临床医师—微量白蛋白尿在心血管疾病中的意义和重要性

临床医师—微量白蛋白尿在心血管疾病中的意义和重要性 　　高血压在全世界范围内的影响超过6亿人，其中1.35亿人患有糖尿病，糖尿病是导致肾脏疾病的首要病因。根据世界卫生组织估计，到2025年，糖尿病患者将达到3亿，其中2型糖尿病是最常见的类型，约占全部患者的85%～95%.高血压是2型糖尿病患者的主要威胁，显著增加其发生主要并发症的危险，包括晚期肾病、冠状动脉疾病、脑卒中、外周血管疾病和糖尿病视网膜病变。 　　微量白蛋白尿与心血管病 　　血液中绝大多数蛋白太大而无法通过肾脏微小的滤过膜，如果肾脏因疾病或损伤而异常时，蛋白可渗漏到尿液中，特别是白蛋白。很少数量的白蛋白出现在尿中叫做微量白蛋白尿，是肾脏功能变差的最早信号。 　　微量白蛋白尿（MAU），定义为24小时尿中排出30～300 mg白蛋白，是小血管病变的标志物，微量白蛋白尿还是出现糖尿病肾病最早的标志物。微量白蛋白尿与心血管疾病的关系超过肾脏疾病，实际上，随着微量白蛋白尿的进展，心血管疾病的危险呈指数形式增长。半数2型糖尿病患者在5～10年内会由微量白蛋白尿发展成显著蛋白尿。 　　英国一项基于23964例病人的人群调查表明，微量白蛋白尿是心血管疾病绝对的高危因子。在另一项研究中，研究者对840例成年发作的糖尿病患者进行了12年随访，发现出现微量白蛋白尿的患者与无微量白蛋白尿患者相比，心血管死亡的相对危险性是1.84，而蛋白尿患者心血管死亡的相对危险性是2.61，微量白蛋白和蛋白尿与心血管死亡率显著相关。 　　既然微量白蛋白尿与心血管疾病的关系如此显著，它的意义是否被大家所认可？是否对高血压和糖尿病患者的治疗产生积极的影响？答案是令人失望的。 　　一项新的调查显示，心血管病专家承认微量白蛋白尿的意义，但他们可能未充分考虑其对患者的影响。欧洲心脏病学会（ESC）在今年年会上发布了一个调查研究，在全球范围内调查了413位心血管病专家，其中80%的专家认为微量白蛋白尿是有效的独立心血管危险标志物，但只有18%的受调查者承认，他们总是常规（超过90%的时间）测量高血压患者的白蛋白水平，44%的人说他们很少（少于15%的时间）测量高血压患者的白蛋白水平。 　　Michael Weber教授认为，微量白蛋白尿也许是独立的最强有力的冠脉事件预测因子，所以当发现患者有微量白蛋白尿时，这就清楚地提示心血管医生或其他内科医生，患者正处于高心血管事件危险中，应该进一步评估患者是否存在其他异常，包括高血压和糖尿病，这些情况显然可以得到有效而强有力的治疗。 　　许多内科医生认为微量白蛋白尿是“动脉的窗口”，因为它预示整个血管系统的变化。实际上，微量白蛋白尿可独立辨别心血管事件的高危个体，包括心脏病发作、脑卒中或心源性死亡，同样也可发现糖尿病肾病的恶化。微量白蛋白尿通常是“安静的”，这种异常不伴有任何可被患者察觉的症状。但是微量白蛋白尿与肾脏和心血管系统的危险显著相关，许多卫生组织推荐其在特定人群应常规检查。 　　欧洲高血压学会和欧洲心脏学会（ESH－ESC）在2003年高血压治疗指南中推荐，在所有无糖尿病高血压患者和糖尿病患者中测量微量白蛋白尿。美国糖尿病学会推荐1型或2型糖尿病患者应每年测量蛋白尿。美国国家肾脏基金会推荐常规检查包括检测尿中过量蛋白，特别是高危人群。 　　在调查中发现，88%的被调查者将检测患者LDL胆固醇，57%被调查者将检测患者HDL胆固醇作为最准确的预测心血管危险的检查。只有44%的被调查者认为微量白蛋白尿是最准确的预测心血管危险的检查。尽管有指南和其他可获取的数据，只有36%的心血管专家认为，临床发现微量白蛋白尿会彻底影响高血压患者的治疗策略。 　　Michael Weber教授注意到，许多病人第一次表现出的心血管疾病即是主要事件如急性心肌梗死或猝死，所以任何可以尽早警示患者处于危险中的信号都是十分有益的，早期发现微量白蛋白尿提示我们进一步寻找患者的其他危险因素。 　　微量白蛋白尿水平较高 　　导致心血管危险增加 　　微量白蛋白尿使发生心血管事件的危险增加2倍，与其他增加动脉粥样硬化危险的因素类似或更高。 　　微量白蛋白尿使高血压或临界高血压患者发生缺血性心脏病的危险增加4倍。 　　无论是否有糖尿病状态，微量白蛋白尿都能增加相对危险，主要心血管事件为1.83，所有死因为2.09，因充血性心力衰竭而住院为3.23. 　　尿蛋白水平越高，心血管疾病和死亡的危险越高。 　　心血管危险随尿蛋白/肌酐比率增加而增高，从尿蛋白明显低于微量白蛋白尿临界值时即开始出现。 　　吸烟者排泄的白蛋白较非吸烟者高。 　　IRMA 2试验 　　Michael Weber教授指出，有大量的证据证明，微量白蛋白尿是心血管和肾脏事件的先兆，我们相信治疗微量白蛋白尿可在至少提供肾脏保护的同时，提供心血管保护，因此，发现微量白蛋白尿即提供了一个强烈的警告提示患者处于危险中，同样发现微量白蛋白尿使医师倾向于使用一种可以减少微量白蛋白尿或预防从微量白蛋白尿发展的有更显著的证据证实肾脏受累的药物。这些药物包括可阻断肾素－血管紧张素系统的药物，在这样的患者中，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）应处于优先考虑的位置。ARB除降低血压外，还可影响血管重塑，纠正内皮功能紊乱，患者因此特殊受益。最近的临床试验表明，ARBs的肾脏保护作用独立于血压的降低。 　　厄贝沙坦（安博维）逆转高血压合并2型糖尿病患者的微量白蛋白尿试验（Irbesartan MicroAlbuminuria type 2 diabetes mellitus in hypertensive patients，IRMA 2）是为了验证ARB的肾脏保护作用而设计，由丹麦Steno糖尿病中心主持进行。 　　微量白蛋白尿和高血压是糖尿病肾病发展的危险因素，阻断肾素－血管紧张素系统可减慢1型糖尿病患者进展到糖尿病肾病 但是对2型糖尿病患者仍缺乏类似的数据。该研究评估了厄贝沙坦在高血压合并2型糖尿病和早期肾病患者中的肾脏保护作用。 　　这是一项多国、多中心、随机双盲、安慰剂对照试验，共有590例高血压合并2型糖尿病和微量白蛋白尿患者入选。患者随机分为厄贝沙坦150 mg/d、厄贝沙坦300 mg/d和安慰剂组，观察时间为2年。试验终点为患者发展到糖尿病肾病，糖尿病肾病定义为持续的整晚白蛋白尿超过200 ug/分钟和至少比基线增加30%. 　　结果显示，3组患者基线情况相似。厄贝沙坦300 mg组有10例（5.2%）患者，厄贝沙坦150 mg组有19例（9.7%）患者进展到糖尿病肾病，显著低于安慰剂组30例（14.9%）。在治疗期间，平均血压分别为141/81 mmHg（厄贝沙坦300 mg组）、143/83 mmHg（厄贝沙坦150 mg组）和144/83 mmHg（安慰剂组）。厄贝沙坦组很少有严重不良事件发生。 　　研究表明，厄贝沙坦呈剂量依赖性地显著减慢从微量白蛋白尿到糖尿病肾病进程，且这一效应与降血压作用无关。在抗高血压治疗期间，持续降低白蛋白尿与减少了肾小球滤过率下降有关，厄贝沙坦改善了预后。除血压控制，厄贝沙坦以剂量依赖形式直接减少临床白蛋白尿和糖尿病肾病的发生率，在撤除所有抗高血压治疗后，这种肾脏保护作用仍持续，提示厄贝沙坦能改善肾脏功能损害和/或生物化学异常。患者显著受益。此外，厄贝沙坦还具有良好的安全性和耐受性。 　　本研究的意义在于证实了血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的肾脏保护作用，奠定了其在2型糖尿病肾病防治中的地位。