喘证09

null喘证喘证中内教研室源流源流《灵枢》：“故肺病者，喘息鼻张。” “肺高者上气，肩息咳” 上气：喘息不能平卧概述概述喘证是由肺失宣降，肺气上逆，或肺肾出纳失常而致的以呼吸困难, 张口抬肩,鼻翼煽动,甚至不能平卧为主要临床现的的病证。 现代医学对喘证的认识现代医学对喘证的认识呼吸困难 主观上：病人感觉呼吸费力，或空气不足。 客观上：表现呼吸频率、节律、深度异常 "喘证"的确切含义是: 喘证是指以呼吸急促费力,呼吸次数、节律、深度异常，表现面青、唇紫、鼻翼煽动、烦躁不安为特征的病证。范围范围喘息型支气管炎，肺炎，慢阻肺，心源性哮喘，重症肺结核，肺不张，矽肺，成人呼吸窘迫综合征，睡眠呼吸暂停综合征、癔症等病出现以喘症为主的临床表现时 病因病机病因病机《丹溪心法》：“六淫七情之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣畅而为喘急。亦有脾肾俱虚体弱之人，皆能发喘。” 《景岳全》：“实喘之证，以邪实在肺也，肺之实邪，非风寒则火邪耳。” 《仁斋直指遗方》：“惟夫邪气伏藏，凝涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上气促急。 《医学入门》：“惊忧气郁，惕惕闷闷，引息鼻张气喘，呼吸急促而无痰声者。” 《证治准绳》：“肺虚则少气而喘” 《医贯》：“真元损耗，喘出于肾气之上奔，乃气不归元也。” null 外感风寒 肺 气 外邪袭肺 风热壅肺 邪壅肺气 气 逆 　　　　 表寒里热 不 而 饮食不当 痰浊内蕴，上干于肺-- 　 宣 喘 　　　　　 痰热蕴肺 情志失调--肝气逆乘于肺-------- 肺虚气失所主---气短而喘 久病劳欲 肾虚气失摄纳---出多入少,气逆上奔而喘 null严重阶段，肾阳虚衰，水饮凌心，心阳不振。心脉上贯于肺，肾脉上络于心，心阳根于命门之火，因此，喘证到严重阶段，肺肾俱虚，肾阳无力温煦心阳。面色、唇舌、指甲青紫，甚则喘汗致脱，出现亡阴亡阳的危急症候。 病因病机的总结病因病机的总结喘症的病位主要在肺、肾，与肝、脾、心有关。 明代明确提出了虚喘、实喘的辨证纲领。 ----“实喘者有邪,邪气实也, 虚喘者无邪,元气虚也.” 实喘在肺:外邪、痰浊、肝郁气逆 虚喘在肺肾:肺肾气阴两虚 临床常见上实下虚，正虚邪实，虚实夹杂之证。 诊断诊断1、以喘促短气、呼吸困难，张口抬肩，鼻翼煽动，甚至不能平卧、或口唇紫为临床表现。 2、多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感、情志刺激及劳累而诱发。 3、体征：两肺可闻干湿罗音。 4、实验室检查：血常规（白细胞总数、中性粒细胞比例升高），x-ray,EKG协诊。 鉴别诊断 1 哮病与喘证鉴别诊断 1 哮病与喘证喘证 是指多种急、慢性疾病中有呼吸 困难的症状。 喘以声息言 哮病 哮指声响言，为喉中有哮鸣音，是一种有宿根，反复发作的一个独立病证。 一般来说，哮必兼喘，喘未必兼哮 2 喘证与气短2 喘证与气短相同点：喘证与气短同为呼吸异常， 不同点：气短亦即少气，呼吸微弱而浅促，或短气不足以息，似喘而无声，亦不抬肩，尚可平卧。“非若喘症之气粗奔迫也”. 喘证是以呼吸困难，张口抬肩，甚致不能平卧为特征。 3 喘证与肺胀3 喘证与肺胀相同：气喘 不同：肺胀:还有咳、痰、悸、肿、胀、暗等表现，是多种慢性肺部疾病长期反复发作，痰瘀互结，肺部胀满，不能敛降。 　　喘证：是肺胀的一个症状，长期反复发作，可向肺胀转化。 辩证论治辩证论治一、辨证要点 １、 辨虚实 实喘－－呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉象有力者。年少或新病之人常多实证。 虚喘－－呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽，脉象微弱者。年老或久病之人常多虚证。 ２、辨病位 ２、辨病位 在肺--因外邪、痰浊、七情等致邪壅肺气，宣降不利而喘者。 在肺肾--因久病劳欲，肺肾出纳失常而致喘者。 3 辨寒热3 辨寒热属寒--咯痰清稀，色白有沫，面色青灰，伴形寒肢冷，口不渴或渴喜热饮，舌苔薄白脉浮紧或沉迟而弦。 属热--咯痰粘稠，色黄或白，口渴欲饮，尿黄便结，舌红苔黄腻或黄燥，脉滑数。治疗原则治疗原则源流 《金匮要略》总结了外感喘证治疗的经验。 金元医家充实了内伤致喘的证治。 《类证治裁》“喘由外感者治肺，由内伤者治肾”治疗原则治疗原则１．发病时治标、治肺；平时治本、治肾 ２实喘--重在治肺，祛邪利气。因寒、热、痰、气不同病因，宜采用温宣、清肃、化痰、降气等法。 　虚喘--重在肺肾，以肾为主，宜补气摄纳。 　虚实夹杂--分清主次，权衡标本 分型论治 实喘分型论治 实喘1 风寒闭肺 主症： 喘息，呼吸气促，胸部胀闷 +咳嗽痰稀 白，表寒证，口不渴。 舌脉：舌淡苔薄白而滑 脉浮紧 治法：宣肺散寒 方药：麻黄汤 方歌：麻黄汤中用桂枝，杏仁甘草四般施 发热恶寒头项痛，喘而无汗服之宜。 null代表方：麻黄汤 方解：麻黄、桂枝－－宣肺散寒平喘 　　　杏仁－－降气平喘 　　　甘草――调和 随症加减： 　表症不重：－桂枝，用炙麻黄 　喘重者：＋苏子、前胡降气平喘 　痰多者：＋法半夏、橘红、瓜蒌、白芥子 　外寒内饮：小青龙汤加减 　胸胀闷：＋枳壳、桔梗、苏梗 　得汗而喘不平：桂枝加厚朴杏子汤 表寒里热表寒里热主症： 咳逆上气，胸胀或痛，息粗，鼻煽。加咯痰粘稠，形寒、身痛、无　　　　　汗、烦闷、口渴，尿黄、便干。 舌脉：舌质红，脉浮数或滑 治法：宣肺泄热 方药：麻杏石甘汤 代表方代表方麻杏石甘汤 方义：麻黄――辛温解表，宣肺平喘 　　　杏仁――降气平喘 　　　石膏――清肺热 随症加减： 表寒重：＋荆芥、防风、苏叶 痰热重：＋黄芩、鱼腥草、枇杷叶、桑白皮、瓜蒌 津伤甚：＋天花粉、沙参、麦冬 痰热遏肺痰热遏肺主症：喘咳气涌，胸部胀痛加咳嗽痰黄稠，　　　　　或痰中带血，身热、汗出，面红，尿赤，咽干，口渴喜冷饮，便结或发热。 舌脉：舌红苔黄腻 脉滑数 治法：清泄痰热 方药：桑白皮汤 代表方代表方桑白皮汤 方义：桑白皮、黄芩、黄连、栀子――清肺热 　　　贝母、杏仁、苏子、半夏――降气化痰 随症加减： 痰多粘稠：＋海蛤粉、瓜蒌、枇杷叶、鱼腥草、金 荞麦、蒲公英、冬瓜子 痰涌便秘，喘不能卧：＋葶苈子、大黄、芒硝 痰中带血：＋白茅根、侧柏叶、藕节、白芨 趣味方歌：苏子情连贝母，桑枝伴杏仁 对照　　：苏子芩连贝母，桑栀半杏仁 null临证参考——痰热哮喘要诊察有无便燥(李贺林)：临床多见痰热阻肺引起的哮喘气急诸症，当并存便结不通时，采用清肺兼通腑攻下法，则疗效显著。痰热阻肺易见食少、大便燥结不通，糟粕久留、腑气不通更影响肺气的肃降，二者互相关联、互为因果。 痰浊阻肺痰浊阻肺主症：喘而胸满闷窒，甚则胸盈仰息+咳嗽痰白粘，呕恶，纳呆，口粘不渴。 舌脉：舌淡，苔白厚腻，脉滑 治法：化痰降逆 方药：二陈合三子养亲汤代表方代表方 　　二陈汤：半夏、茯苓、陈皮、甘草 　　趣味方歌：夏令陈草生霉（夏苓陈草生梅）　 　　三子养亲汤：苏子、白芥子、莱菔子 　　趣味方歌：三子养亲祛痰方，芥苏莱菔共煎汤 随症加减： 痰浊壅盛，气喘难平者，＋皂荚、葶苈子 脘闷、呕恶、纳呆：＋砂仁、神曲、焦山楂 痰浊夹瘀：涤痰汤＋桃仁、红花、赤芍、水蛭 肝气乘肺肝气乘肺主证： 每遇情志刺激而诱发，突然呼吸短　　　　促，息粗气憋或＋咽中如塞，胸闷胸痛，失眠心悸，不思饮食，大便不爽 舌脉：舌质淡，苔薄白，脉弦 　　　或舌红，苔薄黄，脉弦数 治法：开郁降气平喘 方药：五磨饮子 null代表方：五磨饮子 趣味方歌：木屋只有冰箱 对照：　　木乌枳　槟香 方义：沉香、槟榔、乌药――降逆平喘 　　　木香、枳实――疏肝理气开郁 随症加减： 咽中窒塞：＋半夏厚朴汤 烦燥易怒，面红目赤：＋龙胆草、黄芩、夏枯草、栀子 纳差，大便不爽：＋枳实、白芍、焦槟榔 失眠、心悸：＋夜交藤、合欢皮、酸枣仁、远志 null临证参考——痰湿之患，既可由气滞而致，又可导致气滞，故治疗时要注意顺气，气顺则一身之津液亦随之而顺 水凌心肺水凌心肺主症：喘咳气逆，倚息难以平卧加咳嗽痰稀白，心悸，面目肢体浮肿，尿少。怯寒肢冷，面色晦暗，唇甲青紫 舌脉：舌胖暗，苔白滑，脉沉细。 治法：温阳利水，泻壅平喘。 方药：真武汤合 葶苈大枣泻肺汤 null代表方：真武汤 趣记：叔父将服药（术附姜茯药） 方义：附子――温肾通阳 　　　茯苓、白术、生姜――健脾利水 　　　芍药――活血化瘀 代表方：葶苈大枣泻肺汤 方义：葶苈子：泻肺涤痰 　　　大枣：扶正 随证加减： 浮肿甚：＋五皮饮 血脉瘀阻：＋丹参、红花、桃仁、泽兰、益母草null药理研究——附子：含有强心成分，每日用量6—12克，水煎服，治心衰时先煎30—60分钟。毒性反应：口麻、恶心呕吐、心率紊乱、血压下降。 北五加皮—含有多种强心甙，具强心利尿、祛风除湿的作用。有类似毒毛旋花G素样作用，粗制品效价比毒毛G约低1/10，属迟效性强心甙。常用量6—10克，入汤剂。副作用：恶心呕吐、腹胀、心动过缓 其它强心药—罗布麻根、万年青、葶苈子、蟾酥、福寿草、铃兰、玉竹、枳实、夹竹桃 虚喘 肺气虚虚喘 肺气虚主症：喘促短气，声低气怯，喉有鼾声。咳声低弱，自汗怕风，易感冒，或咳呛，痰少质粘，烦热口干，面色潮红，或食少、便溏，痰多 舌脉：舌淡红，脉弱， 或舌红，苔剥脉细数 治法：补肺益气 方药：补肺汤合玉屏风散 代表方代表方补肺汤合玉屏风散 玉屏风散：玉屏风散固表虚，芪术防风三味需 方义：人参、黄芪、白术――补益肺气 　　　熟地――滋阴 　　　五味子、紫菀、桑白皮――敛肺平喘、化痰利肺 　　　防风――袪风固表 随症加减： 痰清稀量多：－桑白皮，＋法夏、川朴、陈皮 气阴两虚：＋生脉散 痰粘难咯：＋川贝、瓜蒌、杏仁、梨皮 食少、便溏、痰多：＋六君子汤 肾气虚肾气虚主症 喘促日久，气息短促，呼多吸少，动则尤甚，气不得 续。小便常因咳而失禁，面青唇紫，汗出肢冷，浮 肿，舌淡苔薄，或黑，脉微细或沉弱。或面红烦燥， 口干咽燥，舌红少津脉细数 治法：补肾纳气 方药：金匮肾气丸合参蛤散 　　　　或七味都气丸合生脉散 歌决：肾气丸补肾阳虚，地黄山药及茱萸； 苓泽丹皮合桂附，水中生火在温煦。 null随症加减： 兼咳喘痰多，气急胸闷：苏子降气汤加减　«太平惠民和剂局方» 苏子9　半夏9　当归6　甘草6　前胡8　厚朴（姜汁炒）6　肉桂3 趣味方歌：厚书当半钱肉 方义：苏子:除寒、降逆平喘、消痰润肠 　　　前胡：降气祛痰，驱风散积 　　　厚朴、生姜、陈皮、法夏：疏痰饮，解风寒 　　　当归：止咳和血，润肠通便 　　　肉桂：温中散寒 气从少腹上奔者：＋胡桃仁、补骨脂、沉香 面唇、爪甲青紫、舌质暗：＋桃仁、红花、丹参、川芎、 泽 兰 null临证备要——食果丹治虚喘(张百庆)：栗子(先煮去皮)、核桃肉、花生米、黑芝麻、大枣泥、柿饼各200g，生姜、炒桃仁各50g，炒杏仁、生山楂各100g。上药在一起捣烂，放在笼里蒸熟，作成丸，每丸50g， 随每餐服1丸，日3次。 喘脱喘脱主症：喘逆剧甚，张口抬肩，鼻翼煽动，端 坐不能平卧，稍动则喘厥，心悸，烦燥，肢 厥，面青唇紫，汗出如珠. 舌脉：舌淡无华或干瘦，苔少或无，脉浮大无根， 或见歇止，或模糊不清。 治法：扶阳固脱，镇摄肾气 方药：参附汤加蛤蚧、沉香 参附针或参麦针２0ml iv. 50% GS 20ml 代表方代表方参附汤加蛤蚧、沉香 方义：人参、附子－－扶助正气，回阳固脱 　　　沉香、紫石英、灵磁石－－镇摄肾气，纳气定喘 　　　 蛤蚧－－温肾阳散寒，降气，定虚喘 随症加减： 呼吸微弱难续，汗出如洗，口干颧红，舌质红，无苔，脉细微而数－－生脉散＋生地、山萸肉 汗多：＋煅龙骨、煅牡蛎 转归预后转归预后实喘：邪气壅阻，祛邪利气则愈 虚喘：肺肾亏虚，易反复发作，易喘汗致脱 虚实转化，寒热相兼： 　风寒闭肺　　　外寒里热 　痰浊阻肺　　　痰热遏肺 　肾阳虚－－水气不化　　　水凌心肺 　　　　－－心阳虚衰　　　喘脱 　日久不愈，肺燥津伤或肺气虚冷　　肺痿 　肺、脾、肾俱虚　　　肺胀 预防调摄预防调摄避风寒 调饮食、戒烟酒 调畅情志 加强体育锻炼 对肺肾两虚患者，防止喘脱常用中成药常用中成药生脉口服液　1支　TID　 百令胶囊　　2-4粒　TID　 玉屏风颗粒　1包　TID 蛇胆川贝液　1支　TID 牡荆油胶丸　1-2丸　TID 河车大造丸　6g TID 固本咳喘片　6-8片　TID 补中益气丸　1丸　TID 5%GS　250ml VD QD 鱼腥草注射液　名老中医经验 名老中医经验    (1)椒目“劫喘”(陈孝伯)：《丹溪心法》、《丹溪手镜》、《脉因证治》在哮喘门均提及“诸喘不止”，用椒目以劫喘，“劫”者，“强取”之义。用法：将椒目研粉，每次服3克，每日3次，吞服或装胶囊，也可柞油制成胶丸，每丸含200mg，日服3次，每次3-5丸。特点：起效快，5分钟即可见效；临床疗效好：786例，有效率87.1%，显效率57.9%；运用范围广：支气管哮喘、喘息性支气管炎、心源性哮喘、肺气肿等。     (2)山萸肉擅治虚喘(俞慎初) 可纳气固脱(张锡唇纯经验)，此药善于函阴敛阳，对于肝肾本虚，阴阳之气行将涣散的虚喘欲脱具有特效。也可用山萸肉60g，生龙牡各30g，生杭芍18g，党参12g，炙甘草6g，水煎服，并常服山萸肉调理。     (3)咳、喘、哮证治琐谈(程门雪) 定喘要分虚实，实喘用苏杏二陈汤，重则用三子二陈汤；虚喘用金水六君煎，治喘咳痰多，舌苔光而痰有咸味者，往往有效。若胃口不好，便溏者，用六君子汤。又虚喘还可随证加紫衣胡桃、五味子、坎 (脐带)、紫河车、蛤蚧、钟乳石等。 (《当代名医精华。咳喘专辑》)病案一病案一赵Ｘ，男性，反复咳喘十余年，一周前，因天气变化，患者气促加重，张口抬肩，动则加剧，咳嗽，痰黄粘难咯出，大便干结，小便色黄，ＰＥ：神清，口唇紫绀，桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音减低，可闻及湿罗音，ＨＲ：１０２次／分，律齐，未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。舌暗红，苔黄腻，剥脱，脉滑数。 　　实验室检查：血常规：WBC:5.6*109/L,中性粒细胞：８１％。胸片：慢性支气管炎并双下肺炎。 null喘证 　　痰热壅肺，肺肾亏虚 治法：清热化痰，补肺益肾 选方：桑白皮汤合生脉散 　　或苇茎汤合七味都气丸加丹参、刘寄奴、泽兰等。 病案二病案二祁某，男，47岁。 初诊：咳喘10余年，遇寒即发，痰多清稀，甚则喘咳不能平卧，近因感寒，入夜尤甚。舌白苔腻水滑，脉象沉弦，按之紧数。 中医病名？ 辩证？ 治则、方药 ？ null辩证：此寒饮相搏，气逆上冲而作咳喘。 治法：温化寒饮，以定其喘。 方药：小青龙汤法。 麻黄6 桂枝6 半夏10 细辛3 白芍10 干姜6 炙甘草6 七付 二诊二诊药后咳喘渐减，痰量亦少。脉仍沉弦，舌白且润。仍以前法进退。 麻黄3 桂枝6 半夏10 细辛3 干姜6 白芍10 炙甘草6 杏仁10 旋复花10 七付 三诊三诊咳喘渐平，食少痰多，脉沉已起，舌白苔润。 继以宣肺化痰为治。 紫苏叶10 杏仁10 桔梗10 焦三仙各10 紫苏子10 莱菔子10 白芥子6 炒枳壳6 浙贝母10 半夏10 陈皮10 七付 药后咳喘皆止，纳食增加，嘱忌食寒凉，运动锻炼以增强体质。 ——赵绍琴医案