孤立性直肠溃疡综

null 孤立性直肠溃疡综合征 孤立性直肠溃疡综合征 Solitary Rectal Ulcer Syndrome概念概念Solitary Rectal Ulcer Syndrome； 孤立性直肠溃疡综合征 直肠良性孤立性溃疡 直肠良性非特异性溃疡 简称为SRUS 概念概念是一种由于直肠前壁良性孤立性的急慢性溃疡所引起的消化道紊乱，以血便、黏液便、排便困难及肛门坠胀疼痛为主要症状的慢性、良性直肠疾病。 多见于成人，无性别差异。本病较少，但好发于中老年女性。 多数直肠下段前壁有单个溃疡，活检有典型的组织学改变，不恶变，但易与恶性疾病混淆 发现史发现史1870年Cruveilhier首先描述了这一类疾病 1937年Lloy·Davis命名为孤立性直肠溃疡 其他名称还有深部囊性结肠炎、隐性直肠脱垂、直肠良性溃疡等 以后认识到本征与直肠脱垂有密切关系，且溃疡可有多个；或无溃疡而有息肉或炎性病变， 1975年Rutter正式提出孤立性直肠溃疡综合征，并被广泛接受 病因病因细菌或病毒感染 肠道炎症SRUS的典型组织学改变SRUS的典型组织学改变①黏膜表面糜烂或浅溃疡形成； ②黏膜肌层增生肥厚、平滑肌细胞向固有膜内生长，并围绕肠腺； ③固有膜内纤维组织增生； ④腺体变性、破坏及增生反应； ⑤部分有黏膜层及黏膜下层黏液池形成。 腺体被破坏，纤维化 腺体被破坏，纤维化 临床表现临床表现　可出现所有肛门直肠疾病的症状。 Thomson等综合183例资料，其中83.1％有便血；68.3％有黏液便；51.9％有便秘或排粪困难；40.0％有里急后重、直肠肛门疼痛；26.2％有腹泻、自行手指插肛诱导排粪；7.5％有大便失禁；1.1％出现大出血。部分患者左下腹部可扪及乙状结肠肠襻，并有压痛。直肠指诊可于直肠下段前壁扪及增厚的黏膜溃疡，触痛，做排粪动作时可扪及脱垂顶端，指套带血迹及有黏液。 检查检查内镜检查内镜检查 ①溃疡位置：70％位于前壁，20％位于后壁，10％呈环形，常骑跨于直肠瓣膜处。亦有报告病变位于直肠前壁及前侧壁者占60％～70％； ②溃疡数目：70％为单个，30％为多个，高位溃疡为多个； ③大小：自火柴头大到5.0cm×3.0cm，多数直径为2.Ocm； ④外形：1／3为不规则葡萄形或卵圆形；1／3为直线形，长数毫米到2.0cm；1／3为圆形或卵圆形。单个溃疡多数较浅，边界清楚，基底覆有灰白色坏死物，溃疡周围黏膜呈轻度炎症，可呈结节状。 内镜检查内镜检查溃疡下缘距肛缘3.0～15.0cm，多在7.0～10.0cm处，高位少见。 可综合为4个典型表现：直肠腔内有黏液、血液、黏膜发红及水肿.X线检查X线检查 (1)钡剂灌肠：直肠狭窄、黏膜颗粒粗、直肠瓣增厚。其屈非特异性，不易与癌及炎性病相鉴别。 (2) 排粪造影：有独特意义。可发现直肠内脱垂、直肠前突，盆底痉挛、会阴下降、肠疝和直肠脱垂等变化。2.X线检查2.X线检查1986年Kuijpers提出，排粪造影可明确SRUS排粪障碍的原因，并可指导治疗。 Womark认为，排粪造影可提高直肠脱垂(尤其是内脱垂)的诊断率。 Rogindld 1988年对16例患者进行排粪造影检查，其中直肠前壁套叠7例，套叠伴直肠前突、直肠脱垂及会阴下降各1例，耻骨直肠肌痉挛4例。 直肠肛门测压和肌电测定直肠肛门测压和肌电测定肛管静息压均无变化，肛管最大收缩压下降， 50％做排粪动作时耻骨直肠肌反常收缩； 75％肛门外括约肌单根纤维密度增加； 60％阴部神经终末运动潜伏期延长，故该氏认为SRUS存在肛门外括约肌神经性损伤。 Keighley报道16例测压结果，6例缺乏直肠肛门抑制反射；2例直肠感觉阈值下降。肌电图测定发现做排粪动作时，耻骨直肠反常活动增加。 病理检查病理检查是区别SRUS与肿瘤、炎症肠病及其确诊的唯一可靠依据。 其特征性表现是黏膜固有层纤维闭塞，黏膜肌增厚并被纤维充填，肌层纤维化并增厚，可突向肠腔，黏膜下有异位腺体。病理分期病理分期①溃疡前期：表现为黏膜固有层由成纤维细胞和排列规则的肥大黏膜肌层代替，以后黏液腺间平滑肌进一步肥厚并排列不规则，黏膜肌层和固有层增厚 ②溃疡期：始为肠腔表面息肉样变及上皮下毛细血管扩张，继之溃疡形成，伴纤维蛋白等渗出物，类似伪膜性肠炎，并出现典型黏膜固有层纤维化闭塞、黏膜肌层排列紊乱增厚，以及黏膜下腺体异位或形成囊性扩张。 诊断诊断①临床以血便、黏液便、排粪障碍及肛门疼痛等为主要表现； ②内镜检查可见直肠前壁或前侧壁黏膜有局限性糜烂或溃疡； ③病理学检查结果符合前述本征组织学改变的基本特征。 鉴别诊断鉴别诊断晚期临床表现和病理特点可类似直肠癌 治疗治疗1．保守治疗：用抗生素、激素灌肠治疗无效。患者排粪困难应用高纤维饮食、容积性泻剂等一般治疗，其不但可软化大便，使大便增粗，减轻用力排粪及肛门疼痛等，减少或避免直肠脱垂的发生，达到促进溃疡愈合的效果，而且还可帮助患者养成避免用力排粪的习惯。对测压、肌电或排粪造影发现有括约肌反常收缩者，生物反馈训练可有助于消除症状，特别是对经直肠固定术后仍存在症状者。 　治疗治疗2．手术治疗： 由于多数SRUS患者有直肠脱垂或内脱垂，故目前多主张采用直肠固定术治疗脱垂，辅以生物反馈法治疗正常肌肉异常收缩。 自Schwelger等用经腹部改良Ripsttein术式治疗11例SRUS患者取得良效以来，已有多篇报道认为此疗法的疗效满意。手术指征手术指征直肠脱垂 经保守治疗无效 排粪造影有直肠内脱垂。 其他手术方式还有Delorme术、直肠腔缩小术等，均有一定效果。