ARROW经外周置入中心静脉导管

nullARROW经外周置入中心静脉导管 (PICC)ARROW经外周置入中心静脉导管 (PICC)Peripheral Inserted Central Venous CatheterPICC的概念PICC的概念PICC是一种经外周静脉（通常是肘窝静脉）插入并开口于中心静脉的导管，它简化了中心静脉的穿刺过程，降低了中心静脉的穿刺风险和感染机率，延长了导管的留置时间，目前PICC导管已经成为发达国家和地区继中心静脉导管之后的又一种极其重要的输液途径和方式，为医护人员提供了更多种选择。PICC的适应征PICC的适应征需要提供可靠的输液通路，但又没有很好的外周静脉通路可用； 需要长期连续或周期性间断静脉输液治疗； 给予高渗液或刺激性溶液，如高渗葡萄糖、脂肪乳等静脉营养液、化疗药物； 放置中心静脉导管风险较高或失败时，如颈、胸部穿刺点位置感染； 由于地理位置或其它原因，病人无法入院进行必需的静脉输液治疗。 PICC的禁忌症PICC的禁忌症没有绝对禁忌症。但病人有以下情况时，请医务人员根据病人情况慎重使用： 严重的出、凝血障碍； 穿刺部位或附近组织有感染、皮炎、蜂窝织炎、烧伤等情况； 准备放置导管的静脉，其近心端有静脉损伤、栓塞，或有用于动静脉造瘘的可能； 准备放置导管的上肢，有肌肉挛缩、放射治疗等情况； 不合作或躁动。 PICC的优势PICC的优势相对于锁骨下静脉穿刺和颈内静脉穿刺而言，有更少的并发症，操作风险小； 相对其他外周静脉导管（如留置针）有更长的留置和使用时间； 相对其它静脉导管更加节省医疗费用； 降低感染的风险； 与化疗泵相比，不需要手术放置； 病人不需每次输液时穿刺，减少痛苦，更加舒适； 护理简单，减少医护人员的劳动强度。PICC的局限性PICC的局限性输液速度受限，难以满足急救、临时血液透析等要求； 中心静脉压的测量准确性较低； 最多只能做到双腔导管，难以满足对多点输液、测压的要求； 与化疗泵相比，是一种开放式的输液系统，病人生活受到一定程度的影响； 有产生静脉炎的可能； 对输液压力有一定限制。ARROW PICC的基本结构ARROW PICC的基本结构兰色柔软尖端水止卡片透明延长管固定翼聚脲氨酯管身无菌保护套厘米刻度PICC操作——穿刺前的准备PICC操作——穿刺前的准备核对医嘱。医嘱中应该包括置管后的胸部X线检查。 向病人解释操作过程，取得病人的同意。由于病人的紧张会影响PICC导管的顺利放置，因此应当尽量使病人处于一种相对放松的状态。 准备无菌操作的相关物品，如果使用ARROW PK-系列的产品，则只需准备一付无菌手套。 打开PICC穿刺包装。 测量并上臂周长（!）。 PICC操作——选择穿刺静脉PICC操作——选择穿刺静脉成人：通常选择贵要静脉、肘正中静脉或头静脉作为穿刺位置。 儿童：通常选择贵要静脉、头静脉、头皮静脉或隐静脉作为穿刺位置。要根据小儿的体型和发育程度选择最合适的静脉。PICC操作——插管长度测量PICC操作——插管长度测量成人：将上肢从躯干部向外展大约90度角。从穿刺部位开始，沿着准备通过导管的静脉测量距离。导管尖端最终应位于上腔静脉远离右心房的外1/3处，体表投影在胸骨右缘第3肋间，并与上腔静脉壁平行。 儿童：导管尖端最终应位于上腔静脉远离右心房的外1/3处，并与上腔静脉壁平行。当通过隐静脉穿刺时，导管尖端最终应位于下腔静脉远离右心房的外1/3处，并与下腔静脉壁平行。PICC操作——置入可撕裂鞘PICC操作——置入可撕裂鞘使病人处于最佳穿刺体位，消毒穿刺部位；建议使用局麻方式，以减轻病人的痛苦和紧张； 使用止血带使穿刺静脉充血，戴无菌手套，铺巾； 使用带有可撕裂鞘的穿刺针进行穿刺。见回血后，将穿刺针和可撕裂鞘一起向前送（!），直到可撕裂鞘很好地处于血管内。PICC操作——置入可撕裂鞘PICC操作——置入可撕裂鞘松开止血带，保持可撕裂鞘不动并移去穿刺针。 警告：穿刺针拔出后不要再次放回鞘内，以免切断鞘管造成栓塞 检查血流搏动情况以防误穿刺入动脉。 注意：暴露在空气中的血液颜色并不能作为穿刺进入静脉的最可靠依据。PICC操作——置入可撕裂鞘PICC操作——置入可撕裂鞘也可采用Seldinger（导丝）方式放置可撕裂鞘。 穿刺进入静脉 放置导丝至预定位置，撤去穿刺针 沿导丝放置可撕裂鞘和组织扩张器 撤去导丝和组织扩张器PICC操作——放置导管PICC操作——放置导管拿住导管无菌保护套的远端向回拉，暴露导管尖端，沿可撕裂鞘送入导管。导管向前送入血管内时，无菌保护套会从导管上脱开。 当导管尖端大约到达预定部位时，让病人摆正体位，以降低导管尖端误入颈内静脉的可能性。 成人：让病人把头转向插管的上肢方向，并将下颚贴在肩部。 儿童：正确指导病人。PICC操作——放置导管PICC操作——放置导管如果置管过程中遇到阻力，重新置管和/或在置管时缓慢冲洗。 在到达预定的插管长度之前5厘米处，停止插管。 向回拔可撕裂鞘，直到鞘完全离开病人（!）。拿住可撕裂鞘的两个侧翼，将鞘完全撕开。 将导管推送到预定位置。PICC操作——导管的固定PICC操作——导管的固定检查导管位置：注射器连接到PICC导管尾端输液接口并向回抽吸，直到可以看见血液。用足够量的生理盐水冲洗管腔以保证没有残留血液。 根据医院/急诊操作规程清理穿刺点。 固定导管，可以使用导管夹、固定夹和胶条。穿刺点加盖一块小纱布后（加压、封闭），用透明贴膜或类似敷料包扎。PICC操作——封管PICC操作——封管延长管连接到合适的输液管路上。不使用的管腔，用适当量的肝素生理盐水充满后，用肝素帽封好。 警告：该产品提供有止水夹，止水夹在延长管上，用于更换肝素帽或不输液时闭塞管腔。为防止过高的压力损害延长管，在通过管腔输液之间应打开止水夹。 可以使用各种不同浓度的肝素溶液。应根据医院的规定和病人情况决定。一般可以使用浓度为100单位/毫升的肝素生理盐水溶液。 肝素溶液的量应略多于所封管腔的容积。导管管腔的容量印在产品的包装上。对于ARROW单腔4Fr导管而言，建议使用1毫升。 请勿使用10ml以下容量的注射器冲洗、封管或注入治疗药物。以免过高的压力损伤导管（!）。 建议采用“一推一停”的脉冲式正压封管技术推入肝素生理盐水。PICC操作——确定尖端位置PICC操作——确定尖端位置做胸部X线检查以确认导管位置（!） 。正确的导管尖端位置： 上肢贴在体侧时：导管尖端应位于上腔静脉内，第二肋间隙水平； 上肢外展90度时：导管尖端应位于上腔静脉内，第三肋间隙水平； 注意：导管尖端不要放入右心房内。如果导管尖端位置不正确，请重新放置。 在病程记录内记录置管过程。 使用导管管身的厘米刻度再次确认导管尖端的位置。 ARROW PICC主要穿刺步骤ARROW PICC主要穿刺步骤请遵守操作规则Step1：清洁消毒Step2：放置可撕裂鞘Step3：放置导管Step5：固定导管Step4：去除可撕裂鞘当PICC导管置入困难时当PICC导管置入困难时导管护理——冲洗及封管导管护理——冲洗及封管冲洗液的选择 建议采用0.9%的生理盐水冲洗管腔，并用10单位/毫升至100单位/毫升的肝素生理盐水封管。具体浓度请根据病人情况和医院规定决定。 不建议在医院外单独使用生理盐水对ARROW PICC导管进行封管，尽管有观点认为其效果与肝素生理盐水相当。 冲洗频率的决定 下列情况下应冲洗管腔并封管： 每次通过PICC导管输液、输血或TPN治疗后； 每次通过PICC导管采血后； 每24小时至少冲洗管腔并封管一次。 注意事项同前。导管护理——无菌及导管维护导管护理——无菌及导管维护按照医院/科室规定及厂商建议，定期更换敷料和肝素帽。 揭除敷料时，应朝向病人肩部方向。 以穿刺点为中心，用酒精棉签由内向外圆圈型消毒，消毒圈直径约8~10厘米。重复2次以上，自然干燥。 乙醇和丙酮等物质会对导管材质造成损伤，因此当使用含该类物质的溶液清洁护理穿刺点皮肤时，应等待其完全干燥后再加盖敷料； 注意观察穿刺点附近皮肤有无感染、肿胀、静脉炎和出血迹象。 避免使用剪刀。 定期测量导管留在体外的长度，如果与初始记录长度相差2厘米以上，应立即通知医生并进行X线检查，以确认导管尖端的位置。 导管的护理——血样采集导管的护理——血样采集用5-10毫升生理盐水冲洗管腔。 摆放病人的上肢位置，以使血样能够顺畅抽取。 用注射器缓慢抽取一定量血液，放弃。放弃的血液量，根据美国特殊护理护士协会（AACN）的建议，应为导管死腔量的2倍（对于ARROW 4Fr单腔导管而言，约为1毫升）。 缓慢抽取血样。 依据导管的冲洗和封管方法用肝素生理盐水封闭导管。 注意：必须使用4Fr以上直径的PICC导管采集血样。导管的护理——使用输液泵导管的护理——使用输液泵由于ARROW PICC导管采用了聚脲氨酯材料作为管身，有更良好的耐压表现，因此可以使用便携式电子或机械输液泵（镇痛泵）加压输液，以获得更大的流量。 注意：使用输液泵时，泵的最大压力不能超过PICC导管的耐压范围，对于ARROW导管而言，即不能超过50 psi（!）。 建议使用如下品牌的电子泵： Smiths公司生产的CADD-Plus Medex公司生产的Walk Med 400 Abbott公司生产的Provider 5000 建议使用如下品牌的橡胶泵： Baxter公司生产的IntermatePICC导管的拔除PICC导管的拔除向病人解释操作过程。让病人处于较舒适的体位（卧位或坐位），插管的上肢从躯干部向外展45到90度角。 在插管的上臂下放置一条止血带，以应付导管断裂的情况（!） 。 去除敷料。注意：为避免损伤导管，不要使用剪刀去除敷料。 将导管从固定胶贴上取下，并沿与皮肤平行的方向慢慢拔出导管。 注意：为避免导管断裂，拔管遇到阻力时不要使用暴力。遇到阻力时，可在局部热敷20-30分钟，再沿平行皮肤的方向慢慢拔出导管。如果仍有阻力，进行X线检查并通知医生。 丢弃导管前测量和观察导管长度，以确定导管全部拔出（!）。 加盖敷料，在病人的病历上记录导管拔除的过程。穿刺点出血的处理穿刺点出血的处理可能的原因 穿刺后24小时内有少量出血是正常现象； 穿刺24小时后，穿刺点有很少数量的出血仍是正常的；如果出血量大或出血不止，应立即通知医生 。 预防及处理方法 出血量不能被敷料所吸收时是不正常的； 按更换程序更换PICC敷料，如果出血不止应通知医生 。 穿刺点导管上方轻轻加压一段时间； 如果病人有中等量的出血，告知病人屈肘10-20分钟； 在插管前检查病人的血小板数量和/或凝血因子；如果不正常，应通知医生 。导管阻塞的处理导管阻塞的处理可能的原因 血栓/纤维鞘阻塞 导管被夹闭 药物沉积 输入过高浓度的液体 不正确/不充分的冲洗 导管尖端移位/位置错误 导管打折 预防及处理方法 每次静脉输液、取血后都要封管； 按规定的时间和方式进行封管； 导管阻塞时应先检查导管夹是否夹闭，导管是否打折； 尝试抽吸/冲洗； 必要时使用溶栓剂治疗； 有时可能需要用HCl、NaHCO3调节pH值。 对阻塞导管的溶栓和冲洗对阻塞导管的溶栓和冲洗Step1: 在连接下列物品前关闭延长管，以免空气进入 • 三通 • 含有约1毫升溶栓剂的3毫升注射器 • 10毫升空注射器对阻塞导管的溶栓和冲洗对阻塞导管的溶栓和冲洗Step2: 打开延长管夹（水止卡） 旋转三通，使10毫升空注射器与导管管腔相通对阻塞导管的溶栓和冲洗对阻塞导管的溶栓和冲洗Step3: 回抽10毫升注射器针栓至8~9毫升刻度 以使导管管腔内形成负压对阻塞导管的溶栓和冲洗对阻塞导管的溶栓和冲洗Step4: 旋转三通，使3毫升注射器与导管管腔相通 在负压作用下，溶栓剂进入导管管腔对阻塞导管的溶栓和冲洗对阻塞导管的溶栓和冲洗Step5: 旋转三通，关闭导管管腔 让溶栓剂在管腔内停留一段时间，以便发生作用对阻塞导管的溶栓和冲洗对阻塞导管的溶栓和冲洗Step6: 用10毫升注射器抽吸约3毫升血液，以确定导管畅通 弃去回抽的血液对阻塞导管的溶栓和冲洗对阻塞导管的溶栓和冲洗Step7: 用10毫升注射器以“脉冲”方式冲洗导管 使用20毫升生理盐水 遵循的冲洗方式对阻塞导管的溶栓和冲洗对阻塞导管的溶栓和冲洗Step8: 在推注冲洗液的同时，夹闭延长管，同时取下注射器静脉炎的分级和原因静脉炎的分级和原因1998年INS（Intravenous Nursing Society）分级 +：导管穿刺点周围或沿上臂静脉通路发红，可伴有疼痛和肿胀 ++：除以上现象外，有沿静脉的暗纹出现，但没有可触及的静脉条索 +++：除以上现象外，上臂有可触及的静脉条索 可能的原因 在导管穿刺过程中静脉壁受到的刺激（物理性静脉炎） 在小静脉内放置过大的导管，持续刺激静脉内皮 通过尖端不在中心静脉内的导管输入刺激性药物（化学性静脉炎） PICC静脉炎的发生率，约有4%（Paz-Fumagalli，1996）静脉炎的处理和预防静脉炎的处理和预防处理 上臂用暖湿压敷24-72小时（建议每天4次，每次20分钟） 抬高肢体，放松肢体 如果病人存在发热或其它原因的感染，应该从PICC导管和外周血管中抽取血样进行细菌培养 使用非类固醇类消炎药或小剂量地塞米松48-72小时 如果24小时内症状未能缓解，拔除导管，并通知医生预防 如果病人有静脉炎病史，告知医生以便使用非类固醇类消炎药进行预防或辅助治疗 选择合适的导管 在穿刺时尽量缓慢地放置导管，即使在放置过程很顺利时 输入刺激性液体等容易引起静脉炎的液体前，确认导管尖端位于中心静脉内 注射/输液时疼痛的处理注射/输液时疼痛的处理可能的原因 导管位置错误 导管尖端形成静脉血栓 导管泄漏 处理 立即停止输液 通知医生进行胸部X光检查或造影检查，确认导管尖端的位置 检查是否有静脉炎、血栓等情况形成 感染的处理和预防感染的处理和预防空气栓塞的处理和预防空气栓塞的处理和预防其它应注意的并发症其它应注意的并发症导管栓子 神经损伤 导管损坏 静脉内血栓形成 PICC导管脱出 腔室综合征ARROW PICC的优点ARROW PICC的优点专利的兰色柔软尖端：这种尖端比导管的其它部分更加柔软，在与血管壁接触时会弯曲，减少对血管内皮细胞的磨擦损伤，降低血栓和静脉炎的发生； 聚脲氨酯管身：有良好的生物相容性，同时避免了硅胶导管易断裂、不耐压、流量低的缺点，使用更加安全，并可用指定输液泵输液； 带有透明延长管及水止卡片：便于观察液体的输入情况，更换输液管路和肝素帽时更安全； 可撕开无菌保护套：在导管之外全长包裹，置管时可以防止无意中的污染，可以用带手套的手——而非镊子——直接放置导管； X-线增强管身：置管后或导管位置可能发生位移时，便于观察导管尖端位置是否正确； 提供4Fr和5Fr规格的产品。ARROW PICC的优点ARROW PICC的优点新型低阻力可撕裂鞘： 与传统可撕裂鞘（右）相比，新型可撕裂鞘的尖部（左）更薄，使穿刺时用力减少30%，对血管壁的损伤更小。新型后斜面式穿刺针： 与传统穿刺针（左）相比，新型后斜面式穿刺针的针尖（右）更尖锐，穿刺时用力减少28%，对血管壁的损伤更小。聚脲氨酯与硅胶材质的对比聚脲氨酯与硅胶材质的对比null