临床医师——乙肝的针对性治疗

临床医师——乙肝的针对性治疗 　　乙型肝炎（简称乙肝）是由乙型肝炎病毒（HBV）感染引起的以肝脏炎症损害为主要表现的一种传染性疾病，目前HBV感染已是一个全球性的公共卫生问题，据《英国医学杂志中文版》2005年第2期报道，全球总共约有4亿慢性感染者，中国、蒙古、朝鲜、哈萨克斯坦等亚州国家以及非洲南部、北美地区乙肝HBsAg阳性率大于8%，这是什么概念？一百人当中就有八人以上感染过乙肝，而美国HBsAg阳性率小于2%.我国人口众多，仅以8%的感染率计算，我国就有近千万至1.2亿人次感染过乙肝，从上我们可看出“乙肝”并不是咱们国家特有的疾病。 　　现在，医疗部门众多，竞争日益激励，以西南某市为例（为不引争议略），2003年以来，同济医院、和平医院、仁汇医院、协和医院、华山医院如雨后春笋，乙肝广告如暴风骤雨出现在电视、报纸上，什么“肝病治疗新突破”，“肝病免费大普查”免费检查肝功能、两对半检测，免费DNA检查等等诱人的招揽，让人眼花缭乱。“有病就要治”，但是怎么治，咱们患者不知道，当看到这些广告后以为找到了打开希望之门的钥匙，踏上乙肝征战之路。而事实是，治疗后的效果并不令人满意，许多人花费了上千元，上万元的代价，但是追求的“乙肝转阴”仍是可望不可及。 　　其实，乙肝也并非是“潘朵拉魔盒”，处处与人为害。特别是随着医学进展，继“干扰素”和“拉米夫定”之后，抗乙肝病毒药物“阿地福韦”“恩替卡韦”亦相继投入临床试验，资料显示，新一代核苷类似物可收到较好的抗病毒效果，为治疗乙肝又提供了一把双刃剑。还是言归正传，乙肝的危害除了传染外，就是乙肝慢性感染后引发的一系列并发症，如肝硬化、肝癌；而控制乙肝病毒复制，阻断肝纤维化的发生，临床也证明是行之有效的方法。 　　早在2000年西安“全国病毒性肝炎防治会议”上，中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订《病毒性肝炎防治》，明确指出乙肝的抗病毒治疗的目的是：①抑制病毒复制，减少传染性；②改善肝功能；③减轻肝组织病变；④提高生活质量；⑤减少或阻止肝硬化和原发性肝细胞癌的发生。但是，《病毒性肝炎防治方案》仅限于医务人员参阅，并没有被广大患者所熟悉。 　　乙肝针对性治疗，主要是对慢性乙肝病毒感染患者进行细致的评估，了解肝功能基本情况，确定是否进一步治疗。 　　一、急性乙型肝炎患者 　　起病比较隐蔽，通常没有发热症状，患者仅见于乏力、厌食、尿色加深、腹胀、腹泻或便秘、肝脏肿大有压痛等。血清谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）上升缓慢，治疗以一般及支持疗法为主。应强调早期卧床休息，至症状明显减退，可逐步增加活动。一般急性黄疸型肝炎患者，于隔离期满，临床症状消失，血清胆红素在17.1μmol/L以下，ALT在正常值2倍以下是可以出院。 　　二、慢性乙型肝炎患者 　　如果HBsAg阳性大于6个月，谷丙转氨酶持续超过正常值1.5倍至2倍，乙肝病毒DNA大于10的5次方 拷贝/ml，肝组织活检程度≥4++，则需进行治疗，可配合医生进行抗病毒治疗及对症治疗（降酶退黄等）；慢性乙型肝炎如果HBsAg阳性大于6个月，谷丙转氨酶正常，不推荐治疗，但每三个月至六个月时需要复查谷丙转氨酶，筛查肝细胞癌。 　　此外，由于慢性乙型肝炎患者多有食欲不振、呕吐、黄疸表现，除休息及营养外，可静脉滴注10%～20%葡萄糖液及维生素C等。医生应根据不同病情，采用相应的中医中药治疗。 　　（一）非活动性乙肝病毒携带者属于健康人，不需要治疗。原因是其血浆中乙肝病毒DNA滴度低于病毒复制标准（＜10的5次方 拷贝/ml），肝功能正常，很少出现肝病进展，目前普遍认为复制水平低于10的5次方 拷贝/ml者不存在肝损伤。不过，非活动性乙肝病毒携带者要每半年或一年复查谷丙转氨酶，每二年进行一次B超及甲胎蛋白（AFP）检查以排除肝癌，做到早预防、早治疗、早康复。 　　（二）乙肝“大三阳”患者，由于HBV DNA一般也为阳性，病毒复制活跃，传染性强，是进行抗病毒治疗的时机；可选用拉米夫定或干扰素、抗乙肝免疫核糖核酸以及中成药等。对于“大三阳”、肝功能正常、DNA阴性者，不推荐治疗，但仍要注意定期检查。 　　（三）乙肝“小三阳”患者，指的是“表面抗原”、“核心抗体”和“e抗体”同时出现阳性（即：HBsAg+，抗-HBe+，抗-HBc+），“小三阳”表示感染了乙肝病毒，但是，“e抗体”的出现，标志着病毒的复制已经由活跃转为静止，血中的带病毒量明显减少，传染性也相对降低。所以，“小三阳”表示病人的病情开始好转。另外，有些广告吹须的“转阴”也指的是“大三阳”经治疗后转为“小三阳”，其实，患者自身的免疫系统就能做到这一点。 　　因此，小三阳、肝功能正常，不需要特殊治疗，只是生活中要注意禁酒、避免过度劳累和不服用可能有肝损害的药物等。如果肝功轻度异常，建议服用保肝药和抗病毒药，可以起到较满意的抑制病毒复制、稳定肝功的作用；如果肝功明显异常（ALT＞120U/L），则最好住院接受系统治疗，如“抗病毒治疗+打破乙肝病毒免疫耐受疗法+重建肝脏主动免疫功能疗法+抗纤维化疗法”。40岁以上的，病程大于10的“小三阳”患者，应注意定期检查，防治肝纤维化的发生；那么，怎么才能知到自己有无肝硬化呢？可作肝活组织检查就能知道有无肝硬化。 　　《病毒性肝炎防治方案》推荐的“慢性乙型肝炎的疗效评定标准”规定，完全显效：ALT复常，HBV DNA、HBeAg、HBsAg均阴转；部分有效：ALT复常，HBV DNA和HBeAg阴转，但HBsAg仍阳性；无效：未达到上述指标者；持续显效或部分有效：停药6～12个月仍为显效或有效者；复发：治疗结束时为显效和有效，停药6～12个月内出现ALT异常及HBV DNA阳转者为复发。我们可以清楚地知道治愈乙肝的标准，在战胜乙肝的征途上，对乙肝治疗有更深一步的认识，以抗病毒、调整免疫、保护肝细胞、改善肝功能、抗纤维化及心理治疗为指针，避免误入迷津。