方面, 对于新生儿即使正常者也应按高危儿处 理, 出生时留脐血或外周血测甲状腺激素和促甲状腺素 (T SH ) 水平, 必要时可测定促甲状腺激素受体抗体 (TRA b) , 以确定 新生儿是否甲亢或甲低、对于先天性甲亢或甲低。巨大甲状腺 肿者, 应及时处理; 关于哺乳问题, 服用抗甲状腺药物不是母乳 喂养的绝对禁忌症, 因为 PTU 在母乳中的浓度仅为血浓度的 1ö10, 希望哺乳的产妇最好选择此药。服药为哺乳后立即 服药, 下次哺乳需间隔 3～ 4 小时, 并注意监测甲状腺功能。若 使用放射性碘剂则应立即停止哺乳; ⑧妊娠合并甲亢并发妊高 征, 更易诱发甲状腺危象, 手术分娩、感染是诱发因素, 故分娩 前后严密观察患者生命及神志的变化, 一旦出现高热、尿频、心 衰、昏迷等, 应警惕其发生。治疗时需大剂量抗甲状腺药物, 同 时用复方碘剂, 并予以广谱抗生素、吸氧、冷敷及镇静解热药、 纠正水电解质紊乱及控制心力衰竭等。 (王　燕　张元珍整理) (收稿: 1997- 11- 24; 修回: 1999- 05- 27) ·281· 实用妇产科杂志 1999 年第 15 卷第 4 期