临床医师——深部真菌感染治疗药物的新选择

临床医师——深部真菌感染治疗药物的新选择 　　伊曲康唑为第二代三唑类合成抗真菌药，其胶囊剂和口服液早已应用于临床。伊曲康唑注射剂的问世，给深部真菌感染治疗增加了新的选择。 　　药动学特点 　　伊曲康唑注射液静脉给药后分布于各体液和肾、肝、骨、胃、脾以及肌肉等组织中， 一些真菌易感染的部位如皮肤、皮脂、甲床、肺以及女性生殖道等浓度较高，因蛋白结合率高和药物的亲脂性而使其在组织中能保留数天。此外，角质层和毛发中亦有少量分布，乳汁中仅有微量。伊曲康唑主要在肝脏经CYP3A4（肝细胞代谢酶细胞色素P450的一种基因亚型）代谢，主要代谢产物为具有活性的羟基伊曲康唑，主要经胆汁和尿排泄。 　　伊曲康唑注射液连续注射3天后，97%患者的血药浓度均可达到临床有效的稳态浓度，这对于治疗深部真菌感染来说极为重要。伊曲康唑在轻、中度肾功能不全患者中的药动学参数与健康人群相似，但对于肝功能不全者，应定期检测肝功。 　　临床疗效评价 　　伊曲康唑注射液满足了临床对深部真菌感染治疗的需要，尤其是对危及生命的深部真菌感染和免疫缺陷的人群更为重要。由于药物能迅速达到有效血药浓度，并可维持5～10天，大大改善了深部真菌感染高危人群的预后，已成为治疗深部真菌感染新的理想选择。 　　在一项国际多中心、开放、随机对照的临床研究中，研究人员对384 例持续发热、粒细胞缺乏、广谱抗生素无效的血液病患者进行了观察，比较了伊曲康唑注射液和两性霉素B注射液的疗效和安全性。结果显示，伊曲康唑对疑为侵袭性真菌感染，即广谱抗生素治疗无效的、持续发热的粒细胞缺少的血液病患者的疗效，至少与两性霉素B的疗效相似或更佳。此外，伊曲康唑还可采取灵活的序贯疗法进行预防和治疗应用。 　　药物安全性 　　与两性霉素B注射液对照的临床研究还表明，伊曲康唑注射液的安全性显著优于两性霉素B.与药品相关的不良事件伊曲康唑组为5%（9 例），而两性霉素B组为54%（103AA例），P＝0.001.由此可见，伊曲康唑治疗深部真菌感染既有效又安全。 　　伊曲康唑注射液的不良反应有：消化道不良反应，血清肌酐增加，斑丘疹、荨麻疹等皮疹，水肿，中枢神经系统反应，值得注意的是，伊曲康唑注射液可导致肝脏损伤和心脏衰竭。动物试验表明，它对心肌具有负性肌力作用。 　　下列患者禁用或慎用伊曲康唑注射液：对本品及其它唑类抗真菌药过敏者；严重肝肾功能不全（肌酐清除率＜ 30毫升·分钟-1）者；心室功能不全，心律失常，心脏缺血或心脏瓣膜疾病患者，用药期间应监测心力衰竭的指征和症状；孕妇与即将妊娠者；慢性阻塞性肺疾病患者；周围水肿、肺水肿患者；小儿或老年人应权衡利弊使用；妊娠期只有当 疾病危及生命或用药益处超过对胎儿的潜在危险性时，方可考虑使用。 　　药物相互作用 　　因伊曲康唑对CYP3A4有强效抑制作用，故可影响多种被CYP3A4代谢药物的血药浓度，从而发生疗效和不良反应的改变。这些药物包括：口服降糖药、口服抗凝药、第二代抗组胺药、抗精神病药、蛋白酶抑制剂、唑仑类中枢神经抑制剂、芬太尼等镇痛药、二氢吡啶类降压药、HMGCoA 还原酶抑制剂、地高辛、多非利特、西沙必利、皮质激素、环孢素、他克莫司、西罗莫司、西地那非、奎尼丁、伊马替尼等。有一些药物通过对CYP3A4的影响而改变伊曲康唑的血浓度。其中，使伊曲康唑血浓度降低的有：利福平、异烟肼、苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、含铝、镁、钙的药物、H2-受体阻滞剂以及质子泵抑制剂等；使伊曲康唑血浓度增高的药物有：大环内酯类抗生素；克拉霉素并用伊曲康唑彼此血浓度都增高。在临床应用时，可视具体情况采取血药浓度监测或调整剂量后合并用药，充分发挥有利的、增效的相互作用，避免或减少不利的相互作用和不良反应。