内经热论

第五章 病证 素问 热论 题解与提要 本篇是《内经》一篇研究外感热病的重要文献，对热病的概念、成因、主证、传变规律、治疗大法，以及预后和禁忌等方面都作了较为完整的阐述，所以名《热论》。 目的要求 *​ 掌握热病的概念及其病因病机。 *​ 理解伤寒六经分证、传变规律及治疗大法。 *​ 了解两感于寒的病机及预后。 *​ 了解食复、遗病的病机和治法。 *​ 了解暑病与温病的区别及治疗大法。 （一） 论外感热病的概念、病机、预后、以及六经分证、传变规律及治疗大法 [正文] 黄帝问曰：今夫热病者，皆伤寒之类也，或愈或死，其死皆以六七日之间，其愈皆以十日以上者，何也？不知其解，愿闻其故。 岐伯对曰：巨阳者，诸阳之属也，其脉连于风府，故为诸阳主气也。人之伤于寒也，则为病热，热虽甚不死；其两感于寒而病者，必不免于死。 [分析] 今夫热病者，皆伤寒之类也。 ——热病的概念。 热病：外感引起的发热性疾病。 伤寒：1）广义：外感热病的总称； 2）狭义：外感热病的一种，指感受寒邪而致的发热性疾病。 《难经· 五十八难》提出：“伤寒有五：有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。”说明本篇所提的伤寒为广义伤寒。 “热病”是从症状而言外感热病，“伤寒”则是从病因而言，故两者可以互相并称。 本篇以“寒”来概括四时邪气。表明《内经》时代对外感热病的病因分类还不够明确。这为伤寒、温病等学说的形成发展提供了契机。 巨阳者，诸阳之属也，其脉连于风府，故为诸阳主气也。 巨阳：即太阳。 诸阳：指督脉、阳维脉等属阳之脉。 督脉为阳脉之海，阳维脉维系诸阳经，总会风府穴而与太阳经脉相连，所以太阳经脉能统率人身阳经之气。 外邪侵袭首犯太阳，所以说太阳为三阳之藩篱。 人之伤于寒也，则为病热，热虽甚不死；其两感于寒而病者，必不免于死。 寒：以寒邪概括、代表六淫病因。 两感：表里两经同时受邪发病。 　　这句话指出热病的预后，取决于邪正力量对比： 　 若人“伤与寒”，寒邪束表，汗孔闭塞，卫气内郁不得宣泄，邪正交争，则“病热”。此时，若邪盛正亦不虚，同时又能正确运用汗法，则邪随汗解，预后良好。既“热虽甚不死”。 若两感于寒，邪盛正虚，表里同病，病邪内传，伤及脏腑气血，预后较差，若救治不及时，则“不免于死”。 “死”与“不死”是相对而言，指病情之轻重预后之凶吉。其实，即使是两感于寒者，只要救治及时，得当，亦有生还之机。 [正文] 帝曰：愿闻其状。岐伯曰：伤寒一日，巨阳受之，故头项痛腰脊强。二日阳明受之，阳明主肉，其脉挟鼻络于目，故身热目疼而鼻干，不得卧也。三日少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。三阳经络皆受其病，而未入于藏者，故可汗而已。四日太阴受之，太阴脉布胃中络于嗌，故腹满而嗌干。五日少阴受之，少阴脉贯肾络于肺，系舌本，故口燥舌干而喝。六日厥阴受之，厥阴脉循阴器而络于肝，故烦满而囊缩。三阴三阳，五藏六府皆受病，荣卫不行，五藏不通则死矣。 其不两感于寒者，七日巨阳病衰，头痛少愈；八日阳明病衰，身热少愈；九日少阳病衰，耳聋微闻；十日太阴病衰，腹减如故，则思饮食；十一日少阴病衰，渴止不满，舌干已而嚏；十二日厥阴病衰，囊纵少腹微下，大气皆去，病日已矣。 [分析] 这两段论述了外感热病的六经分证、传变规律及预后。具体阐明了上文中讲到的“或愈或死，其死皆以六七日之间，其愈皆以十日以上”。 六经分证传变规律及症状 六经 经脉所过部位 症状 一日-太阳经 从颠入脑，下项，挟脊抵腰中 头项痛，腰脊强 二日-阳明经 挟鼻络目 目痛鼻干，身热不卧 三日-少阳经 循胁络耳 胸胁痛而耳聋 六经 经脉所过部位 症状 四日-太阴经 布胃中，络于嗌 腹满而嗌干 五日-少阴经 贯肾，络于肺，系舌本 口燥，舌干而渴 六日-厥阴经 循阴器，络于肝 烦满，囊缩 张仲景在此基础上，发展了六经辨证理论体系。所不同的是，《伤寒论》的三阴经病是以虚证、寒证为主，而本篇的三阴病则仍以热证、实证为主。故有下文治疗病在三阴的清泄里热法。 2）预后 死：病邪传遍三阴三阳，若“三阴三阳，五藏六腑皆病，营卫不行，五藏不通”，“则死矣。” 不死：若不是表里两经同时受邪，正气不衰，则传遍三阴三阳后，病邪渐衰，病情向愈。 七日 巨阳病衰，头痛少愈 十日 太阴病衰，腹减如故，则思饮食 八日 阳明病衰，身热少愈 十一日 少阴病衰，渴止，不满 九日 少阳病衰，耳聋微闻 十二日 厥阴病衰，囊纵，少腹微下大气皆去，病日已矣 [正文] 帝曰：治之奈何？岐伯曰：治之各通其藏脉，病日衰已矣。其未满三日者，可汗而已；其满三日者，可泄而已。 [分析] 本段论述外感热病的治疗。 治疗大法：“各通其藏脉”。即疏通病变所在的经脉。 邪在表当发汗解表， 邪在里用清泄里热。 （二） 本段论外感热病少愈以后遗热不清和食复的机理及治疗，说明热病期间的饮食禁忌 [正文] 帝曰：热病已愈，时有所遗者，何也？岐伯曰：诸遗者，热甚而强食之，故有所遗也。若此者，皆病已衰，而热有所藏，因其谷气相薄，两热相合，故有所遗也。帝曰：善。治遗奈何？岐伯曰：视其虚实，调其逆从，可使必已矣。帝曰：病热当何禁之？岐伯曰：病热少愈，食肉则复，多食则遗，此其禁也。 [分析] 遗热的机理：热病热甚而强食，以致邪热与谷食之热相搏结，两热相合而致遗热不清，余热羁留不去。 食复的机理：热病少愈，脾胃虚弱，消化力差。若此时进食肉类等助热难化之物，则余热再起，而病复发。 所以，热病稍有好转时，应禁食肉类等肥甘厚味和过量饮食。 视其虚实，调其逆从，可使必已矣。 指出遗热、食复的治疗方法是：分清虚实，既须通下食积，又须清热祛邪，亦须扶正。 （三） 本段论内外两经两感于寒的外感热病的病机、传变规律及预后 [正文] 帝曰：其病两感于寒者，其脉应与其病形何如？岐伯曰：两感于寒者，病一日则巨阳与少阴俱病，则头痛口干而烦满；二日则阳明与太阴俱病，则腹满身热，不欲食谵言；三日则少阳与厥阴俱病，则耳聋囊缩而厥，水浆不入，不知人，六日死。帝曰：五藏已伤，六府不通，荣卫不行，如是之后，三日乃死，何也？岐伯曰：阳明者，十二经脉之长也，其血气盛，故不知人，三日其气乃尽，故死矣。 [分析] 病机：邪气过盛，正气虚不能御邪，邪气深入而使表里两经同时受邪。 时日 病之经脉 症状 一日 巨阳、少阴 头痛、口干、烦满 二日 阳明、太阴 腹满、身热、不欲食、谵语 三日 少阳、厥阴 耳聋、囊缩、厥。 　　若不及时治疗，则水浆不入、不知人 六日 死。“五藏已伤，六府不通，荣卫不行，如是之后，三日乃死，何也？”——指出了死因，同时提出了疑问：为什么病重如此三日后才死？ 原因是:“阳明者，十二经脉之长也，其血气盛，故不知人，三日其气乃尽，故死矣。” 译：阳明经为十二经脉之长，多气多血。虽然病邪已经传遍三阳三阴六经，并又出现水浆不下、神志昏迷的症状，但阳明经尚存的气血还可以使生命维持一段时间，再过三天，阳明经的气血耗尽，到了这时才会死亡。 同时,这句话也指出了热病治疗及护理过程中顾护胃气的重要性。 (四) 本段论述温病与暑病的区别及治暑的方法 [正文] 凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑，暑当与汗皆出，勿止。 分析： 凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑。这句话以时令划分了两种外感热病。此说为后世温病学家所宗。 存在两种解释：一种认为“伤寒”指狭义伤寒，温病、暑病均由冬日感受寒邪，伏而后发引起。 当即发病----伤寒 冬日感受寒邪 ｛ 至来年春天(先夏至)发病---温病 （吴崑） 伏而不发 ｛ 至来年夏天(后夏至)发病---暑病 另一种是从四时邪气致病来理解，认为“伤寒”是广义伤寒。冬日感受寒邪为伤寒，春日感受温邪为温病，夏日感受暑邪为暑病。 暑当与汗皆出，勿止。指出治疗暑病不可用止汗法。因为暑为阳邪，最易升散疏泄而致汗出，暑邪随汗而解。若错用止汗敛汗法，会造成暑热内闭，传入心包的危重症候。 1、广义伤寒又称热病，热病系以症状命名，伤寒则以病因命名。狭义伤寒则指伤于寒邪而致的外感热病。本篇所言伤寒，指广义者，与“热病”同。 2、六经分证即是热病六种证侯类型，又反映其传变规律，但这种规律并非固定不变。 　　3、本篇有关伤寒六经分类的奠定了后世伤寒病的辨证论治基础，为《伤寒论》所直接用，但两者比较，尚有差异：（１）本篇六经病皆为实证、热证，而《伤寒论》六经病则寒热虚实皆论及；（２）本篇所言病机病候皆以经脉为主，伤寒论则言及经脉及其所络属脏腑的病机；（３）本篇以足三阴三阳经病机病候为主，《伤寒论》虽亦以足经为主，但尚论及手经，且三阳病多实热，三阴病多虚寒。 4、本篇所言治法，原指针发，但同样适用于药物疗法。其基本原则是邪在三阳之表宜解表，邪入三阴之里宜清泄里热，主要是针对实热证而言。 5、遗热和食复是热病后期的常见变证，应注意热病的饮食护理。