王大增学术观点

王大增　学术观点 王大增　学术观点 一、强调妇女病重在治肝     先生在治妇女病时强调重在治肝，推崇“女子以肝为先天”。此语首见清末名医叶天士的《临症指南医案》一书中，为其学生秦天一在叶天士治月经病医案的结语中所提出：“奇经八脉固属扼要，其次最重调肝，因女子以肝为先天，阴性凝结 易于拂郁，郁则气滞血亦滞，木病必妨土，故次重脾胃。”     “女子以肝为先天”观点来自金元四大家的刘河间，明．王肯堂又重加引用。追溯其学术思想之源，实自《内经》时代始，历代医家对妇女病的治疗，已认识到重在治肝。因肝在五行六气中属木，主风，十二经络中为足厥阴之脉，主要生理功能为主流泄和藏血。肝的疏泄藏血功能对人体情志的条达，气血和平起到重要的调气作用，故肝的生理病理对脏腑气血的影响表现尤为重要。脏腑气机的升降出入能否协调，气血运行能否通畅，每与肝之疏泄功能正常与否有关。因肝为血脏，体阴用阳，具有贮藏血液调节全身血液以及疏调气机，流畅气血，疏泄经络的功能，故肝气条达则脏腑安和，气血津液生生不息，对于维护机体健康抵御病邪侵入，有十分重要意义。《灵枢·师传篇》说：“肝者，主为将，使之候外”。     肝与冲任二脉通过经络相互联属，肝的生理功能正常，藏血守职，肝血充足，则冲任通盛，月事得以时下，胎孕产乳诸皆正常；若肝失疏泄，肝气拂郁，气血不调则不仅贻害脏腑，而为诸病之发端，且使妇女经、带、胎、产失于恒常而诸病*起，故有“乃病不离乎郁，诸郁皆属于肝”，以及“肝为女子之先天”的说法。由此可知，肝实为诸脏之枢纽，肝气郁则诸脏之气也郁，而妇科诸病的发生，也多以肝失疏泄为肇始。鉴于妇女以血为本，以肝为先天和足厥阴之脉入毛际，络阴器的生理特征，肝的病理变化对妇科疾病的影响也就更为突出。     妇女一生在生理，病理方面有三个不同阶段，青春时代，主重在肾；青壮年时期，主重在肝；垂暮之平，主重在脾。女子青春时代，正当肾气旺盛之年，任脉通，太冲脉盛，天癸至，月事以时下，故青春时期，月经之反常为病，关键在肾。垂暮之年，则肾气衰弱，天癸竭，地道不通，气血虚弱，血液来源衰少，病患因血不足，正如唐代王冰所说：“因月经数泄，气有余而血不足，当益血之源”，脾乃藏营血而统血，故关键在脾。青壮年时代，由于人事环境复杂，情志拂郁为多，故肝气郁结，气盛暴厉，为肝阳亢旺；七情所伤，关乎肝木。而肝木之病变，虽少壮老年皆有关连，但特别多出现在青壮年时期，所以青壮年时期以调肝为要。这正契合于刘河间所说：“妇人童幼天癸未行之前，皆属少阴；天癸既行，皆属厥阴；天癸既绝，乃属太阴经也”。     先生强调治妇女病重在治肝，认为凡是生育期妇女生理上恪逢天癸至到天癸竭这一经、孕、产、乳重要阶段；心理上渐趋成熟，但由于这一阶段学习紧张、工作繁忙、家庭社会重任在肩，来自各方面的压力亦较大，故情志易于怫郁而致情志不畅；病理上容易出现诸多肝失疏泄之症；临床上多表现为月经失调、乳房乳头胀痛、心烦易怒、胸胁胀痛等经前期紧张综合征、不孕症、阴部搔痒等症、而上述诸症又均表现在足厥阴肝经循行部位；临床遗方用药常以四逆散、柴胡疏肝散、丹栀逍遥散、金玲子散等疏肝解郁、理气调血之方，灵活加减应用，且每每获效。 二、调理脾胃，培补后天     脾与胃位于中焦，互为表里。脾胃为仓廪之官，在体为肉，开窍于口，脾主运化，输布水谷精微；胃主受纳，腐熟水谷，升清降浊，为生化之源。五脏六腑，四肢百骸，皆赖营养，具有益气统血、主肌肉等生理功能，故古人称脾胃为“后天之本”。妇科疾病的病因，病理和诊断与脾胃关系尤为密切，故调理脾胃在妇科临床上有其重要意义。     妇女的生理特点，主要表现在经、孕、产、育等方面。这些生理活动是依靠脏腑、经络、气血的共同作用来实现的。而脏腑之中脾胃的功能尤为重要。因为气血是月经、胎孕、哺乳之物质基础，而脾胃为气血生化之源。脾胃健旺、则精血充沛、血海充盈，经候如期、胎孕正常，产后乳汁亦多，反之，则化源不足，气血失常，导致妇科经、带、胎、产、杂病的产生。     脾之运化功能，包括运化水谷精微和参与体内水液的代谢，食物经过消化后，其中精微物质由脾来吸收，转输，以营养全身。《内经》说：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”。提出血液是由中焦脾胃的水谷精微化生而成。盖妇女以血为本，其经孕、产、乳皆以血为用。若脾胃虚弱，运化失健，不能生血，则营血亏乏，可致月经过少，甚则闭经，或孕后胎失所养而滑胎、小产、胎萎不长，或产后乳汁稀少等症。此外，脾胃失运，则水湿停滞而成带下，子肿或痰湿阻滞  胞宫以致不孕等症。     脾主统血，指脾脏具有统摄血液，使其循行常道，不致溢出脉外的作用。而脾脏之所以能统摄血液者，因与其经脉之循行有关。《灵枢．经脉篇》说：“脾足太阴之脉......其支者，复从胃别上膈，注心中”。又说：“脾之大络，名日大包......此脉罗络之血者，皆取之脾之大络脉也”。由于心主血，足太阴经有支脉与心相通，且脾之大络又能包罗诸络之血，故脾脏与血液循环息息相关；另方面，脾为气之源，“气为血帅”，“血随气行”，故脾之功能正常，元气充足，则气能摄血，使血液循脉道而行。因此，脾虚气弱，统摄无权，致成各种失血证候，如月经过多、崩漏、胎漏等症。     升降是脏腑功能之活动，脏腑之间必须有一升一降之活动，才能产生机能，维持生命活动。脾胃居中，为气机升降之枢纽。脾主升则健，胃宜降则和，所谓“脾升”，指脾将饮食之精微上归于心肺，布化运行全身；“胃降”，指胃将经过初步清化之饮食下移于肠中，并使代谢之废料由肠道排出体外。故脾升胃降，彼此协调。互相依赖，保持活动平衡，始能完成饮食之消化，吸收和排泄功能。若脾胃升降失常，就会出现病变，如脾气不升反而下陷，可致月经过多，甚则崩漏；或升举无力而见子宫脱垂；或胎元不固，出现滑胎，小产等症；或脾不摄津引起的白带淋漓；胃气不降而反上逆，导致经行恶心，妊娠恶阻等。     妇女由于经、孕、产、乳、每易耗气伤血；以及大病、久病、产后、手术后等每致亡血伤津，最终致气血亏乏。故治妇人病，需处处注重脾胃，培补后天。尤其是大病、产后、术后患者，脾胃虚弱。难以进补之时，先生常以香砂六君子汤加减调理脾胃以恢复机体脾主运化。胃主受纳之功能，促进体力早日康复。     药物是治病的武器，但药物入口必须依赖脾胃的消化，吸收才能发挥治疗作用。倘若脾胃不健，运化不良，纵有良药，亦不可达到预期的治疗效果。临床有治危重病人，每因胃气消亡，致药物不能受纳，既使勉强入腹，亦停积不消，难以奏效。由此可见，注意和保护胃气，是治疗上的重要一环，不容忽视。     脾胃为后天之本，水谷之海。盖血者水谷之精气也，和调五脏，洒陈六腑；在妇人则上为乳汁，下为月水；且任脉主一身之阴，太冲主阳明，为血之海，故谷气盛则血海满而月事以时下。心主血，肝藏血，而皆统摄于脾，是以女子月事不调，多因脾胃损伤不能生血者，当补脾和血，血者生矣。     先生除强调重视脾胃气血生化之源在妇女经、带、产、乳生理以及病理方面的重要作用外，还注意脾胃之调养。认为凡经行之际禁用苦寒辛散之药，即饮食亦应知所戒忌，倘脾胃失健，滋腻重浊之品亦当避用。先生常在滋阴养血方药中适当以理气或助消化的药物，如陈皮、枳壳、山查、神曲、砂仁、谷芽麦芽、鸡内金、佛手柑之类，使之补而不滞、滋而不腻，无碍胃之弊。《内经》云：“有胃气则生，无胃气则亡”。因此，先生治妇女病以及手术，产后调养时处处顾及脾胃后天之本，气血生化之源。 三、调经注重气血相配     月经的主要成分是血，但血与气息息相关，互相资生和互相依存。气为血帅，血为气母，血病可以及气，气病可以及血，彼此有极其密切的关系。但从其病理变化来说，则有主次之分。血病及气，病在血分为主；气病及血，则病在气分为主。气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀；血为气之府，血到气亦到，血脱气亦脱。    故月经失常虽表现在血病，实则与气机紊乱密切相关。如气寒则血寒，气热则血热，气郁则血滞，气虚则血脱，气升则血上逆，气陷则崩中漏下等。正如汪石山所说：“血乃气之配，其升降寒热虚实，一从于气。......此调经莫先于养血，养血莫先于调气也”。说明治疗月经病应以调气为主，即使病在血分、有血热、血寒、血虚、血滞、出血等不同类型，治法有清、温、补、通、固涩等区别，但因与血气有关，故临床仍须配合调气之法。如血寒之温经理气，血热之凉血清气、血虚之补血益气、血瘀之破瘀行气以及血脱之补气固脱等等，都说明了“调经养血莫先于调气”的重要意义。自然，强调调气并非忽略调血，如病在气分之气郁血滞者，宜行气开郁佐以活血；气虚血脱者宜益气升阳佐以补血；气逆血乱者宜降气顺气佐以和血等，都有气血兼顾的意义。所以调经养血，必不可忽视调气。     祖国医学所说的气，其含义有二：一是指构成人体和维持人体生命活动的精 微物质；二是指脏腑组织的生理功能。二者既各有独立又相互联系，前者是后者的物质基础，后者是前者的功能表现。《素问．至命全形论篇》曰：“天地合气，命之曰人”。气是人体生命活动的动力，它源于脾胃，出入升降治节于肺，升发疏泄于肝，帅血贯脉而运行于心。《仁斋．直指方》曰：“阴阳之所以升降者，气也；血脉之所以流行者，亦气也；营卫所以转运者，气也；五脏六腑所以升降者，亦气也”。“气在人，和则为正气，不和则为邪气”。朱丹溪进一步指出：“气血冲和，乃病不生，一有拂郁，诸病生焉”。故《内经》有“百病皆生于气也”之说。正是由于气在人体生命中的重要意义，所以临床治疗月经病过程中，注重调理气机，往往事半功倍。     导师在调治月经病过程中，非常重视血与气之间的关系，认为治疗疾病就是要“疏其气血，令其条达，而致和平”。(《素问．至真要大论》)临诊时善将调气药与和血药配伍应用。如养血和血用四物汤配党参、黄芪、白术补益气血；活血化瘀用三棱、莪术配陈皮、木香、槟榔破气行气；清热凉血用丹参、丹皮配川楝子、郁金以理气；温经活血用桂枝、吴茱萸、炮姜配艾叶、茴香、木香、乌药理气之品温养下焦；益气固摄常用人参(党参代)配龙骨、牡蛎益气固涩；气虚下陷崩中漏下常以黄芪、党参配柴胡、升麻升提固摄；气机逆乱常以沉香、旋复花降气行气；薤白头、荔枝核等常用来疏散胸中郁闷之气；枳壳、木香宽肠以利肠胃滞气；而香附则用于妇科经、带、胎、产、杂病诸症中。导师认为妇科临床最常应用的理气调经药属香附。因香附味辛微苦、性平、是常用的理气开郁药，其性宣畅，能通行十二经八脉的气分，前人称它为能“主一切气”，解血郁，调月经。香附本为行气药，但又能入血分，所以前人称之为“血中气药”，能理气调经，对妇女因情志不畅，肝气郁滞而致的月经不调、闭经、痛经等症有效，常配全当归、川芎、熟地、白芍、桃仁、红花、川楝、乌药、木香等同用香附还能引补血药至气分以生血，无论胎前产后各症，皆可使用。所以前人又称香附为“妇科要药”。先生在临床处方中香附的应用十有八九，其调经重视气血相配的学术观点可见一斑。 四、重视通腑     女子胞宫、胞脉均位于下焦，即女性盆腔之处，此处气血以流通畅达为贵。胞宫，即女子胞属奇恒之腑，六腑以通为用。若气血通畅则下焦安顺，月事按时而下，胎孕渐安，反之，则见下焦气滞血壅，月经愆期，直至月经失调难以摄精受孕。而大便秘结，易致气滞血瘀，下焦失畅，即盆腔血液循环受阻，日久则妇人腹部隐隐作痛，甚则胀痛难忍，以月经来潮时更为明显，最终影响经、孕、产、乳的正常生理功能。形成下焦部位的腑气失畅加重气血瘀阻，而气血壅滞下焦又使腑气更显不畅的恶性循环。据临床观察所见，许多患者尤其是痛经患者，在大便秘结失畅之症消失后，其痛经以及腰酸、腰骶部胀痛不适、肛门坠胀和白带增多等兼证也都有程度不同的改善。如内异症患者大多有便秘之症，而在消除了秘结失畅之症后，腑气得以通畅，有利血瘀的消散；而瘀血的祛除又有利于腑气的通畅。因此瘀法与腑通两者相辅相成，形成了下焦部位气血流畅之良性循环。所以先生在临床辨证施治时反复强调“气以行为要，血以和为贵”，以及腑气以通为贵。在此学术观点指导下，创制化瘀通腑法，以大黄为主药加减应用，治疗子宫内膜异位症并取得较好疗效。使子宫内膜异位症的治疗有所创新。 五、中西结合，融会贯通     我国历代劳动人民在同疾病作斗争所创造的中国医药学，对于我国民族的繁衍昌盛，作出了巨大的贡献，直至今天，在人民卫生事业中仍然起着重大的作用，是我国民族的优秀文化遗产。但是，由于受社会历史条件的限制，朴素的中医药学难免有许多糟粕混杂其中，我们不能一味地全盘继承，墨守成规以致固步自封。而应走中西医结合之路，扬长避短，摒弃门户之见，知已知彼，才能百战百胜，从而使中医药事业向更高层次发展，创立中国统一的新中医药学。     科学的发展有它本身的规律性，中西医均各有所长各有所短，都有精华与糟粕。中西医结合就是把两者之长结合起来。凡是有利于防病治病保障人民健康，有利医学发展的东西将会保留下来，而无助于人民健康保健事业的糟粕，也必然要被淘汰。社会要前进，历史要发展，中医事业也要遵循这一客观规律。新中国新一代的新中医，要科学地客观地掌握中医基础理论，结合现代医学，使中医药能上一个新的台阶，让世人嘱目，使许多中医宝库中的精华能被世人接受，并为全人类服务。   中西医结合，最具体地表现在辨病与辨证相结合。辨证是中医的诊病方法，根据辨证拟定治法，即辨证施治。中医重在辨证，西医主在辨病，两者各有优点但又各有不足。“治病易，识病难；识病易，明理难”。治病重在识病，明理才能用药对症。其中识病即指辨证与辨病而言，两者结合起来才能更确切地认识疾病，有助于确定治法。     辨证是在旧时代科学不够发达的历史条件下，不断地从实践中摸索总结出来的一套朴素的唯物的诊病方法。在当今科学发展日新月异时期，应予深化提高，不应停留在原有的望、闻、问、切四诊基础上，而应借助现代科学仪器以及方法的手段。使四诊从宏观到微观更具体更精确更深入地认识疾病，并且有所发展，有所提高。