中心气道狭窄论文气管插管论文

中心气道狭窄论文气管插管论文 复杂中心气道狭窄非气管插管内支架置入 摘要：目的初步探讨复杂中心气道狭窄非计划气管插管内支架置入治疗的可行性和疗效。方法未做计划紧急气管插管的复杂中心气道狭窄患者控制呼吸衰竭后，采取适当的方式放置内支架，然后撤退呼吸机并拔出气管插管。结果内支架放置均获成功，气道扩张良好，呼吸衰竭控制，呼吸困难改善。结论复杂中心气道狭窄非计划气管插管内支架置入治疗技术可行，操作简单、安全，近期疗效可靠，可作为特殊情况内支架置入的补充方法。 关键词：中心气道狭窄；气管插管；支架Im。 lantingstentafternon-。 lantrachealintubationincom。 licatedstenosisofcentralairwayYANGGang,ZHAOSu,TAOZhao-wu,SHIXiao-wu,HUYi(De。 artmentofRes。 iratory,theCentralHos。 italofWuhan,Wuhan,Hubei430014,。 .R.China)Abstract:【Objective】Todiscussinitiallyfeasibilityandefficacyofim。 lantingstentafternon-。 lantrachealintubationincom。 licatedstenosisofcentralairway.【Methods】Aftercontrollingtheres。 iratoryfailureinthe。 atientsofcom。 licatedstenosisofcentralairwaybynon-。 lantrachealintubation,im。 lantinginnerstentsbythea。 ro。 riatemanner,thenretreatingtheventilatorand。 ullingouttheintubationtube.【Results】Thestentswasim。 lantedsuccessfully。 airwaywasex。 andedwell,res。 iratoryfailurewascontrolled,anddys。 noeawasim。 roved.【Conclusions】Im。 lantingstentafternon-。 lantrachealintubationincom。 licatedstenosisofcentralairwayisfeasible,theo。 erationissim。 leandsafe,theeffectinthenearfutureisreliable,anditcanbeacom。 lementarymethodofim。 lantinginnerstentins。 ecialcases.Keywords:stenosisofcentralairway;trachealintubation;stent痉挛导致窒息，严重的急性呼吸衰竭行气管插管机械通气治疗往往根据病情变化而定，当这类非计划气管插管暂时解除了复杂中心气道狭窄患者危象后，仍需内支架置入治疗。我院呼吸内科2007年7月～2010年6月为7例非计划气管插管的复杂中心气道狭窄患者进行内支架置入治疗，效果良好。 现报道如下：1材料及方法1.1材料1.1.1一般资料本组7例患者。男6例，女1例；年龄37～71岁，平均（52.9±12.7）岁。均经CT以及支气管镜诊断为复杂中心气道狭窄 ，即在中心气道同时存在腔内阻塞、腔外压迫或者在中心气道的两个或两个以上部位同时发生了狭窄。 1.1.2仪器及设备支气管镜为Olym。 usBF1T240型及BFX。 260F型（超细外径2.8mm），支架及支架置入器均选用南京微创医学科技有限公司的产品，其金属支架为镍钛温度记忆合金网状支架。 1.2方法根据64排螺旋CT和（或）超细支气管镜检查以确定气道狭窄的部位和长度，选择合理的支架型号，原则 是支架要长出狭窄段两端不少于10mm（为防止支架移位），支架的直径应是所留置气道直径的1.2～1.3倍。支架放置方法：3例气管狭窄段被气管导管插入后挤压扩开，气管导管放置2、3d后。 拔出气管导管，气管狭窄尚未回弹复位，将支气管镜和支架置入器同时经口插入气管内，在支气管镜光源直视下，将支架放置狭窄段。另4例隆突附近狭窄被气管插管头端的张力稍有扩开，但退出气管插管则狭窄回弹复位，所以在不停呼吸机情况下通过可吸痰延长管（三通管）先以超细支气管镜穿过气管导管测量狭窄长度及放置位置，然后将置入器在体外穿过同型号气管导管作标记，确定无误后，直接将装有支架的置入器从三通管插入气管导管直达狭窄段按标记释放支架，退出置入器再经三通管进镜观察支架放置情况，狭窄扩开后当天可撤退呼吸机并拔出气管插管导管。 1.2.1非计划气管插管情况患者第1例：男性，71岁，食管癌化疗后，气管转移距声门5cm起外压及内生狭窄，因痰阻窒息气管插管；第2例：男性，37岁，左肺癌，气管隆突及左主支气管新生物，因严重气管痉挛气管插管；第3例：男性，69岁，气管肿瘤切除术后，气管中段环形狭小及面新生物生长，导致严重狭窄窒息气管插管；第4例：女性，46岁，食管癌术后，纵隔转移胸廓入口3.7cm×4.5cm肿块。 气管中上段严重外压并有气管内溃烂，因痰阻窒息气管插管；第5例：男性，51岁，右肺鳞癌，右主支气管完全闭塞及左主支气管入口浸润狭窄，因严重气管痉挛气管插管；第6例：男性，52岁，右肺小细胞癌化疗后，气管、左右主支气管复合狭窄，因严重气管痉挛气管插管。第7例：男性，44岁，右肺鳞癌切除术后、放化疗术后，因床边电子支气管镜检查时出现严重气管痉挛气管插管。 1.2.2手术前后呼吸困难程度判定按照美国胸科医师协会的气促评级 进行评级，0级：正常；1级：快步走时气促；2级：平常速度步行时出现气促；3级：平常速度步行时因出现气促而停止步行；4级：轻微活动后出现气促。 1.3统计学分析所有数据采用S。 SS13.0软件包进行分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，各组间的数据比较采用t检验。以检验水准α=0.05。 2结果2.1气道狭窄再通疗效所有患者气道内支架置入成功，气道成形通畅。 经气管插管人工气道置入气道支架的3名患者当日即顺利撤退呼吸机并拔出气管插管导管。所有患者术后第3天的气促评级（2.40±0.53）与术前（4.00±0.00）相比差异有显著性，。 <0.05。7例患者中仅有1例出现短暂气胸，未引起明显呼吸困难的症状，经氧疗后迅速吸收；同时尚未发现其他明显并发症。 2.2典型病例男性患者，52岁。因咳嗽、咳痰、活动后呼吸困难半个月入院。入院时极度呼吸困难，端坐前倾位。 呼吸频率28/min，三凹征（＋），胸骨角处可闻及响亮哮鸣音，双肺野，尤其右肺哮鸣音明显减弱，心率120/min，SaO290%。肺部64排CT提示气管及双侧主支气管狭窄。诊断：气管、左右主支气管复合狭窄。支气管镜检查时发现气管明显狭窄，检查过程中患者不能耐受，拔镜后发生意识丧失，全身抽搐，心率136/min，SaO274%，血压247/132mmHg，动脉血气分析。 H7.030、。 aO243mmHg、。 aCO2122.1mmHg，立即行气管插管呼吸机治疗，2h后患者神志逐步恢复，生命体征正常。第2第5期杨钢，等：复杂中心气道狭窄非计划气管插管内支架置入·529·天，经测量、比对、标记无误，在机械通气下将装有支架的置入器直接从三通管插入气管导管直达狭窄段并释放网格圆筒状镍钛合金记忆支架，狭窄扩开后当天即撤退呼吸机并拔出气管插管导管。术后复查肺部64排CT提示支架段气管及左主支气管管腔通畅。 图1术前64排CT三维重建提示气道明显狭窄图2支气管镜见气管明显狭窄图3将支架置入器在体外穿过同型号气管导管作标记图4经气管导管插入支架置入器释放支架图5支架置入后64排CT三维重建时狭窄的气道被扩开3讨论气道狭窄引起的呼吸困难是临床上较为棘手的临床急症之一，易缺氧引起心、脑、肺、肾等重要脏器功能损害，若不能即时解除气道狭窄，死亡率极高。 因此紧急恢复气道通畅是一切其他治疗的前提。以往通常采用气管插管或气管切开来绕过或解除气道狭窄，但患者痛苦大、并发症发生率高，生存质量差。 1891年BOND 首先提出了气管支架的概念。 1952年HARKINS 首次在恶性肿瘤引起的气管狭窄内放置金属支架，近20年来，随着支架材料的优化、种类的增多以及可弯曲支气管镜技术的发展，气管内支架置入技术在临床中治疗气道狭窄方面得到越来越广泛应用[7-10]，成为治疗各种原因所致气道狭窄的有效方法之一，使许多的良、恶性气道疾病患者受益。 纤维支气管镜（纤支镜）操作容易引起或加重气管痉挛，操作过程中动脉血中氧分压一般会下降10～20mmHg，且支架置入术操作复杂，时间较长。 缺氧会更加明显。因此临床工作中，在抢救严重气道狭窄合并呼吸衰竭患者时，通过直接放置气道支架来改善气道狭窄、纠正呼吸衰竭，风险极大；同时若在放置支架的过程中，患者对支气管镜不耐受，气道痉挛明显时，再继续放置气管支架亦会危及患者生命。此时只能预先进行计划性气管插管，改善患者通气后或在辅助通气的同时放置支架，相对降低操作中国内镜杂志第17卷·530·风险；同时在呼吸机保证患者通气后，还可给予适当的镇静药物，避免因患者反应强烈而影响定位，提高支架放置的成功率。但对于复杂性气道狭窄的患者。 由于狭窄部位多，通气功能严重受损，在做好术前准备之前，或在入院或转运过程中，随时会发生严重呼吸衰竭，必须行非计划紧急插管；有些复杂性气道狭窄的患者虽可平稳度过术前准备期，但在支气管镜检查过程中突发严重气道痉挛而不得不非计划紧急插管改善通气。 本文中7例复杂性气道狭窄的患者由于呼吸道分泌物堵塞、气管痉挛等原因引起的氧疗或无创通气无法纠正呼吸衰竭危及生命而行紧急气管插管。 呼吸衰竭改善后，再行气管支架置入，手术过程顺利，术后狭窄的气道立即扩张，恢复通畅，呼吸道分泌物得以顺利引流，患者呼吸困难症状明显减轻，缺氧情况显著改善，生活质量得到提高，为后续进一步治疗提供了机会。术后7例患者短期均未出现支架移位、分泌物潴留、气道壁损伤及出血、肺炎等常见并发症，仅有1例出现短暂气胸，但经氧疗后迅速吸收，考虑为患者恶性肿瘤引起肺顺应性下降，对术中操作反应过于强烈，引起脏层胸膜破裂所致。 在这7例患者的救治过程中，笔者体会如下：①此类患者病情危重，插管后仍需严密观察生命体征。 待缺氧改善、血流动力学稳定后再行支架置入治疗。 ②对于气管上段肿瘤的患者，在气管插管过程中，气管导管前端难免会触碰、摩擦肿瘤组织，极易发生大出血而引起窒息，故插管时需将气管导管前端气囊越过肿瘤组织，且及时向气囊充气封闭气道。③对于隆突附近的气道肿瘤患者，在吸痰时极易损伤肿瘤组织而引起气道内出血，故气道内吸痰时需特别小心，最好在支气管镜直视下吸痰。④对于气管下段的狭窄，可直接在气管插管时置入支架，但对于气管上段的狭窄需在充分准备后再拔出气管，然后同时迅速进行支架的置入操作。⑤在气管插管时置入支架，可以先从气管导管中插入支气管镜进一步了解气道内狭窄情况，并测量好狭窄部位远端距气管导管开口的长度后拔出支气管镜，再按测量的长度插入支架推送器来放置支架；也可以从气管导管中插入支架推送器，并同时暂时松开气管插管的气囊，将支气管镜从声门插入沿气囊侧方进入气道，在支气管镜的直视下操作推送器在气道狭窄位置释放支架。⑥术后需严密观察生命体征变化，常规行肺部CT检查以了解支架位置，观察有无支架置入的并发症发生。 综上所述，复杂中心气道狭窄非计划气管插管内支架置入治疗技术可行，操作简单、安全，近期疗效可靠，可作为特殊情况内支架置入的补充方法。 参考文献： 湛永滋,黄昌杰,黄剑锋,等.纤维支气管镜引导下放置内支架治疗气道狭窄[J].中国内镜杂志,2004,10(8):3-4. 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