重症监护病房中急性肾衰竭的早期诊断与防治

· · · 急性肾衰竭防治专题笔谈 一 · 重症监护病房中急性肾衰竭的早期诊断与防治 邱海波 急性肾衰竭 是严重威胁危重病患者生命的常见 疾病 。 流行病学调查显示 , 中 的患病率高达 , 甚至有报道达到 。 心脏术后的肾功能障碍是影响患者 生存的独立因素 , 其 值是无肾功能障碍的 倍 。 对需 要肾脏替代治疗的危重患者的研究亦显示 , 在疾病严重程度 类似的情况下 , 伴有 患者的死亡风险高 倍 比 巧 。 成为影响和决定 危重患者预后的关键 性因素 。 加强 中 的早期诊断 、积极防治 、逆转 的发生发展 , 对改善危重患者的预后 , 实属当务之急 。 一 、 的早期诊断与分级诊断 早期诊断是 防治的关键 。 尽管 已受到临床 广泛的重视 , 治疗措施也取得长足的进步 , 遗憾的是 , 在教科 书和文献中均缺乏统一的诊断标准 , 特别是危重病患者 的诊断标准 。 目前 , 对于 的诊断标准多达三十多个 ‘ , 甚至以需要肾脏替代治疗作为诊断标准 , 这类患者的肾衰竭 实际上已达到终末阶段 , 早期治疗已无从谈起 , 故造成治疗 延误 。 诊断标准不统一不但造成诊断与治疗的延误 , 且造成流 行病学研究结果不具可 比性 。 文献报道 , 中 的患 病率为 一 , 而病死率也从 至 不等 。 若以需 要肾脏替代治疗为 的诊断标准 , 则病死率高达 。 诊断标准中肾功能损害程度与病死率明显相关 。 若以 轻度肾功能损害为标准 , 则病死率明显较低 , 而以严重肾功 能损害为标准 , 则病死率明显升高 。 诊断标准中肾功能损害 程度不同 , 的病死率也明显不同。 理想的诊断标准应既能实现 早期诊断 , 又能 准确反映其严重阶段 。 早期诊断有助于早期防治 , 是降低 危重患者病死率的关键 , 但对 终末阶段的研究和 观察同样是重要的 , 如替代性治疗的疗效评估 、终末肾功能 损害对其他器官的影响与治疗 , 这也是 目前存在众多不同诊 断标准的原因 。 概括 目前诸多的诊断标准 , 具有以下特点 常用溶 质清除能力间接反映肾功能 , 如血肌醉浓度 单位时间 的尿量反映肾功能的急剧恶化 , 通常以 尿量 , 或每小时尿量 持续 对既往有 肾脏损害病史者 , 采取不同标准〔‘〕。 这些特点对于建立新的 诊断标准具有借鉴意义 。 鉴于 诊断标准中存在的诸多问题 , 由危重病和肾 脏病专家组成 的急性透析质量控制倡议组织 在 年第二次国际共识会议中 , 提出了 的共识性分层 诊断标准 , 该标准试图涵盖从存在急性肾损伤危险 性开始 , 至急性肾损伤的最严重阶段 —肾衰竭的全过程 , 包括急性 肾损伤危 险 、 急性 肾损伤 衅 、 三个阶段 , 同时这一标准也包括 了肾功能丧失 和终末期肾功能丧失 一 两个终 末肾损害阶段 , 将这 个分层的英文第一个字母连在一起 , 即 皿 , 因此 , 该急性 肾损伤的分层诊断标准也称为 分层诊断标准 。 表 分 级 急性肾功能损伤的 分层诊断标准 肾小球滤过率标准 尿量标准 急性肾损伤危险 血肌醉升高 倍 · 持续 急性肾损伤 血肌醉升高 倍 园 · 吨 持续 一 一 一 一 血肌醉升高 倍 , 或 血肌配 〕 协训刃 伴血肌配急性上升 网犯 血 · 一 · 一 持续 或 无 尿 肾功能丧失 终末期肾功能丧失 肾功能完全丧失超过 周 肾功能完全丧失超过 个月 作者单位 南京 , 东南大学附属中大医院危重病医学科 够 分层诊断标准首先解决了 的早期诊断问 题 , 使临床早期诊断成为可能 。 该标准同时也包含了急性肾 损害最严重的阶段 — 的诊断 , 并对终末期的肾功能 丧失进行了定义 。 当然 , 分层诊断标准的价值还取决于其对急性肾 损害的分层是否 能够准确地反 映危重患者的预后 。 等 学者回顾性分析了需要连续性肾脏替代治疗 的危重病患者的预后 , 若以 分层诊断标准对急性肾 损伤进行分层分析 , 肾损伤程度为急性肾损伤危险 、 急 性肾损伤 的病死率分别为 、 , 肾损伤程度 达到 时 , 病死率显著升至 。 对于接受 的危重患者 , 分层诊断标准能够反映预后 。 最近 , 。 等闭进一步观察了 分层诊断标准对 例 危重患者的预后评估价值 。 根据 分层诊 断标准 , 的 危重病患者发生急性肾损害 , 其中急性 肾损伤危险 、 急性肾损伤 、 分别 占 、 、 。 巧 例 的 患者具有急性肾损伤危险 , 其中 的患者肾功能损害进一步恶化 。 未合并急性肾功能损害的 · 患者病死率仅 , 发生急性肾功能损害者病死率明显升 高 。 根据 分层诊断标准对肾损害程度进行分层 , 急 性肾损伤危险 、急性肾损伤 、 的病死率依次显著升高 , 分 别为 、 、 。 可见 , 分层诊断标准能 够有效地反映 危重病患者的预后 , 且有助于急性肾损害 的早期诊断 , 值得在 中推广应用 。 尽管 分层诊断标准提出了急性肾功能损害的早 期诊断标准 , 并通过分层能够有效的反映危重病患者的严重 程度 , 但仍缺乏大规模的前瞻性研究对其进行评估 , 故呼吁 开展前瞻性多中心的临床观察 , 以评估 班 分层诊断标 准的早期诊断价值及预后价值 。 二 、 中 的早期防治 鉴于 是导致危重患者预后 凶险的重要原因 , 的危重患者是 的高危人群 , 早期预防 显得十分重 要 。 针对 中导致 的常见原因 , 采取 目标导向性的 预防策略 , 有可能降低 的患病率 。 严重感染导致的 严重感染和感染性休克是导致 的常见原因 。 严重感染者中有 一 的患者最终 发生 , 感染 的严 重 程 度 明显 影 响 的发 生 率 。 一 。 的前瞻性研究显示 , 的全身性感染患者中 有 发生 , 随着感染恶化 , 患病率明显升高 , 严 重感染和感染性休克患者 的患病率分别达到 和 。 当然 , 的发生也使严重感染者的病死率骤然升 高 。 法国的一项临床研究显示 , 严重感染者的病死率高 达 , 一旦发生 , 则病死率骤升至 。 可见早 期防治严重感染导致的 , 对最终改善严重感染者的预后 具有重要临床价值 。 缺血和炎症性损伤是严重感染导致 的主要机制 。 上世纪九十年代以来 , 针对控制炎症反应的炎性细胞因子单 克隆抗体或阻断剂的研究一度给严重感染的治疗和 的 预防带来希望 , 然而 , 不仅单克隆抗体价格昂贵 , 且所有的临 床研究均以失败告终 , 看来试图单纯阻断一两个炎性介质来 控制复杂的炎症反应网络 、进而控制严重感染 、预防 的 梦想是难以实现的 。 积极纠正严重感染者的低血容量状态 、 逆转肾脏缺血 , 成为 防治的希望 。 早期强化的 目标性血流动力学管理 是纠正严 重感染肾脏低灌注的有效途径 。 等学者在严重感染 或感染性休克发生 内 , 通过积极液体复苏使中心静脉压 达到 一 , 以纠正有 效循环血容量不足 , 若平均动脉压 仍低于 , 则加用血管活性药物 , 恢复有效组织灌注 。 监测每小时尿 量 , 使尿量 · 一 ‘ · 一 ’。 同时监测中心静脉血氧 饱和度 或混合静脉血氧饱和度 , , 若 , 补充红细胞悬液 , 使红细胞压积 , 以此重建和维 持氧需要与氧供的平衡川 。 总的来讲 , 的目标是 一 , , , 尿量 · 一 ’ · 一 ’。 若 内实现 目标 , 严重感染 者的病死率从 显著降至 , 且 的发生率也 明显下降。 早期有效的改善肾脏灌注成为预防严重感染者 发生 的有效途径 。 至于早期液体复苏中液体种类对 发生的影响 , 目 前尚无确切的证据说明胶体溶液和晶体溶液孰优孰劣 , 但是 就恢复有效循环血量的速度和效率而言 , 胶体溶液明显优于 晶体溶液 。 近年来 , 不同血管活性药物在 防治中的地位备受 关注 。 以往认为 , 多巴胺具有选择性肾血管扩张和增加尿量 的作用 , 肾脏剂量的多巴胺 小剂量多巴胺 长期在临床上 被广泛用于 的防治 。 但多巴胺的肾脏保护作用缺乏充 分的临床和实验研究证据 此 · 一 ‘ · 一 ’多巴 胺对肾脏血管并无血管扩张作用 , 甚至有轻度的缩血管作 用 小剂量多巴胺增加尿量与其轻度抑制近曲小管钠的 重吸收有关 , 但并不增加肌醉清除率 大样本的临床对 照研究观察了 此 · 一 ’ · 一 ‘多巴胺对 危重患者 的预防作用 , 结果显示 , 既不能预防 的发生 , 也不 能降低肾脏替代治疗的需要率 最近一项荟萃分析也显 示 , 小剂量多巴胺既不能预防危重患者发生 , 对病死率 也无影响 另外 , 多巴胺也存在明显的不 良作用 , 除引起 心动过速外 , 还对垂体前叶激素具有抑制作用 , 抑制 细胞 功能 , 抑制呼吸中枢兴奋性 , 并可减少肠道灌注 。 总的来讲 , 小剂量多巴胺并无肾脏保护作用 , 临床上不应常规应用 。 去甲肾上腺素和血管加压素越来越多的应用于感染性 休克的治疗 , 且有可能对 具有预防作用 。 对正常人和 动物的研究显示 , 去甲肾上腺素明显减少肾血流量和尿量 。 但在严重感染的情况下 , 结果明显不同。 去甲肾上腺素能够 明显改善感染性休克患者的肾小球滤过率 , 并增加尿量 , 且 前瞻性研究显示 , 去甲肾上腺素组的病死率明显低于多巴胺 组 。 当然 , 目前尚缺乏去甲肾上腺素对感染性休克 预 防效应的直接依据 。 尽管血管加压素一般用于大剂量常规升压药无效的顽 固性感染性休克 , 但最近的研究显示 , 血管加压素对肾脏具 有保护作用 。 肾小球滤过率主要 由人球小动脉和出球小动 脉的压力差决定 , 血管加压素收缩出球小动脉更明显 , 使肾 小球滤过压明显增加 , 进而增加肾小球滤过率和尿量 , 发挥 肾保护作用 。 已有小样本临床研究显示 , 血管加压素能够预 防感染性休克患者发生 , 并明显优于其他血管活性药 物 , 但需要多中心的随机对照研究进一步证实 。 药物导致的 的危重患者在救治中应用的不 少药物具有肾毒性 , 有可能引起或加重肾功能损害 。 氨基糖 昔类 、万古霉素和两性霉素 等常用药物具有明显 的肾毒 性 , 避免应用肾毒性药物或采用更为合理的用药方法 , 有可 能预防 的发生 。 危重患者应用氨基糖昔类药物导致肾功能损害的发生 率高达 。 氨基糖昔类药物主要通过肾小球滤过 , 在肾 小管中部分被重吸收 , 并积聚在小管上皮细胞溶酶体中 。 其 肾损害主要与溶酶体破坏和小管上皮细胞膜损伤 、导致小管 细胞坏死有关 。 氨基糖昔类药物是否导致肾损害 , 不仅与肾 小管中药物浓度与作用时间有关 , 还与治疗疗程 、 既往是否 有 ‘肾损害病史有关 。 为降低肾毒性 、预防 的发生 , 氨基糖昔类药物的应 用可遵循下列原则 延长给药间隔 , 降低药物谷浓度 氨 基糖昔类药物是浓度依赖性抗菌药物 , 疗效主要与药物的峰 浓度有关 , 而肾毒性主要与谷浓度有关 。 将药物的给药间隔 延长 , 并不影响疗效 , 但有可能降低肾毒性 。 等 前瞻 性观察了等剂量的妥布霉素不同给药间隔对 危重病患 者肾脏功能的影响 , 与一 日多次给药相 比 , 每 日一次给药组 肾小管功能损伤明显减轻 。 对于肾功能正常的患者应用氨 基糖昔类药物的荟萃分析显示 , 将一 日三次给药改为一 日一 次给药 , 急性肾损害的发生率降低 。 也有研究显示 , 急 性肾损害的发生率可降低 比 。 根据危重患 者的肾功能情况 , 尽可能的将氨基糖昔类药物的给药间隔延 长 , 有可能预防 的发生 。 适当缩短疗程 氨基糖昔 类药物疗程 很少发生急性肾损害 。 最近的临床研究显 示 , 作为联合用药之一 的氨基糖昔类药物 , 疗程 与 相比 , 疗效并不会进一步改善 , 故在美国胸科学会和感染 病学会 年医院获得性肺炎治疗指南中 , 明 确推荐氨基糖昔类药物应用 后可停用 。 碱化尿液 存在肾损害高危因素的患者 , 应用氨基糖昔类药物时 , 可用 碳酸氢钠碱化尿液 , 减少肾小管对药物的吸收 。 监测血 药浓度 有条件的情况下 , 监测氨基糖昔类药物的峰 、 谷浓 度 , 以调整用药剂量 。 万古霉素导致急性肾功能损害的机制尚不清楚 , 但血药 峰浓度 林岁耐 、谷浓度 一 巧 林岁 , 急性肾损害的 发生率明显升高 。 危重患者应用万古霉素时 , 应监测血药 浓度 。 造影剂导致的 影像学诊断应用的造影剂或增强 剂可诱导 , 占医院获得性 的 。 尽管肾功能正 常者应用造影剂后急性肾损害的发生率很低 , 但已有轻度肾 损害者应用造影剂后急性肾损害的发生率可达 , 而已有 明显肾功能损害或糖尿病者 , 应用造影剂后急性肾损害的发 生率可高达 。 可见 , 基础肾功能状态也是决定造影后 是否发生急性肾损害的重要因素 。 造影剂诱导急性肾损害的机制包括 造影剂在肾小 管浓缩 常常浓缩 倍 引起渗透性利尿 , 通过管球平衡 反馈导致肾小球滤过率明显降低 。 高渗性造影剂的刺激效 应明显强于低渗或等渗造影剂 造影剂刺激肾小球毛细 血管痉挛 , 导致组织细胞缺氧 造影剂诱导氧化应激性 损伤 , 导致肾间质损伤 。 高渗性 、离子型造影剂的肾损害发 生率更高 。 造影剂诱导急性肾损害应当积极预防 , 目前认为有效的 措施包括 积极水化 , 促进造影剂的排泄 在应用造影剂 前后积极补充等渗生理盐水 , 一般在注射造影剂前静脉输注 生理盐水 一 耐 , 之后 给予 一 生理盐 水 。 积极的水化可使冠状动脉造影患者的急性肾损害发生 率从 降至 。 碱化尿液 造影剂在酸性环境 下易离子化 , 导致肾小管损伤 。 造影前 静脉输注碳酸氢 钠 献 , 之后 给予 血 · 一 ‘ · 一 ’ , 可使危重患者急 性肾损害的发生率从 显著降至 。 预防性应 用 一乙酞半胧氨酸 可预防造影剂造成的氧化应激性肾 损伤 。 造影前静注 一乙酚半臃氨酸 一 , 造影后 给予 一 口 服 , 次 , 可使血流动力学不稳 定的危重患者造影后急性肾损害的发生率明显降低 , 且 乙酞半胧氨酸对急性肾损害的预防效应具有剂量依赖性 。 一乙酞半胧氨酸适用于大量补充生理盐水或使用碳酸氢钠 受限的重症患者 。 对于已存在明显肾功能损害的重症患者 , 造影后立即做一次血液滤过 , 也能够显著预防 的发生 。 总之 , 的危重病患者一旦发生 , 预后凶险 , 应用 分层诊断标准能够实现急性肾损伤的早期诊断 , 并采 取积极措施 , 预防 的发生 , 有可能最终改善危重患者的 预后 。 参 考 文 献 , 玩 , , , , 一 , , , , , 俪 , 盯 血 , 又 , 一 , , , 一 叭 哪 讯 找 五 , , 一 , 〕 , , 万 叩 吻 , 《拓 , 凡 , 即 , , 即 一 , 叩 叩 , , , 一 , , , 一 五 叮 丽 , , 一 , 止 , , 一 姗 一 田卿 , , 佗 , 年笋 , 花 , 肠 诫 而 巨 , , 一 收稿 日期 一 刀 本文编辑 胡朝晖 本期导读 急性肾衰竭 是一组临床综合征 , 可见于各科疾病 , 尤其常见于 内科疾患 。 由多种病 因引起 , 包括肾前性 因素 低血容量 、有效血浆容量减少 、心排血量减少等 、 ’肾性因素 药物 引起的肾小管损伤 、 肾小 球疾患等 、 肾后性 因素 , 不 同病 因 、病情 、病期所致的 , 发病机制不 同 、 临床表现不 同 、 治疗及预后 亦不 同 。 与慢性 肾衰竭不 同 , 如能做到早期诊断 、抢救及时恰 当 , 肾功 能多可完全恢复 , 如延误诊治则可致 死 。 目前 的诊疗水平 已有很大提高 , 但其病死率仍很高 , 为提高我国 的诊疗水平 , 精心策划 了“ 急 性肾衰竭 防治专题笔谈 ” , 本期刊登其中的 篇 , 邱海波教授撰写的 “ 重症监护病房中急性肾衰竭的早期诊 断与防治 ” , 主要针对重症监护病房的危重病患者 的早期诊断 、分级诊断及早期防治进行阐述 。 张训教 授撰写的 “ 脓毒血症致急性 肾衰竭的救治 ” , 着重阐述脓毒血症致 的发生机制与治疗 。 配合专题笔谈的 发表 , 特邀李学旺 、李雪梅教授撰写专论“ 提高和发展我国急性肾衰竭的诊治水平 ” , 全面论述 了 诊断标 准 、流行病学、病 因 、发病机制 、 治疗及预防 。 本刊还将 陆续刊登 “ 肾小球疾病致急性 肾衰竭的救治 ” 、 “ 药物 引起的急性肾衰竭 ” 、 “ 移植肾急性 肾衰竭 的救治 ” 、 “ 连 续性 肾脏替代 治 疗在急性 肾衰竭抢救 中的应 用 ” 、 “ 腹膜透析在急性肾衰竭抢救中的应用 ” , 敬请关注 多年来人们一直认为 , 后循环的缺血症状大多由血流动力学障碍所致 , 故把后循环短暂性缺血症状诊断 为稚基底动脉供血不足 , 医生 习惯给 岁以上的眩晕患者常规摄颈稚片 , 只要颈推有骨质增生 , 就把 颈椎病变和稚基底动脉缺血与颈稚病联系起来 , 诊断颈稚病压迫推动脉引起脑缺血成 了某些 医生的惯常思 维模式 。 但事实上 , 由颈椎压迫推动脉引起缺血症状非常少见 , 临床遇到的眩晕患者中 , 与颈推病相关的眩 晕也是罕见的 。 这个诊断的泛化 , 掩盖 了许多疾病的诊断 。 为此 , 中国后循环缺血专家共识组 出台了“ 中国 后循环缺血的专家共识 ” , 从临床术语的使用到诊断思路等多方面达成一致意见 , 对新的术语进行 了详细描 写 , 提出了临床诊断标准 , 这将对国内相关疾病的诊断起到积极的推动作用 , 对神经 内科 、耳鼻喉科 、骨科 、 中 医科 、全科 医师具有很好的指导作用 。 配合“ 共识 ” 的发表 , 我刊约请王拥军教授撰写专论“ 澄清后循环缺血 的临床概念 提高诊疗水平 ” 。 本期综合报道 内科领域的研究进展 , “ ’译性 甲状旁腺功能亢进症 甲状旁腺全切加前臂移植 例 临床分 析 ” 一文 了 例尿毒症继发性 甲状旁腺功 能亢进症 以 下 简称 甲旁亢 患者行甲状旁腺全切加前臂移 植的临床经验 , 表明严重肾性 甲旁亢对 内科治疗失败者应及时行甲状旁腺全切加前臂移植治 疗 , 疗效可靠。 “ 新突变致复合杂合子家族性高胆固醇血症 家系的基因检测 ” 一文对临床诊断为遗传性 高胆 固醇血症纯合 子患者所在家系成 员的相关基 因进行突变检测和分析 , 结果在载脂蛋 白 一 基 因 一 区域未发现 突变 , 而在先证者低 密度脂蛋 白 受体基 因的第 外显子发现新 的点 突 变 认 杂合性腺噪吟缺失和 杂合错义突变 , 其父存在 杂合性腺漂吟缺失 , 其母存在 杂合错义突变 。 “ 按妖综 合征 胰岛素受体缺陷所致的胰岛素抵杭综合征 ” 一文对 例 罕见的 岁矮妖综合征患者进行临床及分子 生物学研究 , 该患者面容特殊 , 体型消瘦 , 体重指数 巧 岁扩 , 多毛 , 全身黑棘皮病 。 基因筛查发现 , 患者胰 岛素受体编码基因 存在 及 的复合杂合突变 , 分别位于第 及 号外显子 , 此为矮 妖综合征一新的突变类型 。 而其父只存在 突变 其母只存在 突变 , 其妹正常 。 本刊编辑部工作人员及联系方式 编辑部联系方式 电话 一 , 一 传真 一 投稿及稿件查询 , 侯鉴君 , 一 , 李敬东 , 一 , 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