中医内科学1咳嗽null咳 嗽咳 嗽null一 概述
二 证候特征
三 病因病机
四 诊治纲要
五 分证论治
六 临床禁忌
一 概 述
一 概 述
1 定义:咳嗽是指肺失宣降,肺气上逆作声,咳吐痰液而言,为肺系疾病的主要证候之一。其中有声无痰为咳,有痰无声为嗽,一般多痰声并见,故以咳嗽并称。
2 咳嗽与西医病名的关系:西医学上的上呼吸道感染、支气管炎、支气管扩张、肺炎等或其他疾病兼见咳嗽的,可参考本篇辨证论治。
3 源流:
1)咳嗽病名最早见于《内经》,该书对咳嗽的成因、症状、证候分类、病理转
归及治疗等问...
null咳 嗽咳 嗽null一 概述
二 证候特征
三 病因病机
四 诊治纲要
五 分证论治
六 临床禁忌
一 概 述
一 概 述
1 定义:咳嗽是指肺失宣降,肺气上逆作声,咳吐痰液而言,为肺系疾病的主要证候之一。其中有声无痰为咳,有痰无声为嗽,一般多痰声并见,故以咳嗽并称。
2 咳嗽与西医病名的关系:西医学上的上呼吸道感染、支气管炎、支气管扩张、肺炎等或其他疾病兼见咳嗽的,可参考本篇辨证论治。
3 源流:
1)咳嗽病名最早见于《内经》,该书对咳嗽的成因、症状、证候分类、病理转
归及治疗等问题作了较系统的论述。
《素问• 宣明五气》篇云:“五气为病,…… 肺为咳”。
《素问• 咳论》篇指出咳嗽系由“皮毛先受邪气,邪气以从其合也”。“五脏六腑,皆令人咳,非独肺也。”五脏六腑之咳“皆聚于胃,关于肺”。
2)隋• 巢元方《诸病源候论》分类为十种咳。
3)金元 •张从正《儒门事亲》指出外因六气皆能致咳。
4)明 •张介宾《景岳全书 咳嗽》将咳嗽分为外感、内伤两大类:“咳嗽一证,…… 一曰外感,一曰内伤而尽之矣。…… 但于二者之中当辨阴阳,当分虚实耳”。
5)清 •叶桂系统阐明了咳嗽的治疗原则。
咳嗽的治法方药历代均有论述
张仲景 创虚火咳逆的麦门冬汤
张景岳 提出外感咳嗽宜“辛温”发散为主,内伤咳嗽宜“甘平养阴”为主
虞抟 强调治咳必须重视调畅气机
喻昌 论述了燥的病机及其伤肺为病而致咳嗽的论治,创立温润、凉润之法
程国彭 创制了止嗽散
二 证候特征 二 证候特征 1 主要特征
肺气不清,失于宣肃,上逆作声而致咳嗽。
2 主要症状
咳嗽,咳痰。
3 伴随症状
风寒犯肺伴风寒证;
风热犯肺多伴风热证;
风燥伤肺伴燥热证;
痰湿壅肺伴痰湿证;
痰热郁肺伴痰热证;
肝火犯肺伴肝火证;
肺阴亏虚伴肺阴亏虚证。
1 病因:外感咳嗽为六淫外邪,侵袭肺系,《河间六书·咳嗽论》云:“寒、暑、燥、湿、风、火六气,皆令人咳。”内伤咳嗽为脏腑功能失调,内邪干肺,可分为其他脏腑病变涉及于肺和肺脏自病两端。三 病因病机null2 病机:
咳嗽的病变主脏在肺,与肝、脾有关,久则及肾。主要病机为邪犯于肺,肺气上逆。《医学心悟》云:“肺体属金,譬若钟然,钟非叩不鸣,风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪,自外击之则鸣;劳欲情致,饮食炙煿之火,自内攻之则亦鸣”。
外感咳嗽属于邪实,为六淫外邪犯肺,肺气壅遏不畅所致,有风寒、风热、风燥等不同。
内伤咳嗽多由脏腑功能失调,内邪上干于肺所致,有肝火、痰湿、痰热、肺虚等区别。
病理因素主要为“痰”与“火”。外感咳嗽与内伤咳嗽可相互为病。
影响本病转归及预后的因素首应求是因识病,还当区别病之新久,体质的强弱,病邪的性质,病情的轻重等。null四 诊治纲要
四 诊治纲要
1 诊断依据:
1)外感咳嗽,起病急,伴外感
证。内伤咳嗽,每因外感诱发,病程长,咳而伴喘,有脏腑功能失调伤及肺脏所致。
2)血象可见白细胞升高,中性粒细胞升高。
3)双肺可闻及增粗呼吸音或湿性罗音。
4)肺部X线表现:纹理增粗或实变。null2 病证鉴别:了解咳嗽的时间、节律、声音以及加重的有关因素,注意痰的色、质、量、味。
咳嗽与哮证及喘证的鉴别:哮证及喘证虽然也会兼有咳嗽,但各以哮、喘为其主要临床表现。哮证主要表现为痰气交阻,气道壅塞,呼吸不利,喉间痰鸣气吼,反复发作,常有过敏史或家族史。喘证主要表现为呼吸迫促,张口抬肩,甚至摇身撷肚,不能平卧。
3 西医问诊及检查要点:
1)问诊要点:咳嗽的性质、咳嗽出现的时间与节律、咳嗽的音色、痰的性质与量以及伴随症状。
2)检查要点:着重心、肺检查,完善相关实验室及器械检查,如痰细菌学检查、胸片、CT、HRCT、支气管造影、纤支镜等。
null4 辨证要点:
辨外感内伤,主要依据病史的新久,起病的缓急,是否兼有表证。外感咳嗽,多为新病,起病急,病程短,常伴有恶寒、发热、头痛等表证。内伤咳嗽,多为久病,常反复发作,病程长,可伴它脏见证。
辨证候虚实,外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主,一般均属邪实。内伤咳嗽多为虚实夹杂,本虚标实,其中痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚;肺阴亏耗则属正虚,或虚中夹实。
外感与内伤咳嗽证候辨证 外感与内伤咳嗽证候辨证null5 治疗要点:
1)治疗原则:外感咳嗽治宜祛邪利肺;内伤咳嗽治当祛邪止咳,扶正补虚,标本兼顾,分清虚实主次处理。
2)预防调护:重点在于提高机体卫外功能,增强皮毛腠理御寒抗病能力,注意气候变化,防寒保暖,饮食不宜甘肥,辛辣过咸,适当参加体育锻炼。五 分证论治五 分证论治
外感咳嗽
1)风寒袭肺证
{主症}咳嗽声重,气急,咯痰稀薄色白,常伴鼻塞、流涕、头痛,或恶寒发热、无汗等表证,舌苔薄白,脉浮或浮紧。
{证机概要}风寒袭肺,肺气失宣。
{治法}疏风散寒,宣肺止咳。
{代表方}三拗汤合止嗽散加减。
null2)风热犯肺证
{主症}咳嗽气粗或咳嗽声嘶哑,咯痰不爽,痰粘稠或黄,常伴鼻流黄涕、头痛,口渴或恶寒发热等表证,舌苔薄黄,脉浮数或浮滑。
{证机概要}风热犯肺,肺失清肃。
{治法}疏风清热,宣肺止咳。
{代表方}桑菊饮加减。null3)风燥伤肺证
{主症}干咳,唇鼻干燥,无痰或痰少而粘,不易咯出,或痰中带有血丝,口干,初起或伴鼻塞、头痛,微寒,身热等表证,舌质红干而少津,苔薄白或薄黄,脉浮数或小数。
{证机概要}风燥伤肺,肺失清润。
{治法}疏风清肺,润燥止咳。
{代表方}桑杏汤加减。null内伤咳嗽
1)痰湿蕴肺证
{主症}咳嗽反复发作,咳声重浊,痰多,粘腻或稠厚成块,色白或带灰色,每于早晨食后则咳甚痰多,进甘甜油腻食物加重,胸闷,脘痞,食少,便溏,舌苔白腻,脉浮濡滑。
{证机概要}脾湿生痰,上渍于肺,壅遏肺气。
{治法}燥湿化痰,理气止咳。
{代表方}二陈平胃散合三子养亲汤加减。 null2)痰热郁肺证
{主症}咳嗽气粗,痰多质粘厚或稠厚,咯吐不爽,或有热腥味,或咯吐血痰,胸胁胀满,咳时引痛,舌红苔薄黄腻,脉滑数。
{证机概要}痰热壅肺,肺失肃降。
{治法}清热肃肺,豁痰止咳。
{代表方}清金化痰汤加减。
null3)肝火犯肺证
{主症}上气咳逆阵作,咽干口苦,常感痰滞咽喉而咯之难出,量少质粘,胸胁胀痛,症状可随情绪波动而增减,舌红苔薄黄少津,脉弦数。
{证机概要}肝郁化火,上逆侮肺。
{治法}清肺泻肝,顺气降火。
{代表方}黛蛤散合泻白散加减。
null4)肺阴亏耗证
{主症}干咳,咳声短促,痰少粘白,或痰中带有血丝,或声音逐渐嘶哑,午后潮热,颧红,盗汗,日渐消瘦,舌红少苔,脉细数。
{证机概要}肺阴亏虚,虚热内灼,肺失润降。
{治法}滋阴润肺,化痰止咳。
{代表方}沙参麦冬汤加减。
null5)肺气虚寒证
{主症}咳声低弱无力,气短不足以息,痰清稀色白量多,神疲懒言,畏风自汗,舌苔淡白,脉细弱。
{证机概要}肺气虚寒,津聚成痰,气逆不降。
{治法}补气温肺,止咳化痰。
{代表方}温肺汤加减。null6)寒饮伏肺证
{主症}咳嗽气急,喉有痰声,呼吸不利,胸膈满闷,咯吐白色清稀泡沫粘痰,形寒背冷,舌苔白滑,脉细弦滑。
{证机概要}寒饮伏肺,痰饮上逆,肺气不降。
{治法}温肺化饮。
{代表方}小青龙汤加减。null六 临床禁忌
1 临床诊断注意事项:忌不分时间与规律,忌不分轻重程度,忌不辨加重因素,忌不分病程长短。
2 治疗处方禁忌:忌滥用止咳、镇咳药,忌不辨证用药,外感、内伤咳嗽治疗禁忌:处方用药时的一般原则是外感咳嗽忌敛涩留邪,内伤咳嗽防宣散伤正。从咳嗽的演变过程来看,中医治疗应分为四个阶段:宣(二前汤)、降(苏子降气汤、三子养亲汤、葶苈大枣泻肺汤)、润(栝楼贝母汤、保和汤)、涩(贝母散、百合固金汤),分别用于咳嗽初起,表解气逆,干咳不止,久咳无力。临证时应审清病之所属,此四期可能交叉,如酌情宣合降、润合涩等,但不可倒置,尤忌为求过效而竟用收涩。
3 医嘱禁忌:忌绝对静卧,忌无故吸氧,忌吸烟,忌只用祛痰药不告知体位配合,忌避寒取暖,忌食辛甘肥咸之品。结 语
结 语
咳嗽是肺系疾病的主要证候之一,病因有外感、内伤之分。
外感咳嗽为六淫外邪犯肺,有风寒、风热、风燥等不同。内伤咳嗽为脏腑功能失调,有肝火、痰湿、痰热、肺虚等区别。
病机为邪气干肺,肺失宣降,肺气上逆,发为咳嗽。病位在肺,与肝、脾、肾等脏器有关。 辨证当辨外感内伤。外感新病多属邪实,治当祛邪利肺;内伤多属邪实正虚,治当祛邪止咳,扶正补虚,分别主次处理。咳嗽的治疗,除直接治肺外,还应注意治脾、治肝、治肾等整体治疗。 医 案
医 案
null患者,赵某,女,58岁,家庭主妇,03年12月就诊。咳嗽严重,昼夜不止,按上感
输液五日未效,自服各类止咳胶囊、糖浆等无效。诊见面惨白印红,舌红苔白,脉小
数。旧有心悸病史。null论病:色白属肺,红属火;数主热,小主虚。乃金火兼化,火乘肺经,肺阴受伤之候。
论治:此病邪逆为本,肺伤为标;温燥烁津为本,肺失降敛为标,祛邪扶正为正治。
立法:温润清凉养阴益肺,化痰降逆利气敛肺。
处方:沙参10g 天冬6g 知母10g 桔梗6g 紫菀6g 射干10g 黄芩6g 栝楼6g 半夏6g 川贝6g 前胡6g 海浮石3g 百部10g 款冬花6g 苏子6g 枇杷叶10g 诃子6g 炒杏仁6g 白芍12g 水煎450ml,分三次温服,每次服150ml。
处方:沙参10g 天冬6g 知母10g 桔梗6g 紫菀6g 射干10g 黄芩6g 栝楼6g 半夏6g 川贝6g 前胡6g 海浮石3g 百部10g 款冬花6g 苏子6g 枇杷叶10g 诃子6g 炒杏仁6g 白芍12g 水煎450ml,分三次温服,每次服150ml。
方用沙参、天冬、知母、桔梗、紫菀润肺滋阴,射干、黄芩清肺火,栝楼、半夏、贝母、前胡、海浮石化痰清肺,百部、款冬花、杏仁、苏子、枇杷叶为伍以利润肺,诃子敛肺气,佐芍药养阴敛阳,助冬令之闭藏,服一剂见轻,服六剂痊愈。 null陈某,女,39岁,广州罗岗人。初诊:1977年10月20日。因咳嗽,发热恶寒3天来诊,诊见咳嗽时作,咳嗽声重,气急,咳痰清稀色白,伴鼻塞、流清涕、头痛、无汗等症,无咯血,无潮热
及消瘦表现。
查体:体温37.2度,双肺呼吸音粗,左下肺可闻及小水泡音,心率78次/分,无杂音,肝脾肋下未及,四肢关节无畸形,无浮肿,舌淡红,苔薄白,脉浮紧。胸透示左下肺炎,血常规示白细胞11.2x109/L,中性0.81。
null诊断:外感咳嗽(风寒袭肺)
依据:患者以咳嗽、咳痰为主症,起病急,伴外感表证,肺部可闻及湿罗音,参胸片和血象可作出诊断。
辨证分析:风寒袭肺,肺气壅塞不通,故咳而声重、气急;风寒上受,肺窍不利,则鼻塞流涕,咽喉作痒;寒邪郁肺,气不布津,凝聚为痰,故痰咯稀薄色白;风寒外束肌腠,故伴有头痛身楚,寒热无汗等表证。舌苔薄白,脉浮,为风寒在表之征。null治法:疏风散寒,宣肺止咳。
方药:三拗汤、止嗽散加减。
麻黄20g 杏仁20g 百部15g 紫菀15g
荆芥15g 桔梗10g 陈皮10g 甘草8g
x 3
水煎服,一日一剂,分两次服。
习 题 习 题1 什么叫咳嗽,咳与嗽有何不同?
2 “五脏六腑皆令人咳,非读独肺也”出自何处,其释义如何?
3 咳嗽的证候特征是什么?
4 咳嗽的病因病机是什么?如何鉴别外感与内伤咳嗽?
5 咳嗽与哮证、喘证如何鉴别?
6 咳嗽的治疗原则是什么?
7 外感与内伤咳嗽如何分型辨治,其治法、代表方是什么?
8 咳嗽如何预防调护?
9 患者吴某,男,51岁,近5年来咳嗽反复发作,咳声重浊,胸闷气短,尤以晨起咳甚,痰粘腻色白,伴体倦、食少、脘痞、腹胀、便溏等症,舌苔白腻,脉濡滑, 胸片示慢性支气管炎。试问:本病诊断、辨证分型、辨证依据、治法、方药(用法用量)。null
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