临床医师——胸膜炎的诊断和治疗

临床医师——胸膜炎的诊断和治疗 　　胸膜炎是壁层胸膜的炎症，通常产生典型的胸膜炎性疼痛。美国UniformedServices大学医学中心Kass等总结了胸膜炎性疼痛的病因及胸膜炎的治疗，摘要概述如下。 　　诊断和鉴别诊断 　　胸廓侧壁和横膈外侧部的壁层胸膜由肋间神经支配，胸膜炎性疼痛通常位于这些神经的皮肤分布区。横膈中央部的壁层胸膜由膈神经支配，这些部位炎症产生的疼痛可牵连到颈部和肩部。脏层胸膜无疼痛神经受体。 　　胸膜炎性疼痛的病因可从良性自限性疾病至危及生命的疾病，如肺栓塞，后者占急诊室胸膜炎性疼痛患者的5%～20%.可产生胸膜炎性疼痛的其他疾病包括心包炎、肺炎、心肌梗死和气胸，必需通过相应的检查除外这些疾病。 　　除外肺栓塞、心肌梗死、气胸、心包炎和肺炎等胸膜炎性疼痛病因后，胸膜炎的鉴别诊断还应包括以下病因导致的胸膜炎性疼痛： 　　◆心脏原因：心脏损伤后综合征、心梗后综合征（Dressler综合征）和心包切开术后综合征（粘连分离术后综合征）。 　　◆中毒原因：石棉沉着病和药物，主要包括胺碘酮、博来霉素、溴隐亭、环磷酰胺、甲氨蝶呤、美西麦角、米诺地尔、丝裂霉素、氧烯洛尔、普拉洛尔、丙卡巴肼和硬化治疗药物，及可导致狼疮性胸膜炎的药物，如肼屈嗪、普鲁卡因胺和奎尼丁。 　　◆胃肠道原因：炎性肠病和自发性细菌性胸膜炎。 　　◆遗传性原因：家族性地中海热。 　　◆血液学和肿瘤原因：恶性肿瘤和镰状细胞病。 　　◆感染原因：病毒（腺病毒、柯萨奇病毒、巨细胞病毒、EB病毒、流感病毒、腮腺炎病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒）、细菌（地中海斑疹热，类肺炎胸膜炎或结核性胸膜炎）和寄生虫（阿米巴病和肺吸虫病）。 　　◆炎症反应性原因：嗜酸性粒细胞性胸膜炎。 　　◆肾脏原因：慢性肾衰和肾被膜血肿。 　　◆风湿病性原因：狼疮性胸膜炎、类风湿性胸膜炎和Sjogren综合征。 　　对全部胸膜炎性疼痛患者应者都应询问病史，进行体检和照胸片。心电图也有帮助，尤其对怀疑心肌梗死、肺栓塞或心包炎的患者。排除这些可导致胸膜炎性疼痛的疾病后，胸膜炎仍需通过排除法诊断。在众多胸膜炎病因中，病毒性胸膜炎最常见。 　　胸膜炎的治疗 　　除了针对原发病的特效治疗外，胸膜炎的治疗通常还包括使用非类固醇类抗炎药（NSAID）止痛。NSAID是心脏损伤后综合征的一线治疗药，对NSAID不耐受或无效的患者才用皮质类固醇。继发于狼疮的胸膜炎建议口服皮质类固醇治疗，但口服皮质类固醇不影响类风湿胸膜炎的病程。 　　虽然结核性胸膜炎可产生炎症和纤维化，但对全身应用皮质类固醇治疗结核性胸膜炎的作用尚存在争议。少数随机和半随机结核性胸膜炎研究（对象为未感染HIV的患者）显示，皮质类固醇对主要转归指标残余肺功能改善无影响，但皮质类固醇可减少胸腔积液、胸膜增厚或粘连的发生率。目前的证据还不足以确定类固醇是一种有效的治疗方法。 　　对医师的建议 　　◆评估胸膜炎性疼痛患者首先应考虑有可能危及患者生命的疾病。5%～20%到急诊室就诊的胸膜炎性疼痛患者可能是肺栓塞。心肌梗死和气胸也是胸膜炎性疼痛的重要疾病。这些严重疾病所致的胸膜炎性疼痛，常发生在数分钟至数小时内，而持续数天或数周的胸膜炎性疼痛可能是由恶性肿瘤、类风湿关节炎或结核病引起的。 　　◆评估所有胸膜炎性疼痛患者时，应该询问病史，进行体检和拍胸片。如果病史或体检提示心肌梗死、肺栓塞或心包炎可能，应进行心电图检查。可采用权威性（例如Wells标准）和D二聚体试验排除肺栓塞。心包炎可有广泛的凹面向上的ST段，PR段降低。胸膜炎性疼痛患者应接受胸片检查，诊断或除外肺炎。 　　◆关于临床现，胸膜炎性疼痛通常为剧痛，活动时加重。很多患者采取限制疼痛部位活动的体位。从仰卧位改为直立位胸膜炎性疼痛减轻，是心包炎的特征。胸膜炎性疼痛伴呼吸困难提示为肺栓塞、气胸或肺炎。胸膜炎性疼痛不是心肌梗死的特征，但某些心肌缺血患者可有胸膜炎性疼痛。 　　◆胸膜炎通常继发于感染，很多病毒都可导致胸膜炎。胸膜炎很少是类风湿关节炎的最初表现，类风湿关节炎胸膜炎的特点是胸水葡萄糖浓度低，而乳酸脱氢酶浓度高。家族性地中海热表现为复发性发热、胸膜炎、关节痛、丹毒样皮肤病变。胸膜炎的其他罕见病因包括心脏损伤后综合征和结核性胸膜炎。 　　◆医师应治疗导致胸膜炎的原发病。NSAID是治疗胸膜炎性疼痛的主要药，如果想增强止痛效果可用麻醉药。秋水仙碱是治疗家族性地中海热的主要药。全身性使用皮质类固醇可改善系统性红斑狼疮性胸膜炎，但治疗类风湿性胸膜炎和结核性胸膜炎的效果较差。