传染病学课件03-16-严重急性呼吸综合征

null 严重急性呼吸综合征 严重急性呼吸综合征中山大学附属第三医院感染病科 张晓红严重急性呼吸综合征严重急性呼吸综合征一 概 述 二 病 原 学 三 流行病学 四 发病机理 五 病理解剖 六 临床表现七 实验室检查 八 并 发 症 九 诊 断 十 鉴 别 诊 断 十一 治 疗 十二 预 防概 述概 述严重急性呼吸综合征（SARS）: 是由SARS冠状病毒引起的急性呼吸系统传染病，又称为传染性非典型肺炎 主要通过短距离飞沫、接触患者呼吸道分泌物及密切接触传播 临床上以起病急、发热、头痛、肌肉酸痛、乏力、干咳少痰、腹泻、白细胞减少等为特征，严重者出现气促或呼吸窘迫概 述概 述本病是一种新的呼吸道传染病 2002年底首先在我国广东省出现，其后迅速蔓延至全国24个省区及全世界33个国家和地区 该次流行到2003年7月终止，累计感染8千多人，死亡900余人 其后在新加坡，我国北京、台湾出现实验室感染病例，2004年初广东省出现零星散发病例病 原 学病 原 学2003年3月香港大学首先从SARS患者鼻咽标本中分离培养出一种冠状病毒，并证实是引起SARS的病原体，命名为SARS冠状病毒（SARS coronavirus，SARS-CoV）。 SARS-CoV是一种单股正链RNA病毒，基因组全长29206个到29736个核苷酸。 电镜下病毒颗粒直径80~140nm，周围有鼓锤状冠状突起，突起之间的间歇较宽，病毒外形呈日冕状 nullcoronavirusSARS-CoV(电镜照片)nullSARS病毒病 原 学病 原 学SARS-CoV 对外界抵抗力和稳定性要强于其他人类冠状病毒 在干燥塑料表面可活4d，尿液中至少1d，腹泻病人粪便中至少4d以上 对温度敏感，在-80℃保存稳定性佳，4℃可存活21d，37℃可存活4d，56℃ 90min或75℃ 30min可使病毒灭活 对乙醚、氯仿、甲醛、紫外线等敏感 特异性IgM和IgG 抗体在起病后约7~14d出现 IgM抗体在急性期或恢复早期达高峰，约3个月后消失 IgG抗体在病程第3周即可达高滴度，12个月后持续高效价 IgG抗体能中和体外分离到的病毒颗粒，可能是保护性抗体流行病学 全球SARS疫情概况流行病学 全球SARS疫情概况WHO网站（15 August 2003）： 2002年11月－2003年8月5日，29个国家临床诊断病例病例8422例，死亡916例 中国大陆、香港、澳门、台湾，共发病7748例，死亡829例（分别占全球总数的91.3%和89.5%)，病死率为10.7% 28个国家发病674例，死亡87例（分别占全球总数的8.7%和10.5%)，病死率为12.9%流行病学 中国SARS疫情概况流行病学 中国SARS疫情概况WHO网站公布流行病学 中国大陆SARS流行概况流行病学 中国大陆SARS流行概况病例：5327例；死亡：349例；另19例死于其它疾病 发病率：0.39/10万；病死率：6.6% 地区分布： 大陆共有24个省区市、266个县（市、区）有临床诊断病例报告； 城市多于农村（城市病例占总病例81.1%）； 南方早于北方； 广东及华北五省占总病例数96.73%流行病学 SARS地区分布流行病学 SARS地区分布SARS病例的地区分布特点： 首发地区：广东 传入+地方性传播的 11个省区 传入无地方性传播的 11个省区nullnull流行病学 地区分布特点表明流行病学 地区分布特点表明远距离传播，而不是沿陆地交通蔓延远程传播 通过飞机、火车等，传染源可迅速流动 任何地区都可能出现疫情 加强监测，及时发现疫情流行病学 职业构成流行病学 职业构成全国报告临床诊断病例中 医务人员996例，约占18.8%，居第一位 其他主要职业依次为离退人员(10.44%)、工人(8.95%)，公务人员(8.85%)、家务及待业人员(8.46%)、学生(8.21%)流行病学 全国SARS职业分布流行病学 全国SARS职业分布流行病学 聚集性发病流行病学 聚集性发病医院内暴发多见 医务人员通过直接诊疗、护理病人被感染，其中以口腔检查、气管插管等操作时容易感染 通过探视、护理病人被感染 因与SARS病人同住一病房被感染 救护车、ICU、病房、X光室成为高危环境 加强个人防护十分重要 通风尤其重要流行病学 传染源流行病学 传染源传染源： 急性期SARS患者患者是主要传染源 部分重症患者因为频繁咳嗽或需要气管插管、呼吸机辅助呼吸等，呼吸道分泌物多，传染性强 个别患者可造成数十甚至成百人感染，被称之为“超级传播者（super-spreader）” 果子狸、貉、蝙蝠、蛇等动物可能是SARS-CoV 的寄生宿主和本病的传染源，但有待证实流行病学 传播途径流行病学 传播途径飞沫传播 短距离的飞沫传播，是本病的主要传播途径 直接接触传播 接触患者的呼吸道分泌物、消化道排泄物或其他体液 间接接触传播 接触被患者污染的物品 实验室传播 实验人员在处理含SARS-CoV标本时未采取适当的安全措施或恰当的操作规程，造成实验室感染 其他 患者腹泻物中的病毒经建筑物的污水排放系统和排气系统造成环境污染，可能引起局部流行null SARS通过飞机传播3月23日以后无飞机传播的报道事实上41架航班发现疑似病例4架航班共计发生25例二代病例流行病学 易感人群流行病学 易感人群人群普遍易感 发病者以青壮年居多，儿童和老人较少见 患者家庭成员和收治患者的医务人员属高危人群 病后机体产生的特异性IgG抗体是一种中和抗体，可持续1年以上 病后可获得较持久的免疫力发病机制与病理解剖 发病机制与病理解剖 发病机制尚未阐明 SARS-CoV侵入人体后，在细胞内繁殖，入血引起短暂病毒血症 SARS-CoV可能对肺组织细胞有直接的损害作用 SARS-CoV感染诱导的免疫损伤是本病发病的主要原因发病机制与病理解剖发病机制与病理解剖双肺明显膨胀，镜下以弥漫性肺泡损伤病变为主，早期有肺水肿及透明膜形成 病程3周后有肺泡内机化及肺间质纤维化，肺泡纤维闭塞、小血管内微血栓和肺出血、散在的小叶性肺炎、肺泡上皮脱落、增生等病变 肺门淋巴结多充血、出血及淋巴组织减少 肝、肾、心、胃肠道和肾上腺实质细胞可见退行性变和坏死临床表现 临床表现 潜伏期：1~16d，常见为3~6d 初期： 急起，畏寒、发热，呈弛张热、不热或稽留热，热程多为1~2周，伴有头痛、肌肉酸痛、全身乏力，部分患者有腹泻，无上呼吸道卡他症状 3~7d后出现干咳、少痰，偶有血丝痰，胸痛，部分可闻少许湿啰音 临床表现临床表现极期： 10～14d达到高峰，全身感染中毒症状加重 频繁咳嗽，气促和呼吸困难，低氧血症，肺渗出、多器官衰竭、死亡、死亡率10%左右（有基础病40%～50%） 易发生继发感染 恢复期： 病程2 ～ 3周后，发热渐退，其他症状与体征减轻乃至消失 肺部炎症吸收和恢复则较慢临床表现临床表现轻型：临床症状轻，病程短 重型：病情重，进展快，易出现呼吸窘迫综合征 儿童：病情似较成人轻实验室检查 实验室检查 血常规 病程初期到中期WBC正常或下降，淋巴细胞计数绝对值常减少，部分病例血小板减少 T淋巴细胞亚群中CD3+、CD4+及CD8+T淋巴细胞均减少, 尤以CD4+亚群减低明显。 血液生化检查 丙氨酸氨基转移酶（ALT）、乳酸脱氢酶（LDH）及其同功酶等均有不同程度升高 血气分析发现血氧饱和度降低实验室检查实验室检查血清学检测 ELISA和IFA检测血清中SARS-CoV特异性抗体 IgG在起病后2周末检出率80%以上，第3周末95%以上，病后6个月仍保持高滴度 IgM发病1周后出现，急性期和恢复早期达高峰，3个月后消失 单克隆抗体技术检测特异性抗原，用于早期诊断 分子生物学检测 RT-PCR法检查SARS-CoV RNA实验室检查实验室检查影像学检查 （ X线和CT检查） 磨玻璃样影像和肺实变影像 绝大部分患者在起病早期多呈斑片状或网状改变 起病初期常呈单灶病变，短期内病灶迅速增多，常累及双肺或单肺多叶，部分患者进展迅速，呈大片状阴影 重症患者X线胸片显示两侧肺野密度普遍增高，心影轮廓消失，仅在肺尖及肋膈角处有少量透光阴影，称为“白肺” 肺部阴影吸收、消散较慢 阴影改变与临床症状体征有时可不一致并发症 并发症 肺部继发感染 肺间质改变 纵隔气肿、皮下气肿和气胸 胸膜病变 心肌病变 骨质缺血性改变诊断 诊断依据 诊断 诊断依据 流行病学 发病前2周内有与SARS患者接触，或有明确传染他人的证据 发病前2周内曾经前往或居住于目前有SARS流行的区域 症状与体征 起病急，发热，偶有畏寒，伴头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻，可有干咳，偶有血丝痰，可有胸闷，严重者出现呼吸加速，气促，或明显呼吸窘迫 肺部体征不明显，部分患者可闻及少许湿啰音，或有肺实变体征诊断 诊断依据诊断 诊断依据实验室检查 外周血白细胞计数一般不升高或降低，淋巴细胞计数常减少；部分患者血小板减少 胸部影像检查 有不同程度的片状、斑片状磨玻璃密度影，部分患者进展迅速，短期内融合成大片状阴影 常为多叶或双侧改变，阴影吸收消散较慢 肺部阴影与症状体征可不一致，必须动态观察肺部病变情况诊断 诊断标准 诊断 诊断标准 临床诊断病例 对于有SARS流行病学依据，有症状，有肺部X线影像改变，并能排除其他疾病诊断者，可以作出SARS临床诊断 在临床诊断的基础上，若分泌物SARS-CoV RNA检测阳性，或血清SARS-CoV抗体阳转，或抗体滴度4倍及以上增高，则可作出确定诊断诊断 诊断标准诊断 诊断标准疑似病例 对于缺乏明确流行病学依据，但具备其他SARS支持证据者，可以作为疑似病例，需进一步进行流行病学追访，并安排病原学检查以求印证 对于有流行病学依据，有临床症状，但尚无肺部X线影像学变化者，也应作为疑似病例。对此类病例，需动态复查X线胸片或胸部CT，一旦肺部病变出现，在排除其他疾病的前提下，可以作出临床诊 医学隔离观察病例 对于近2周内有与SARS患者或疑似SARS患者接触史，但无临床表现者，应进行医学隔离观察2周诊断 诊断标准诊断 诊断标准重症SARS的诊断标准 （具备以下三项之中的任何一项，均可以诊断为重症SARS ） 呼吸困难，呼吸频率≥30次/min，且伴有下列情况之一 胸片显示多叶病变或病灶总面积占双肺总面积1/3以上 病情进展，48小时内病灶面积增大超过50%且占双肺总面积的1/4以上 出现明显的低氧血症，氧合指数低于300 mm Hg（39.9 kPa） 出现休克或多器官功能障碍综合征（MODS）鉴别诊断 鉴别诊断 流感： 流感主要根据当时、当地流感疫情及周围人群发病情况，无SARS流行病学依据，卡他症状较突出，外周血淋巴细胞常增加 发病早期投以奥司他韦有助于减轻发病和症状 必要时辅以流感和SARS的病原学检查 其他上呼吸道感染： 细菌性或真菌性肺炎、支原体或衣原体肺炎、等临床表现类似的呼吸系统疾患预后 预后 本病是自限性疾病，大部分患者经综合性治疗后痊愈 少数患者可进展至ARDS甚至死亡 我国患者的死亡率6.55% 全球平均死亡率10.88% 重症患者、患有其他严重基础疾病以及年龄超过50岁的患者死亡率明显升高 少数重症病例出院后随访发现肺部有不同程度的纤维化治 疗 治 疗 隔离和护理 按呼吸道传染病隔离和护理 疑似病例与临床诊断病例分开收治 密切观察病情变化 心理辅导 一般治疗 卧床休息 咳嗽剧烈者给予镇咳，咳痰者给予祛痰药 发热给予解热镇痛药,或给予冰敷、酒精擦浴等物理降温 对症治疗心、肝、肾等器官功能损害 腹泻患者应注意补液及纠正水、电解质失衡 早期可给予持续鼻导管吸氧治 疗治 疗肾上腺糖皮质激素的应用 目的：抑制异常免疫病理反应，减轻全身炎症反应，减轻肺的渗出、损伤，防止或减轻后期的肺纤维化 有以下指征之一即可应用： 严重中毒症状，对症治疗3d以上最高体温仍超过39℃ X线胸片显示多发或大片阴影，进展迅速，48小时之内病灶面积增大＞50%且占双肺总面积的1/4以上 达到急性肺损伤或ARDS的诊断标准 成人推荐剂量相当于甲泼尼龙80~320 mg/d，可根据病情及个体差异进行调整治 疗治 疗抗菌药物的应用 治疗和控制继发细菌、真菌感染，亦可用于对疑似患者的试验治疗，以帮助鉴别诊断 抗病毒治疗 目前尚无针对SARS-CoV的特异性药物 早期可试用蛋白酶抑制剂类药物咯匹那韦（lopinavir）及利托那韦（ritonavir）等 免疫治疗 重症患者可试用增强免疫功能的药物，疗效尚未肯定，不推荐常规使用 中医药治疗 治 疗 重型病例的处理 治 疗 重型病例的处理 动态观察和监护 生命体征、出入液量、心电图及血糖的监测 尽可能收入重症监护病房治 疗 重型病例的处理治 疗 重型病例的处理呼吸支持治疗 氧疗 无创正压人工通气（NIPPV） 有创正压人工通气 使用呼吸机通气 极易引起医务人员被SARS-CoV感染，故务必注意医护人员的防护 谨慎处理呼吸机废气，在气管护理过程中吸痰、冲洗导管等均应小心对待治 疗 重型病例的处理治 疗 重型病例的处理糖皮质激素 对于达到急性肺损伤标准的病例，应该及时规律地使用糖皮质激素 营养支持 预防和治疗继发感染 密切监测和及时处理继发感染，必要时可慎重地进行预防性抗感染治疗预 防 控制传染源 预 防 控制传染源 疫情报告 2003年我国将SARS列入法定传染病管理范畴 2004年传染病防治法将其列为乙类传染病，但其预防、控制措施采取甲类传染病的方法执行 发现或怀疑本病时，应尽快向卫生防疫机构报告 早发现、早报告、早隔离、早治疗 隔离治疗患者 对临床诊断病例和疑似诊断病例应在指定的医院按呼吸道传染病分别进行隔离观察和治疗 隔离观察密切接触者 对医学观察病例和密切接触者，在指定地点接受隔离观察，为期14d 发现疑似患者，立即以专门的交通工具转往指定医院预 防 切断传播途径预 防 切断传播途径 社区综合性预防 开展本病的科普宣传，保持公共场所通风换气、空气流通 出现SARS暴发或流行，可以实施国境卫生检疫、国内交通检疫 注意个人卫生 保持良好的个人卫生习惯，确保住所或活动场所通风 严格隔离病人 医院应设立发热门诊，建立本病的专门通道 病房、办公室等均应通风良好 疑似患者与临床诊断患者应分开病房收治 住院患者应戴口罩，不得任意离开病房 患者不设陪护，不得探视 医护人员及其他工作人员进入病区时，要切实作好个人防护工作预 防 保护易感人群 预 防 保护易感人群 保持乐观稳定的心态，均衡饮食，避免疲劳 尚无效果肯定的预防药物可供选择 针对SARS CoV感染的灭活疫苗正处于临床验证阶段病例讨论病例讨论患者女性，30岁，广州市某医院护士，4天前护理过SARS病人 于2003年2月12日开始出现发热，干咳、腹泻，于2月18日入院 体格检查发现体温40.3℃，双肺可闻及少许湿啰音 周围血液白细胞总数为2.36×109/L，分类计数 N 0.81，L 0.1 胸片示双肺炎症病例讨论病例讨论病例的诊断及诊断依据是什么？ 需要和那几个疾病进行鉴别？ 应该如何进行隔离和治疗？ 要注意观察那些指标?null