妊娠期心脏血流动力学变化

临床基础 妊娠期心脏血流动力学变化 戴钟英 作者单位:上海第六人民医院妇产科( 200233) � � 在妊娠期,妇女体内各系统都相应地发生重大的变化, 其中以心血管系统变化最大。 1 � 血容量增加 孕妇血容量于妊娠 6~ 8 周开始逐渐增加, 妊娠中期增 长迅速,至 33~ 34周时达峰值,此后直至分娩呈平坡状态。 根据不同测定方法, 平均增加量约在 35% ~ 50% 左右, 其 增加有很大的个体差异,某些妇女仅有少量增加, 而有些妇 女增加近一倍。分娩后 2~ 4 周, 血容量恢复正常。 血容量的增加,与妊娠时的妊娠物、母体子宫、乳房等 的不断增大、充血和母体体重增加有关; 血容量的增加防止 因其体位改变(如从仰卧改变为直立)静脉回流量突然减少 导致的不良反应,同时对产后出血起了很大的代偿作用 ,因 而保障了母亲及胎儿的安全。 血容量的增加以血浆为主, 其增长速度快于红细胞的 增长速度,增加量约 50% ~ 60% , 而红细胞增加量平均为 450ml, 约占血容量增加总量的三分之一,因此在晚期妊娠, 血液呈一定的稀释状态,现为妊娠期生理性贫血, 血液粘 滞度降低,红细胞沉降率加速。 20 世纪 70 年代以来, 不少学者如 Cunningham [ 1]研究 了血管紧张素�在整个妊娠过程中的作用,尔后又对肾素、 醛固酮等作了研究,目前认为: 妊娠期血浆的增加与肾小管 钠的再吸收增加有关, 一定程度上亦与水潴留有关。妊娠 期大量的雌激素促进肝内肾素形成,子宫内亦有肾素形成, 肾素 血管紧张素系统的激活导致醛固醇增加, 以致水钠 潴留。晚近人们比较关注心钠素的研究, 心钠素 ( atr ia na� tr iuretic peptides, ANP)是一组由心房肌细胞合成、分泌, 具 有生物活性的心房促尿钠排泄的肽类物,现已分离出 3 种, 该肽素的生物活性表现形式尚不详, 但已有间接证明其活 性形式集中在 28 个氨基酸上[ 1]。它增加肾血流量、肾小球 滤过率和减少肾素的分泌,可产生明显的促尿钠排泄及利 尿作用, 还有学者认为它有抑制肾小管重吸收作用。ANP 还显示了有抑制肾素分泌、减少肾小球细胞带分泌醛固酮 的量及减少促皮质激素和血管紧张素�刺激产生醛固酮的 量。另外, 它还对血管紧张素�及去甲肾上腺素刺激的血 管平滑肌有直接的扩血管作用。Castro 等( 1994)测定正常 及高血压孕妇的 ANP血浆水平, 在晚期妊娠时较平时升高 40% ,产后第 1 周升高 150% , 故可认为它参与产后利尿。 从以上可以了解妊娠期体内的内分泌及各种器官分泌多种 激素或血管调节物质直接或间接地参与水和钠的调节; 妊 娠期血容量的扩张与水和钠一定程度的潴留有关。这种机 制十分复杂, 研究尚在深入进行之中。 2 � 血流动力学变化 2� 1� 心排出量变化 � 妊娠期各种不同体位在各不同孕期 的心排出量各有不同。若以每分心排血量计, 取仰卧位时 在妊娠 20~ 24 周即达高峰,此后缓慢下降, 28 周后下降明 显, 38~ 40 周时最低,产后 6~ 8 周恢复正常; 但在侧卧位 及坐位时则不同, 每分心排出量在 28~ 32 周时达峰值, 此 后逐渐下降, 至 38~ 40 周时降至自中期妊娠以来的最低 点, 分娩后仍在下降,产后 6~ 8 周恢复正常,以上情况反映 了三种不同体位心排出量的不同与子宫对下腔静脉的压迫 影响回心血量有密切关系[ 1]。但总的来说自妊娠 20 周开 始至妊娠 32 ~ 34 周, 心排血量明显增加, 平均增加达 40%。心排出量的增加是通过每次心搏出量和心率增快来 完成的。近足月妊娠时, 每次心搏出量减少, 需要以心率增 快作为代偿。妊娠期虽然血容量增加,但因血液稀释, 血粘 滞度降低, 全身外周血管扩张,故未明显增加心脏负担。分 娩期的子宫收缩使回心血量增加, 第二产程时的用力, 均使 心排血量及每次心搏出量增加。产褥期, 子宫收缩后血液 回至体循环内, 身体在妊娠期中积聚的水分亦回至体循环 经肾脏排出。心排出量虽较非孕时为多,但逐渐恢复正常。 2� 2� 氧消耗及血流量重新分布 � 妊娠时氧消耗的增加主 要为胎儿及妊娠附属物。妊娠时母体的氧是经血流从子宫 动脉经弓形动脉、螺旋动脉至胎盘的绒毛间隙, 经绒毛的滋 养细胞层、基质、毛细血管壁弥散至胎儿血中; 因此胎儿脐 静脉血氧分压低于子宫动脉血的氧分压, 而经消耗后的脐 动脉血氧分压又低于脐静脉血的氧分压。为满足胎儿日益 增长的对氧的需要, 子宫动脉管径逐渐增粗使血流量增加。 此外, 肾血流量及皮肤血流量的增加亦明显, 肾血流量的增 加主要与妊娠物的代谢所产生的毒物排泄有关, 而孕妇各 器官以及妊娠物特别是胎儿生命活动和新陈代谢所产生的 热量可通过皮肤血流量的增加散发。 2� 3 � 血压变化 � 妊娠期动脉舒张压下降,原因有多种, 尽 管妊娠期血容量明显增加, 血液中肾素、血管紧张素增多, 但血液中尚有很多扩血管物质, 如前列腺素、血栓素等, 而 且妊娠期子宫和胎盘附着部位部分动脉和静脉的交通几乎 是直接的, 形成短路, 使血流阻力明显缩小, 另外胎儿产热 使周围血管扩张亦为因素之一。凡此种种的综合结果是舒 张压下降。 孕妇的体位对动脉压亦有影响 ,平卧、坐位及站立几种 不同体位的血压都不同。妊娠中期动脉压降至最低,舒张 压下降更为明显, 中期妊娠后血压又逐渐回升。妊娠时前 !403!中国实用妇科与产科杂志 2000年 7月第 16卷 第 7期 肘静脉压不变,但股静脉压在妊娠足月时较妊娠早期升高 明显。晚期妊娠平卧时巨大子宫压于下腔静脉上使下半身 血液回流骤减而导致心排血量明显降低, 10% 的孕妇可发 生动脉性低血压及昏厥, 此即妊娠期仰卧位低血压综合征 ( supine hypotensiv e syndrome) [ 1]。 表 1为正常近足月妊娠及产后两个月妇女心脏血流动 力学的各项重要指标的变化。 表 1� 10名正常初产孕妇 35~ 38 周妊娠及产后 11~ 13 周时心脏血流动力学变化[ 1] 妊娠期 产后 变化 平均动脉压(k Pa) 12. 0 ∀ 0. 8 11. 5 ∀ 1. 1 无变化 肺毛细血管楔压( kPa) 1. 1 ∀ 0. 3 0. 8 ∀ 0. 3 无变化 中心静脉压(k Pa) 0. 5 ∀ 0. 4 0. 5 ∀ 0. 4 无变化 心率( / min ) 83. 0 ∀ 10. 0 71. 0 ∀ 10. 0 + 17% 心输出量(L/ min) 6. 2 ∀ 1. 0 4. 3 ∀ 0. 9 + 43% 全身血管阻力( k Pa!s/ L) 121. 0 ∀ 2. 66 153. 0 ∀ 52. 0 - 21% 肺血管阻力(k Pa!s/ L) 7. 8 ∀ 2. 2 11. 9 ∀ 4. 7 - 34% 血清胶体渗透压( kPa) 2. 4 ∀ 0. 2 2. 8 ∀ 0. 1 - 14% 胶体渗透压 � 肺毛细血管楔压阶差(kPa) 1. 4 ∀ 0. 4 1. 9 ∀ 0. 3 - 28% 左心室每搏指数( g.min- 1/ m2) 48. 0 ∀ 6. 0 41. 0 ∀ 8. 0 无变化 3 � 心脏变化 妊娠期因横膈上升,心脏向上向左移位, 同时因其长轴 亦有一定程度旋转,结果是心尖较非妊娠期外移, 心浊音界 左缘较正常略大,心音较非妊娠期亦有变化, 多在妊娠 12 周前后出现, 表现为第一心音增强并有分裂, 肺动脉瓣区第 二音增强, 妊娠晚期容易听到第三心音。由于心搏增强, 血 流加速, 90%的妊娠在肺动脉瓣区和心尖区可听到收缩期 吹风样杂音, 分娩后消失[ 2]。 心率自妊娠 8~ 10 周时逐渐增快, 至妊娠 34~ 36 周时 达峰值。心电图检查在妊娠晚期电轴左偏, 有些孕妇在第 三导联上可出现 Q波 , T 波倒置, Q 波在深吸气后可变小, T 波在深吸气后倒置减轻或转为正立,有些孕妇在 V2 导联 出现 R 波振幅增高,以上变化在产后均消失[ 2]。这些变化 反映了心脏位置的改变并非病理现象。妊娠时可出现窦性 心动过速, 偶而出现心律失常, 以过早搏动多见, 房性或室 性早搏均可见。 总之, 妇女妊娠后为孕育一个新的个体, 母体血容量及 血流动力学将有巨大变化, 但在正常情况下, 心脏有足够的 储备能力, 完全能承受这些变化。 参 考 文 献 1 � Cunningham FG, MacDonald PF, Gant NF, et al. Williams Obstet rics, 20th ed. Stamford: Prent ice- Hall International Inc, 1997: 206 2 � 诸骏仁,杨露芳.心脏病与妊娠.见: 陈灏珠主编.实用内科学. 第 10版.北京:人民卫生出版社, 1998: 1355 ( 1999- 12- 30收稿 � 2000- 03- 10修回)教训 过期流产误诊绒毛膜上皮癌切除子宫 1例 李雪平 作者单位:河北石家庄市太行机械厂职工医院( 050000) � � 患者 30 岁,孕 3 产 0, 住院号 226280。因葡萄胎清宫 术后 2年, 停经 4 个月于1999 年 8月 11日入院。2 年前停 经 70 天子宫如孕 3 个月大小先后两次清宫, 术后病理报 告:部分性葡萄胎。清宫后血 hCG 很快下降并达正常, 胸 片正常, 月经恢复。末次月经 1999 年 4 月 12 日。停经后 无早孕反应 ,无腹痛及阴道不规则出血。查体:心肺正常。 阴道检查: 子宫前位, 如孕 2 个月大小, 质软。子宫左侧可 触及一囊性肿物约 5cm # 4cm # 4cm, 表面光滑, 活动。盆 腔 B超: 宫内强回声待查, 左附件囊性包块。入院诊断: 绒 癌 ∃ 期。8 月 16 日腹部彩超: 子宫 8� 5cm # 7�6cm # 6�6cm, 内部回声不均匀, 宫腔探及不规则团状强回声, 内 有直径 0� 6cm 小无声区。子宫左上探及 5� 6cm # 3� 8cm # 3�7cm 液性暗区。双侧子宫动脉血流不丰富。诊断: % 子 宫增大,宫内病变(过期流产待除外) ; & 左侧盆腔包块(液 性,多房)。8 月 16 日至 8 月 30 日 4 次血 hCG 分别为> 200�g/ L, 730�g/ L, 1100�g/ L , 420�g / L (正常值< 5�g / L )。 9 月 1 日在硬膜外麻醉下行子宫次全切除术。术中见子宫 如孕 3 个月大小,表面充血, 软, 活动, 与周围无粘连, 双附 件正常。术后剖视子宫可见自右宫角处向宫腔突出一约 5cm # 5cm 的包块, 软, 表面呈颗粒状,其中包裹一胎囊, 内 有一如孕50 天大小的胚胎,子宫前壁可见 2 个约 1� 0cm 大 小的肌核。 病理检查(病理号 66249) : 镜下宫腔突出物可见绒毛 及蜕膜, 部分绒毛间质纤维化。诊断:子宫多发性平滑肌瘤 伴过期流产。 讨论: 本例为过期流产被误诊为绒癌而误切子宫。 误诊原因分析如下: 患者有停经史, 子宫如孕 2 个月大 小,质软, 应首先考虑妊娠。但经多次 B 超均未发现妊娠 囊、囊内胚芽及原始心管搏动故不支持早孕诊断。 入院诊断为绒癌而拟行手术, 术前 2 周B 超见左侧盆腔 包块,血 hCG 连续 3 次呈上升趋势, 也应考虑卵巢黄素囊 肿。但患者无不规则出血史, 且术前 2 天血 hCG 明显下降 (由 1100�g/ L 降至 420�g/ L ) , 若动态观察病情包括复查血 hCG,再次内诊及 B 超检查有可能发现血 hCG继续下降, 盆 腔包块缩小或消失(术中检查双附件正常)从而避免误诊。 患者子宫明显小于妊娠月份, 腹部彩超探及不规则团状 强回声,考虑宫内病变(过期流产待除外) , 惜未引起重视。 ( 1999- 10- 27收稿 � 2000- 03- 16修回) !404! 中国实用妇科与产科杂志 2000年 7月第 16卷 第 7期