胶原酶溶解术的穿刺方法与技巧

·新药园地 · 胶原酶溶解术的穿刺方法与技巧 姜才美 王助英 (陕西省第二人民医院介人科，西安710005 胶原酶溶解术以其创伤小、安全、疗效确切越来 越受到广大医生及患者认可，成为国内开展腰椎间 盘突出症微创治疗最主要的技术手段之一，经各科 医生的不懈努力，从不同角度和层面对胶原酶的注 药途径进行了大胆而富有成效的尝试，穿刺方法日 益规范，穿刺准确性更趋精准，极大提高了临床治疗 的安全性和有效性，使胶原酶化学溶解术这项技术 得到健康的发展。笔者就自己多年的临床经验和近 万例的穿刺操作，谈谈临床常用穿刺方法应掌握的 一些穿刺技巧，供医生参考。 1.经椎间孔前间隙穿刺法 该方法由朱可闻、董宏谋于上世纪80年代提 出，患者体位可选择俯卧、患肢朝下侧卧及侧卧前 倾斜位，以病变间盘上椎体下缘为基线，旁开8一10 cm为穿刺点，与背部皮肤呈40一45度角斜行向椎 间孔穿刺，ISSl穿刺时还要根据骼峙顶点与椎间孔 位置，选择适当的向足端倾斜角度。穿刺时应注意 如下技巧:针进人皮肤后将针尖调向背侧斜面向腹 侧，利用斜面作用使穿刺针进人时轻度向背侧弯曲 并找到椎板外切迹或上关节突外缘，此时有骨阻力 感，透视观察正位针尖位于椎体侧沿的下方，侧位透 视针尖与椎板相重叠而非椎间孔内，然后将针尖 180度翻转，面向背尖向腹，逐渐加大角度从椎板外 切迹滑向椎间孔并抵住椎体后下沿。该方法因从安 全区三角区的背侧即椎板外切迹进人椎间孔并达到 前间隙，不易碰到神经根及硬膜囊，但也应注意，由 于针尖到达点在突出的上方，对一些巨大型突出已 造成硬外腔梗阻，胶原酶仅分布在突出物的上方，下 缘及顶点药液较少，而导致疗效欠佳。 2.经能裂孔置管穿刺法 该方法由张少臣教授于上世纪90年代提出。 操作者应注意如下技巧:作局麻时先用一次性注射 器针尖作尝试性寻找能裂孔并突破覆盖在能孔上的 韧带，记好进针点及角度，硬外针进人时，斜面向上 尖向下，突破韧带并抵住骸骨后壁，将针的斜面180 度翻转，略压低针尾顺能骨壁向前滑行，是否进人能 管内侧位透视即可确认。置管时先将弯曲导管用纱 布反复将直，进人能管如遇阻力可用右手拇指和食 指一边左右旋转一边送进，一般不难抵达病变间盘， 用带勺状针时切记不可回拉导管以免导管断落。该 方法的优点是:操作简单容易掌握，适宜于低位腰突 症患者。缺点是:部分病人置人前间隙尚有一定难 度，俄管有囊肿者易进人蛛网膜下腔，应认真做好造 影、麻药试验加以甄别。 3.突出物直接穿刺法 此方法有两种穿刺径路:一种引用改良式切吸 术穿刺径路，在此不再多述。另一种是在恻隐窝穿 刺的基础上，再经个性化设计而成，一般需要在CT 或X-C臂下完成，术者应反复阅读患者的CT及X 光片，确认突出最大层面与黄韧带层面关系。从解 剖学角度来讲，黄韧带最大层面多数与椎间盘下椎 体上缘相水平，但发生突出后多遵循向下移动原则， 而使突出顶点与黄韧带最大横径面水平。也有部分 突出物只向后突不向下移，穿刺时应紧贴上椎板下 沿或向头侧小角度拟斜。穿刺行进在黄韧带、侧隐 窝、突出物时，术者手感和负压变化分别为:突破感- 落空感一涩韧感和阻力一负压一阻力，针尖进人突出物 内可进行CT扫描观察，调整适当进针深度，突出物 内注射药物后，可将穿刺针重新退回侧隐窝(即突 出物表面)，经负压和麻醉试验或造影确认无误后， 也可注人一定量的胶原酶，形成盘内外联合溶解，疗 效更为稳定。靶点注射适用于后纵韧带下型突出及 盘外溶解无效的患者，但该方法操作有一定难度，少 数患者出现突出物移位，对神经根造成急性卡压而 损伤神经，需要急诊外科手术，因此笔者提醒使用此 方法时需特别慎重。 万方数据