泌尿系统及肾上腺

null 泌尿系统及肾上腺 泌尿系统及肾上腺南京鼓楼医院 王志宏泌尿系统及肾上腺 泌尿系统及肾上腺 肾脏、输尿管、膀胱及尿道。软组织密度，缺乏天然对比。但有排泌含碘的能力，且与外界相通，所以可作排泄性和逆行性尿路造影检查。平片可见结石。 CT和USG广泛应用，并成为主要检查方法。 MR水成像方法和MRA检查已显示出独特的价值。泌尿系统及肾上腺 泌尿系统及肾上腺 肾上腺不属泌尿系统，但与肾脏解剖关系密切，因此也在本章内讲述。 CT、MRI和USG均可用于检查肾上腺，其中CT是主要检查方法。 检查方法 检查方法 一、X线检查 （一）腹部平片 （二）尿路造影 1．排泄性尿路造影 2．逆行性尿路造影 （三）腹主动脉造影与选择性肾动脉道影 二、CT检查 三、MRI检查 四、USG检查 正常影像解剖 正常影像解剖一、X线检查 （一）腹部平片 前后位片; 双肾呈蚕豆形脊柱两侧，边缘光滑，密度均匀。内缘中部略凹，为肾门。长约12～13cm，宽约5～6cm，位于T12—L3之间，右肾略低于左肾。肾脊角，正常为15°～25°。 侧位片;与腰椎重叠，肾上极较下极略偏后。尿路造影 尿路造影 1．排泄性尿路造影 1～2分钟，肾实质显影； 2～3分钟后肾盏和肾盂开始显影， 15～30分钟显影最浓； 解除腹部压迫带后，输尿管和膀胱显影； 肾盏和肾盂肾盏和肾盂肾小盏分体部和穹隆部： 肾大盏分为3部分： ①顶端或尖部，与数个肾小盏相连； ②峡部或颈部，为长管状部分； ③基底部，为与肾盂相连处。肾大、小盏的形态数目有很大差异，两侧也多不对称。肾盂、输尿管肾盂、输尿管 肾盂；略呈三角形，上缘隆凸，下缘微凹，边缘光滑整齐。肾盂形态亦有很多变异多呈喇叭状，少数呈分支状或壶腹状。 输尿管：输尿管充盈对比剂后显影，全长约25～30m，分3段即腹段、盆段和壁内段。 输尿管，3个生理性狭窄区，与肾盂连接处、越过骨盆缘处和进入膀胱处。 膀胱、男性尿道膀胱、男性尿道 膀胱：正常容量为350～500ml。前后位，呈类圆或横置的椭圆形，位于耻骨联合上方。 男性尿道； 前尿道；尿道外口至膜部，长约13～17cm，分为舟状窝、海绵体部和球部。 后尿道；膜部1～2cm，最窄部位，尿道外括约肌。前列腺部3～4cm，上起尿道内口，与膀胱底部近于垂直相连， 女性尿道；短而直，长约3～5cm 。 null静脉肾盂片2．逆行性尿路造影2．逆行性尿路造影 不能显示肾实质，而其他情况基本同静脉尿路造影，有差异，分析时需注意。 常见有肾脏回流： ①肾小管回流，系对比剂经肾乳头进人肾小管；②肾窦回流，为肾小盏穹隆部撕裂致对比剂进入肾窦； ③血管周围回流，系对比剂由肾窦进入静脉周围间隙； ④淋巴回流，进入肾窦或血管周围的对比剂为淋巴吸收， null（三）腹主动脉造影和选择性肾动脉造影（三）腹主动脉造影和选择性肾动脉造影① 肾动脉期：肾动脉主干及分支显影，自主干至分支逐渐变细，走行自然，边缘光滑，无扩张、狭窄及中断； ② 肾实质期：整个肾脏弥漫性显影，其中皮质显影可较浓，从而清楚显示肾脏轮廓、大小和形态；null腹主动脉造影选择性肾动脉造影二、CT 检 查二、CT 检 查 平扫；肾周脂肪组织，肾脏位于脊柱两侧的圆形或椭圆形，边缘光滑、锐利，。肾窦脂肪呈较低密度，肾实质密是均一的，不能分辨皮、髓质。 增强检查；早期，肾皮质明显强化，而髓质仍呈较低密度。2分钟，髓质强化。5～10分钟后，肾实质强化程度减低，肾盏、肾盂明显强化。 null平扫增强三、MRI 检 查三、MRI 检 查肾脏平扫和增强检查 平扫检查，肾脏能够清楚显示，其边缘光整。T1WI上，由于肾皮质含水量低呈较高信号；肾髓质为较低信号。 T2WI上，肾皮、髓质难以分辨，均呈较高信号。 增强检查；表现类似CT增强检查。nullT1WIT1WI 脂肪抑制T2WI 脂肪抑制 基本病变影像学表现 一、X线检查 基本病变影像学表现 一、X线检查（一）腹部平片 ①钙化：结石，肾结核、肾癌、肾动脉瘤钙化。 ②肾影位置异常：外变压或先天性异位肾。 ③肾影大小改变：变大；如重复肾、肾积水、肾肿瘤。变小；肾发育不良或肾缺血。 ④肾轮廓改变：常见为肾肿瘤、肾囊肿 。null腹部平片：肾结石二 、尿路造影 二 、尿路造影 1．肾实质显影异常 ；不显影、显影浅淡和显影增浓。 2．肾盏、肾盂受压、变形和移位 。 3．肾盏、肾盂破坏 。 4．肾盏、肾盂、输尿管和膀胱充盈缺损。 5．肾盏、肾盂、输尿管和膀胱扩张、积水 。 null肾盂积水IVP 三 、 CT平扫和增强检查三 、 CT平扫和增强检查 ①水样低密度；无强化，肾囊肿； ②低密度、等密度或混杂密度肿块，并有不同程度强化，多为良、恶性肾肿瘤，肾脓肿； ③高密度肿块；外伤血肿，肾囊肿、肿瘤出血。 肾盏、肾盂高密度结石。 CT检查见肾脏大小、形态、位置的改变。null平扫增强四、MRI 平扫和增强检查四、MRI 平扫和增强检查①长T1低和长T2高信号；肾囊肿及肾盂积水。 ②T1和T2上均呈高信号；肾囊肿出血及外伤后血肿。 ③T1和T2呈混杂信号，脂肪抑制像上，信号明显减低，是血管平滑肌脂肪瘤的特征性表现。 ④T1和T2呈混杂信号的肿块，脂肪抑制像上信号无改变，增强呈不均一强化，为肾癌。 nullT1WIT1WI增强扫描先天性发育异常 （ 一）肾缺如先天性发育异常 （ 一）肾缺如 一侧性亦称孤立肾，孤立肾发生代偿性增生、肥大；： 腹平片显示一侧肾影缺如，对侧肾影增大 CT、MRI：缺如侧肾床内无肾影 。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 应与异位肾、先天性肾发育不良、及术后肾缺如鉴别。 （二）异位肾 （二）异位肾 即肾在发育过程中未上升、上升不足或过度致其位于盆部，骼窝、下腹、膈下或胸腔内。异位肾可为单侧或双侧性，常伴有旋转不良。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学］ 影像学检查示肾区内无肾，而于其他部位发现肾脏。应与肾下垂及游走肾鉴别， （三）肾脏旋转异常、分叶肾和马蹄肾 （三）肾脏旋转异常、分叶肾和马蹄肾 肾脏旋转不良，为肾门和肾盂指向前、外或后方。 分叶肾，是由于胚胎时肾叶融合不全所致，显示肾表面有浅沟。 马蹄肾；为两肾上或下极相互融合，状如马蹄。肾盂指向前方，可并有肾积水和结石。CT、MRI和USG检查均可清楚显示两肾下极肾实质相连。 null泌尿系结石—肾 结 石泌尿系结石—肾 结 石 多发20～50岁，男多于女。临床上，表现肾绞痛，有镜下或肉眼血尿。 X线平片；为单或双侧肾窦区高密度影，其中桑葚、珊瑚状及分层均为肾结石的特征性表现。 CT平扫；肾盏或肾盂内的高密度影，并可发现某些平片难以显示的阴性结石，也表现为较高密度影。 MRI对钙化确定不敏感。 肾 结 石平片 输尿管结石 输尿管结石 多数由肾结石下移，停留输尿管3个生理性狭窄处，从而造成尿路不同程度扩张积水。 【影像学表现】 X线平片；典型呈米粒大小的椭圆形致密影，边缘多毛糙，长轴与输尿管走行一致，见于输尿管生理性狭窄处。 CT平扫；点状或结节状高密度钙化影，其上下径常大于横径，上方输尿管多有不同程度扩张，据此可明确诊断。 膀胱结石膀胱结石 分原发和继发，前者形成于膀胱，后者是由上方尿路结石下降而成。多见于男性，临床表现主要有排尿疼痛、尿流中断、尿频、尿急和血尿等。 【影像学表现】 X线：多为阳性结石，表现为耻骨联合上方圆形或椭圆形致密影 。 CT和MRI：结石为膀胱腔内致密影 。 泌尿系结核—肾结核 泌尿系结核—肾结核 多为继发性，其中最重要的是肾结核，而输尿管和膀胱结核则为肾结核 的向下蔓延。 肾结核；结核杆菌随血流侵入肾皮质形成感染灶。病变继续进展，则侵犯髓质并形成干酪样变和结核性脓肿。 临床上，早期无症状，尿频、尿痛、脓尿和血尿，消瘦，乏力和低热等症状。 【影像学表现】 【影像学表现】X线平片：肾区云絮状钙化，甚至全肾钙化。 尿路造影； 早期；表现正常。 病变进展；肾实质空洞，显示小团影，边缘不整呈虫蚀状改变；肾盏、肾盂广泛破坏或形成肾盂积脓，排泄性尿路造影常不显影。 逆行性尿路造影，显示肾盂、肾盏形成一扩大而不规则的空腔。肾结核CT、 MRI表现肾结核CT、 MRI表现早期；肾实质内低密度灶，边缘不整，增强检查可有对比剂进入，代表肾实质内结核性空洞。 病变进展；部分乃至全部肾盏、肾盂扩张呈多个囊状低密度灶，CT值略高于水。点状或肾大部分钙化。 MRI：表现类似CT所见 泌尿系囊肿与肿瘤 一、肾 囊 肿 泌尿系囊肿与肿瘤 一、肾 囊 肿 常见的是肾单纯性囊肿和多囊性肾病。（一）肾单纯性囊肿 CT和MRI表现；为肾实质内边缘锐利的圆形水样密度或信号灶，壁薄而难以显示，可为单发或多发，累及一侧或双侧肾脏，较大囊肿常向肾外突出。 增强检查，病变无强化。 null平扫增强（二）多囊性肾病（二）多囊性肾病 又称多囊肾，成人型多囊肾常见，为常染色体显性遗传病变,晚期可死于肾衰。 CT和MRI：双肾布满多发大小不等类圆形或卵圆形水样密度或信号灶，不发生强化。早期，肾形态尚正常；晚期，由于囊肿增多、增大。 常并有多囊肝 。null肾血管平滑肌脂肪瘤 肾血管平滑肌脂肪瘤 亦称肾错构瘤。常见中年女性。肿瘤平滑肌、血管和脂肪组织构成。 平片和尿路造影检查，肾轮廓改变、肾盂、肾盏受压。 CT和MRI：肾实质内有脂肪性低密度或信号灶。应用T1脂肪抑制，高信号脂肪灶变为低信号。 增强检查，病灶呈不均一强化。肿瘤可并有急性出血表现。注意与肾癌鉴别 。 null平扫增强增强肾癌肾癌 肾癌最常见，其次为肾盂癌和肾母细胞瘤，而肉瘤、淋巴瘤和转移瘤少见。 肾癌即肾细胞癌，约占肾恶性肿瘤的85％。多发生在40岁以上。 病理上，肿瘤来自肾小管上皮细胞，透明细胞癌常见，富有血管，常并有出血和坏死。可形成假性包膜。约5％～10％发生钙化。 典型症状是无痛性血尿、肾区肿块，而早期小肾癌可无任何症状。 肾癌【影像学表现】肾癌【影像学表现】 X线平片；肾轮廓局限性外突，偶见钙化。 尿路造影；肾盂、肾盏变形，边缘不整。 肾动脉造影；血管发生移位，网状和不规则杂乱的肿瘤血管。 CT：平扫，稍低密度肿块，常外突。 增强，不均一强化，中心有低密度。肾实质强化时呈相对低密度。 MRI：表现类似CT所见。 null平扫增强nullT2WI增强 扫描肾盂癌肾盂癌占肾恶性肿瘤的8％～12％，常见于40岁以上男性。 病理上，移性细胞癌占80％～90％，常呈乳头状生长，又称乳头状癌，肿瘤向下可种植至输尿管和膀胱。鳞状细胞癌少见，约占10％。 临床表现；肉眼或镜下血尿， 肾盂癌【影像学表现】肾盂癌【影像学表现】 平片；肾影增大。 尿路造影；可见肾盏、肾盂内有固定不变的充盈缺损，形态多不规则。 CT：肾窦内肿块，其密度低于肾实质但高于尿液。肾积水表现。 增强检查，肾窦肿块仅轻度强化，延时扫描显示充盈缺损。 MRI：表现类似CT检查所见。 null平扫增强肾母细胞瘤肾母细胞瘤 又称Wilms瘤，占肾恶性肿瘤6％，儿童常见。病理上，肾实质内肿块，大的肿瘤常有变性、坏死、液化和出血。5％～10％有钙化。 临床表现是腹部肿块，约半数病儿并有高血压，血尿较为少见。 肾母细胞瘤【影像学表现】 肾母细胞瘤【影像学表现】 X线平片;肾区软组织密度肿块，偶见点状或弧线状钙化影。 排泄性尿路造影;常不显影。 逆行性尿路造影;肾盂肾盏局部或广泛性移位、变形、分开、拉长，边缘不整。 CT平扫；肿瘤常较大呈混杂密度，见钙化影。 增强检查，不规则强化。 MRI：T1和T2上均呈混杂信号肿块 null平扫增强膀胱癌膀胱癌 多为移行细胞癌，少数为鳞状细胞癌和腺癌。 病理上，移行细胞癌常呈乳头状生长，故称乳头状癌；鳞状细胞癌、腺癌及部分移行细胞癌呈浸润性生长，造成局部膀胱壁增厚。 临床表现；无痛性肉眼血尿，有尿频、尿急和尿痛等膀胱刺激症状。 膀胱癌【影像学表现】膀胱癌【影像学表现】 膀胱造影；自膀胱壁突向腔内的结节状或菜花状充盈缺损；浸润生长者则膀胱壁僵硬。 CT平扫；突向腔内的结节、分叶或菜花状软组织密度肿块，常位侧壁和三角区。部分膀胱壁不规则增厚。 增强检查，早期肿块有强化，延迟扫描呈腔内充盈缺损。 MRI：表现与CT相仿。 null 肾血管性病变—肾动脉狭窄 肾血管性病变—肾动脉狭窄 多种病因，动脉粥样硬化常见，其次大动脉炎，先天性发育不良少见。 临床；肾血管性高血压，病变进展迅速，内科治疗多无效。腹部可闻及血管杂音，可并有蛋白尿、血尿和管型。 肾动脉狭窄【影像学表现】肾动脉狭窄【影像学表现】腹主动脉造影及选择性肾动脉造影为主要方法。 能够清楚显示狭窄的部位、程度、形态和范围，并多能判断病因： CTA和MRA对肾动脉狭窄的诊断取得了一定的效果。 null肾动脉狭窄DSA肾外伤——【影像学表现】肾外伤——【影像学表现】当前，以CT和USG作为主要检查方法。 （一）肾被膜下血肿 CT：肾被膜下新月形或双突状高密度影。 （二）肾周血肿 CT：肾筋膜囊内弓状或新月状高密度影。（三）肾实质内血肿 CT：肾实质内高、混杂或低密度病灶。 （四）肾撕裂伤 CT：显示肾实质不连续和肾表面中断 。 null平扫增强null 肾上腺 肾上腺南京鼓楼医院 王志宏null 肾上腺，是人体重要的内分泌腺，有分泌多种激素的功能，其组织结构复杂，可发生多种类型病变。 当肾上腺病变致分泌功能改变时，临床和实验室检查均有确切异常表现。 影像学检查的目的在于发现病变，进一步确定病变的类别、数目、大小、范围和性质。一、检查方法一、检查方法（一）X线检查；当前很少应用。 （二）CT检查；用快速、高分辨率CT机。 1．平扫检查 ；薄层并靶扫描技术。 2．增强检查 ；肾上腺增生、萎缩或髓脂瘤，平扫即可确诊。但肿块性病变，需增强CT检查。（三）MRI检查；使用中、高场强MR。 1．平扫检查；横断面T1WI和T2WI检查，必要时再行冠状面或矢状面，层厚均为3~5mm。2．增强检查 ；肿块性病变需MRI增强检查。二、正常影像学解剖 二、正常影像学解剖 （一）CT 平扫，位于肾筋膜囊内，周围低密度脂肪组织。呈软组织密度，不能分辨皮、髓质。 右肾上腺，位于右肾上极前内上方右侧者常呈斜线状、倒“V”或倒“Y”形； 左肾上腺，位于左肾上极前内方。左侧者多为倒“V”、倒“Y”或三角形。肾上腺边缘光滑，无外突结节。 增强检查；均一强化，不能分辨皮、髓质。 （二）MRI与CT所见相同。 null库欣综合征(Cushing syndrome )库欣综合征(Cushing syndrome )肾上腺过度分泌皮质醇所致。 病因; 垂体性、异位性;垂体肿瘤、增生或其他部位肿瘤分泌过多促肾上腺皮质激素（ACTH），造成双侧肾上腺皮质增生。 肾上腺性;肾上腺皮质腺瘤或皮质癌所致，占15％～30％。 影像学检查的目的；是确定肾上腺病变的性质，是增生抑或腺瘤、皮质癌。 肾上腺增生—【影像学表现】肾上腺增生—【影像学表现】 CT平扫；即可确诊，显示双侧肾上腺弥漫性增大，侧支厚度大于10mm，但密度和形态维持正常。 MRI和 USG：显示效果不佳。 50％的肾上腺增生虽造成功能异常，但无明显形态学改变，CT检查正常。库欣腺瘤—【影像学表现】 库欣腺瘤—【影像学表现】 CT：圆形或椭圆形肿块，大小多为2～3cm，呈等、低密度，轻至中度强化，同侧肾上腺残部和对侧肾上腺萎缩变小。此点，有利于定性诊断。 MRI：类圆形肿块，T1WI和T2WI上信号强度类似或略高于肝实质。 null平扫增强肾上腺皮质癌 —【影像学表现】 肾上腺皮质癌 —【影像学表现】 CT：较大肾上腺肿块，直径常超过7cm，呈类圆、分叶或不规则形，肿块密度不均，内有坏死或陈旧出血所致的不规则低密度灶，可有散在点状钙化；增强检查，肿块呈不均一强化。 MRI：表现类似CT检查所见。肿块呈混杂信号，T1WI和T2WI上分别以低信号和高信号为主。增强检查，肿块．强化不均。 null肾上腺嗜铬细胞瘤肾上腺嗜铬细胞瘤 发生在肾上腺髓质的肿瘤，其产生和分泌儿茶酚胺。发生肾上腺，占90％左右。又称“10％肿瘤”，即10％肿瘤位于肾上腺外，10％双侧及10％为恶性肿瘤。 发生任何年龄，常见于20～40岁。典型临床表现为阵发性高血压。 实验室检查，儿茶酚胺代谢产物的定量测定明显高于正常值。 肾上腺嗜铬细胞瘤—【影像学表现】 肾上腺嗜铬细胞瘤—【影像学表现】 CT：较大圆形或椭圆形肿块，偶为双侧性。直径常为3～5cm，或更大。密度均一，类似肾脏密度； 增强检查；肿瘤实体部分明显强化 MRI：T1WI上，信号强度类似肌肉；T2WI上，呈明显高信号。 有淋巴结转移或／和肝、肺等部位转移时，应考虑为恶性嗜铬细胞瘤。 null平扫增强肾上腺结核 肾上腺结核 可造成慢性肾上腺皮质功能低下，即Addison病。由结核菌血行播散所致，通常为双侧性。 病理检查；肾上腺皮、髓质均遭破坏，形成结核性肉芽组织和干酪性坏死灶，后期发生钙化。 临床上，病史较长。疲劳乏力、体重下降、皮肤粘膜色素沉着和低血压。ACTH水平增高。 肾上腺结核—【影像学表现】肾上腺结核—【影像学表现】 CT：双侧肾上腺增大并形成不规则肿块，密度不均，有多发低密度区，有小的点状钙化。 增强检查，肿块强化不均。在钙化期，显示双侧肾上腺弥漫性钙化。 MRI：干酪化期，可见双侧肾上腺肿块，呈混杂信号。 null平扫增强肾上腺转移瘤 肾上腺转移瘤 临床常见，肺癌转移居多，也可为乳腺癌、甲状腺癌、肾癌、胰腺癌、结肠癌或黑色素瘤的转移。转移最初发生在肾上腺髓质，尔后累及皮质，病变为双侧或单侧性。 临床上，极少造成肾上腺功能改变。肾上腺转移瘤 —【影像学表现】 肾上腺转移瘤 —【影像学表现】 CT：双侧或单侧肾上腺肿块，呈类圆。大小常为2～5cm，也可较大。密度均一，类似肾脏；大的肿瘤内可有坏死性。 增强检查，肿块呈均一或不均一强化。 MRI：类似CT检查所见。 诊断在很大程度上须结合临床： nullnull