第一节 颈椎病

null第一节 颈椎病第一节 颈椎病 颈椎病又称颈椎综合征。是中老年人的常见病、多发病。但因办公自动化以及学生负担过重长时间伏案工作，目前本病已向低龄化发展。本病是由于颈部受外伤、劳损、风寒湿等因素，引起颈椎间盘及其附体组织产生退行性变，而致脊柱内外平衡失调，刺激和压迫颈神经根、脊髓和颈部的交感神经、椎动脉，而出现一系列症状的综合征候群。轻者颈项部疼痛、头颈活动失灵或肩背及上肢放射性疼痛麻木，重者颈脊髓受压可致肢体瘫痪、无力，甚至大小便失禁等症状。目前，对本病的治疗多采用非手术疗法，以推拿、牵引疗法最为有效，也容易为患者所接受。 一、病因病理 （一）外因 1．急性损伤 外伤是造成颈椎病的一个重要原因。颈椎不但承担头的重力，而且是脊柱活动范围最大的部分，任何碰、撞、闪、扭、挤压等外伤，都可成为颈椎病的诱发因素。人到中年以后，椎间盘以及其它椎旁附属结构发生退行性变，代偿能力降低，血管神经受压症状就会逐渐出现。null2．慢性劳损 在日常生活中，不良姿势和疲劳，均可成为颈椎病的原因。许多工作需要采取的姿势是头颈前屈上肢活动保持在外展90°以内，或上肢重力持重下垂位，这是一种非生理性体位。颈椎骨关节结构、神经根等会受到不良影响，时间长了就失去平衡，从而破坏了颈椎正常的稳定性和灵活性。常因工作、年龄因素而破坏了应有的功能，直接或间接地损害肌肉、神经根。从而出现颈椎退变、肌痉挛、挛缩及疼痛症状。 3．风寒湿邪 侵犯人体引起疾病则多与风寒湿邪有关。风为百病之长，风邪伤人可致太阳经输不利，营卫失和，从而出现颈项强硬等症状。寒为阴邪，必伤阳气，阳气受伤，气脉不通，不通则痛，则现为疼痛。寒性收引，寒凝气滞，筋失所养，亦可见肌肉挛缩。湿性重着，其性粘腻。《素问·至真要大论》中说“诸疼项强、皆属于湿”，“湿淫所胜……项似拔……”。说明风寒湿邪是引起颈椎病的原因之一。 （二）内因null1．颈椎间盘的退变 椎间盘由髓核、软骨板、纤维环组成。退变从软骨板开始，软骨板逐渐骨化，其通透性逐渐降低，这样造成髓核逐渐退变，以致纤维化，椎间盘厚度减小、椎间隙变窄。随着年龄的增长，逐渐出现退行性改变，纤维变粗，透明变性，大部分纤维由于弹性减低，在头颅的重力及颈部肌肉的纵向收缩力作用下，向周围膨出致使椎间隙变窄。髓核在30岁以后开始出现退行性变，主要为髓核水分减少，使髓核体积缩小，椎间隙变窄。 纤维环和髓核同时发生退变时，软骨板变性可造成两个方面的损害：一是由于纤维环因软骨板破坏而失去附着，使椎体间连接的稳定性受损；二是由于软骨板半透膜的功能受损，使纤维环和髓核的营养来源受限，加速两者退变。 2．椎体及附件退变 由于椎间关节发生改变直接造成脊柱稳定性下降，随着椎间隙变狭窄，其附着韧带和关节囊松弛皱褶而形成突出物，椎间隙的变窄引起后关节腔和钩椎关节腔同时变小，关节面紧贴在一起易发生磨损而产生增生，椎体前后韧带松弛，使椎体易发生病理滑脱或轻微的创伤或椎间孔的上下径和前后径变小等等。久之，则出现反应性椎体边缘，滑膜关节骨质增生，黄韧带肥厚 null钙化，导致脊髓、神经根、椎动脉、交感神经等邻近组织受压、粘连等刺激而引起相应的临床症状。 3．椎管狭窄 由于椎间盘退变，椎体增生，纤维环向椎管内膨出，可致椎管狭窄。同时由于椎间隙变窄，黄韧带松弛，椎体失稳，加重椎管狭窄的发生。神经根管相应变窄而引起一系列颈部神经、血管症状。当脊髓受压时间长病变继续发展，则可出现脊髓变性、软化，甚至出现脊髓空洞。病变区的神经根也因受压使神经根袖纤维化，可出现运动感觉受累的表现，是产生脊髓型颈椎病的重要原因； 4．黄韧带肥厚 中年以后多有黄韧带肥厚的表现，显着的黄韧带肥厚可使椎管变小，脊髓后方可受压迫和神经根受压表现。 5．椎动脉受压 从颈六椎突孔向上升，有两根动脉，周围有交感神经网。由于椎间盘的退变，椎间隙变狭窄，横突间距离也减小，使椎动脉屈曲面致血管腔狭窄。钩椎关节骨质增生及椎间盘侧方突出，可压迫椎动脉，当颈椎后伸或侧弯时更为显着，使椎动脉供血不足，产生椎动脉受压症状。null二、临床表现 （一）症状 1．颈型[又称落枕型] 颈项疼痛不适，常有落枕样症状发生。疼痛可延及上背部，致使头颈俯仰转侧受限，少数患者有头晕、头痛、头昏症状。 2．神经根型 发病较急。表现有颈、肩、臂、手疼痛、酸胀，肌力和肌张力减弱，大多为一侧发病。根据神经根受累的诊断要点如下（图11-1）： 颈1~2神经根受累时，表现为后脑、枕部的放射痛或麻木感，牵连半侧头面部，支配上部位的皮肤感觉。 颈3~4神经根病变 颈部胸上及后枕部疼痛，枕大神经处压痛，枕部感觉障碍。 颈4~5神经根病变 颈5神经根受刺激或压迫时有颈部疼痛，肩、上臂外侧、前胸、后背、腕部有放射性疼痛及麻木。 颈5~6神经根病变 颈6神经根受刺激或压迫，肩、上臂外侧、前臂桡侧、腕部疼痛麻木并放射到拇指和食指。 颈6~7神经根病变 颈7神经根受刺激或压迫时，痛麻、从颈、肩上外侧、前臂桡侧至，拇指、中指，肱二头肌肌力减弱，肌腱反射迟钝，桡骨骨膜反射减退。null颈7~胸1神经根病变 颈8神经根受刺激或压迫时，痛，麻可沿颈、肩、上臂内侧、前臂尺侧至环指、小指，手部肌肉握力减弱。 3．椎动脉型 发病年龄一般在40岁以上，多见于女性，其主要症状为头昏，眩晕。其眩晕与头颈部活动、位置变换有明显关系。头颈疼痛，活动受限，有恶心，呕吐，耳呜，听力下降甚至猝倒等脑干缺血现象，头颈部旋转原方位时症状可减轻或消失。 4．交感神经型 枕部痛，眼窝胀痛，头晕、偏头痛，肢冷、皮肤苍白、手指肿胀、多汗，心律不齐，胸闷、心前区疼痛、阵发性心动过速，血压升高，眼球突出、眼裂增大、眼睑下垂、流泪、视物模糊，耳鸣，听力减退等。 5．脊髓型 起病方式多为慢性，早期脊髓束症状明显，下肢发紧、发麻、行走困难、步行笨拙，脚着地似踩棉花絮感觉。胸腰部有束带感。随着病情的发展，出现明显的脊髓受压症状，甚至四肢瘫痪，卧床不起。 6．混合型 临床上表现有两型或两型以上症状同时出现的，即为混合型颈椎病。 （二）体征null1．颈型颈椎病 颈项一侧或两侧局部疼痛，活动受限，颈肌痉挛、触痛，颈椎生理曲度前突减小、侧弯，棘上韧带钝厚以下颈椎多见，在肩背部有压痛。若副神经受累时可出现胸锁乳突肌、斜方肌痉挛、疼痛。 2．神经根型颈椎病 头颈部后伸活动明显受限，在肩项、臂外侧、胸前、肩胛骨内上角、棘突旁均有压痛。病变棘突偏歪、棘间隙不等宽，生理曲度减少或消失，棘上韧带压痛、钝、厚、条索状剥离感、上肢肌肉萎缩。臂丛神经牵拉试验阳性，椎间孔压缩试验阳性，相应部位皮肤温、触觉改变、上肢沿神经走行区出现放射性痛麻。 3．椎动脉型颈椎病 颈、肩、枕疼痛，有压痛，位置改变时眩晕加重，甚至发生猝倒，即头部旋转或后伸或侧屈到某一方位时，会诱发眩晕发作。头颈转侧活动受限，项韧带钝厚，棘突偏歪。 4．交感神经型颈椎病 头晕，偏头痛，心慌、胸闷，肢冷，皮肤苍白，眼睑下垂、眼胀痛、流泪，听力下降。多汗，手指肿胀。血压忽高忽低，心跳加速等null5．脊髓型颈椎病 早期发现双下肢行走不稳，步态笨拙、发抖、足底似踩棉花感。晚期呈不完全痉挛性瘫痪，呼吸困难，尿急、尿频、排尿无力、淋漓不尽和大便无力，皮肤麻木有蚁走感或胸腰部束带感，胸闷，嗳气等。颈椎棘突偏歪，有压痛，肌张力亢进，肌力减退。痛、温觉障碍明显，膝腱和跟腱反射亢进，肱二头肌腱和肱三头肌腱反射高位颈髓病变时亢进，低位颈髓病变时减弱，腹壁反射、提睾反射和肛门反射减弱或消失。霍夫曼、巴彬斯基、髌踝阵挛病理反射阳性。 6．混合型颈椎病 显示各型特点。 （三）X线、CT等特殊检查 X线检查对诊断颈椎病有重要的临床意义，它可直接提供诊断依据。如颈椎后纵韧带钙化，骨关节脱位，类风湿性脊柱炎，结核，肿瘤等。对疑难病证，需进一步明确诊断的，如脊髓造影、髓核造影、CT检查观察椎骨及椎间关节的形态和结构，以及椎管内外软组织的变化，与临床综合作出正确的诊断。 （四）实验室检查nullnullnull1．脑脊液 在椎间盘突出症。脊神经根病变时，脑脊液内的蛋白含量亦有增高象征 2．肌电图 晚期主动用力收缩时，可出现波数减少和波幅降低，失去神经支配的肌肉范围呈明显的节段性分布。 3．脑血流图 当血管狭窄、痉挛、部分阻塞时脑供血量减少，波幅就会下降。 4．体感诱发电位 凡累及后根，后角，后索，直至皮层感觉区的疾病其潜伏期均可延长。 三、鉴别诊断 1．冠心病 胸部疼痛并向左臂内侧放射，多于劳累、情绪激动后突然发作。心电图大多不正常，ST段下移，T波低平。 2．美尼尔氏综合征 多因过度疲劳，睡眠不足，情绪波动等引起的大脑功能失调。其发病特点多以发作性，青中年女性多见，发作与颈部活动无关，发作时睁眼引起眩晕，视物旋转，伴恶心，呕吐，闭眼休息可以减轻症状。 3．颈部肿瘤 肿瘤一般无间歇病程，症状呈进行性加重，而脊髓型颈椎病多有症状缓解期；肿瘤的运动，感觉障碍表现大体一致，且严重，而颈椎病的运 null动障碍相对显着，感觉损害轻微。 4．脊髓空洞症 常合并于某种发育畸形，如脊柱狭窄，胸廓异常等，起病年龄在20~30岁，病程发展非常缓慢，有长手套或半褂或脊髓节段型分离性感觉障碍后；下肢呈弛缓性瘫痪。 四、治疗 [治疗原则] 舒筋通络，活血祛瘀，理筋整复。 [常用穴位] 风池，大椎，天柱，肩井，天宗，曲池，手三里，内关，外关，太阳，头维，百会，列缺，合谷等穴位。 [基本手法] 一指禅推、扌衮、点、按、揉，弹拔法，拿，拔伸，摇，扳，搓，抖、法等。 [操作方法] 1．患者取坐位，术者站于背侧方，用一指掸推，指揉，弹拔等法，沿颈项和肩背两侧进行操作，自上而下，反复3～5遍。以拇指点揉、按风池、肩井、风府、头维，揉按、弹拔大推、天柱，反复操作3～5min。null2．接上势，术者位于背后，以一手指挟住前额部，用另一手五指指腹分别拿头顶督脉经和膀胱径，自前发际拿至头后枕部风池穴，往返5～6遍，然后用拇指和其余四指端罗纹面着力，自太阳穴经头维，角孙、耳后推至两侧风池穴，反复操作3～5遍。 3．术者一手扶住下颌部，另一手掌按于头顶百会，两手相对用力，将患者头部从左到右，再从右到左各摇转5次，然后，按揉患肢曲池、手三里、内、外关、列缺、合谷诸穴，每穴约0.5min，以搓揉、抖法于患侧上肢3～5次。 4．颈椎旋转复位法 （1）单人复位法（图11-2） 以患者棘突右偏为例。病人端坐于方登上，术者站在其背后偏右，用右手拇指指端顶住偏歪棘突的下角，嘱病人颈部前屈小于350，再向左侧偏小于450，术者右手拇指与其余四指分开托夹病人下颌角部，向上用力使病人头颈沿矢状轴上旋转约小于450，当旋转力达到患椎时，左拇指与错位相反的方向协调地向左侧推动，可听到响声或偏歪棘突复位的移动感。null复位后病人头颈转向中立位，术者检查颈椎的位置是否已经恢复正常，如有复位不全可重复上法，最后以弹筋、理筋压平手法整理颈部以结束。 （2）双人复位法 以棘突右偏为例。病人坐于低方登上，术者左手拇指桡侧推顶在偏歪棘突的下角，令患者头颈部前屈约小于350，左偏小于450，术者右手托位左侧面颊，下颌部，助手站于前方偏左，以左手掌压住右颞顶部，右手固定左肩，当术者右手向上用力使头颈沿矢状径上旋450左右，左拇指向左推顶棘突时，助手配合下压头部，三力协调进行以达复位，可听到“嗒”清脆的响声，术者平指下便感到偏歪棘突向左移动复位，以理筋、压平、手法结束。 [牵引方法] 1．坐位牵引 面对牵引架，身体略前倾，颈椎前屈15~300，滑轮与牵引绳呈450斜角．牵引重量3~6公斤，并渐增加，每日或隔日牵引一次，每次15~20min左右，10~15次为一疗程，间隔3～4天后可继续牵引。null2．仰卧位牵引 又称水平牵引。病人仰卧于床上，床头垫高20～30厘米，床面与牵引力线的夹角约为350，病人颈部垫枕，牵引重锤或沙袋，从5公斤重量开始，根据病情需要可渐增加或减轻重量，一般不超过15公斤，牵引时间为30～60min，每日牵引1～2次，3～4周为一疗程。 五、注意事项 1．颈椎病做手法旋转复位时，动作要轻巧、准确，切忌暴力。以免造成不良后果。 2．避免长时间低头工作，注意调整体位，减少肌肉的牵拉。 3．睡眠时枕头不宜过高、过低或过硬，注意保暖。 4．椎动脉型颈椎病急性发作期，手法宜轻柔，禁用扳法、摇法。 5．脊髓型颈椎病，推拿效果不显著者，应建议转科诊治。 6．坚持颈部保健，以防复发。 腰椎间盘突出症 腰椎间盘突出症 腰椎间盘突出症又名腰椎间盘纤维环破裂症。是由于腰椎间盘组织退变、损伤、劳损等原因导致纤维环部分或全部破裂，髓核在压力的作用下向外膨出或突出，压迫神经根或脊髓(马尾神经)而引起下腰痛和下肢坐骨神经痛的一系列临床症状。本病为临床上常见病，好发于20~40岁青壮年，男性多于女性，体力劳动者多于脑力劳动者。发病部位以腰4-5和腰5-骶1之间为多，其次为腰3--4、腰2--3、腰1—2。 一、病因病理 椎间盘是由髓核、纤维环、软骨板三部分组成。导致腰椎间盘突出的原因，有内因也有外因。内因主要是椎间盘的退行性变化；外因则有外伤、劳损或受风寒湿所致。null1．退行性变 椎间盘供血能力较差，修复能力较弱，人们在日常生活和劳动中，由于负重和脊椎的运动，椎间盘经常受到来自各方面的挤压、牵拉和扭转，易使髓核、纤维环、软骨板逐渐发生不同程度的退行性改变，其中尤以纤维环的退变为重点。纤维环退变是弹性减退，其临近交界处的纤维，因互相摩擦产生透明变性和纤维变粗，导致纤维环裂隙。若髓核尚未退变，处于水分较多的状态和最大膨胀期，则压力相对较高、膨胀的髓核被压于裂隙之中，影响裂隙的修复，造成椎间盘突出症。 2．外伤 本病患者大多有不同程度的腰部损伤、跌伤、闪腰等外伤史，如弯腰搬取重物或肩负重物或肩负重物时不慎滑倒，腰部突然扭转等。由于腰椎排列呈生理前凸，椎间盘前厚后薄。髓核位于中央偏后，当伸膝充分弯腰时，髓核则向后移动。此时腰部肌肉及韧带处于松弛状态，椎间盘不仅承担全部压力，且纤维环后部需承受较大的拉力和张力。若此时骤然转动腰部，则还要承受暴发性的旋转力。上述作用力的总和若超过纤维环的耐受限度，则可发生纤维环撕裂，髓核突出。null3．劳损 椎间盘在日常生活和工作中承受较大的挤压力而变形，从而暂时降低其吸水能力。当压力解除后，变形和吸水能力才能恢复。若积劳较久或反复受压时间较长，使髓核长时间不能得到正常的充盈，则椎间隙变窄，纤维环被过度挤压膨出于椎体缘之外而受到损伤，髓核经损伤处向外突出。 4．风寒湿因素 风寒湿之邪侵袭人体后，可使腰背臀部肌肉痉挛和小血管收缩，不仅影响局部的血液循环，还可增加对椎间盘的压力，进而影响椎间盘的营养，这对已有变性的椎间盘，会造成进一步的损害。 腰椎间盘突出病理分型为五种： (1)周围性纤维环膨出，即在椎体后环以上环状纤维环突出，不引起严重的神经根压迫。 (2)局限性纤维膨出。 (3)椎间盘突出，移位的髓核限于很少几层的纤维内。 (4)椎间盘脱出，移位的髓核穿过纤维环而位于后纵韧带之下。 (5)椎间盘游离，突出的椎间盘髓核物质游离于椎管内、硬膜内、椎间孔等处，压迫神经根与马尾神经。nullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnull1．症状 (1)腰痛和一侧下肢放射痛：腰部可反复发作性疼痛，逐渐向一侧下肢放射，严重者不能久坐久立，翻身转侧困难、咳嗽、喷嚏或大便用力时，因腹压增高而疼痛加剧。 (2)腰部运动障碍：腰部各方活动均可受限制，尤以后伸和前屈为最。 (3)感觉异常：病程较长者，常在小腿外侧、足背、足掌等处有主观麻木感觉。中央型髓核突出严重者，可感觉鞍区麻痹。 (4)患肢温度下降：患肢不温、怕冷，有些患者足背动脉搏动减弱。 (5)肌肉萎缩：病程较长者，患侧臀肌、下肢肌肉松弛或萎缩，肌力略下降。 2．体征 本病的体征可分为腰部及脊柱体征，神经根受压体征。 (1)腰脊柱生理曲线过度前凸。 (2)腰脊柱生理曲线减小，消失或反弓后凸。 (3)椎脊柱侧凸(或称侧弯)。null(4)直腿抬高试验阳性。 (5)直腿抬高加强试验阳性。 (6)挺腹试验阳性。 (7)轴位牵引试验阳性。 (8)腘神经压迫试验阳性。 (9)屈颈试验阳性。 (10)颈静脉压迫试验阳性。 (11) 足母 趾背伸和跖屈试验阳性。 (12)肌萎缩测定：病程较长者，下肢股四头肌和腓肠肌萎缩。 (13)患者下肢皮肤浅表感觉减退。 (14)在患椎棘突间或椎突旁约1—2厘米处有压痛及下肢坐骨神经放射痛。其特点沿着坐骨神经走行区向臀部、大腿后外侧至小腿外侧、足跟、足背、足底外侧缘、足小趾。 3．X线检查 可见腰脊柱侧弯或侧凸，棘突偏歪，病椎上下间隙不等宽，腰脊柱生理前凸增大，变直或反弓。受累椎间隙宽窄改变，椎体上下缘骨质增生。null4．特殊检查 (1)脊髓造影 可见椎间盘突出，硬膜受压，前方有充盈缺损或压迹。 (2)CT扫描 可见以下征象，①椎间盘后缘变形。②硬膜外脂肪移位。③硬膜外间隙中的软组织密度影。④硬脊膜囊变形。⑤神经根鞘的压迫和移位。⑥突出的髓核钙化。 (3)磁共振成像检查 MRI表现髓核为扁平形、圆形、卵圆形或不规则形及硬膜囊和脊髓受压的状况。 三、鉴别诊断 1．椎管狭窄症 本病可引起神经根压迫症状，表现为间歇性跛行，站立行走时症状加重，卧床、下蹲时症状减轻。X线摄片显示椎板间隙减小，关节突肥大而靠近中线，椎管的矢状径和冠状径缩短，CT可以明确诊断。 2．马尾神经肿瘤 初期可累及一个神经根，表现腰痛及下肢放射痛。后期因肿瘤增大，累及神经根，则两侧下肢均有疼痛，马鞍区麻木，肛门括约肌力减弱。卧床休息可疼痛加重，下地行走可减轻，腱反射早期亢进、减弱，晚期则完全消失，并有尿潴留现象。CT、MRI可明确诊断。null3．梨状肌损伤综合征 疼痛主要在臀中部，虽有下肢坐骨神经痛，其压痛点在患侧梨状肌表面投影处，梨状肌处可触及条索样紧张状物。直腿抬高试验在60°以内呈阳性，超过60°后反而呈阴性。梨状肌紧张试验阳性。 四、治疗 [治疗原则] 舒筋通络、活血止痛、松解粘连、还纳复位。 [常用穴位] 夹脊穴、肾俞、大肠俞、腰阳关、居髎、环跳、承扶、委中、承山、阳陵泉、绝骨、昆仑及阿是穴等。 [基本手法] 一指禅推、按、扳、拿、摇、拔伸、背法等。 [操作方法] 1．患者俯卧，术者用一指禅推法在患侧有关夹脊穴、肾俞、大肠俞及腰阳关诸穴进行上下往返操作治疗，再用滚 法施于腰部病变处，用拇指依次按揉以上诸穴，反复操作3~5min。 2．按上式用扌衮 法施于臀部、大腿后侧、腘窝、小腿后侧，上下往返操作3~5遍。继以拇指按揉居髎、环跳、承扶、委中、承山诸穴，反复操作1~3min，以有酸胀感为度。null3．腰部后伸扳法：在施滚法于腰部同时，配合腰部过伸被动动作，待肌肉放松后，再行腰后伸扳法，反复治疗3~5次。 4．术者双手掌重叠按压腰部，反复有节奏的按压，上下往返移动操作3~5次，使腰椎后伸，以矫正后突畸形。 5．取健侧卧位，下侧腿伸直，上侧腿屈曲，术者一手按住患者肩部，一手按住或用肘部按压臀部，两手作相反方向用力推扳，反复操作1~3次。健侧可重复上法操作。 6．取俯卧位，术者位于治疗床上，用膝抵住腰部，双手抱住患侧小腿下端踝部用力向上扳，膝、手相对用力使腰部后伸，反复操作3~5次。 7．仰卧位，术者站于患侧，先用扌衮 法施于大腿前侧，小腿前外侧至是背部，上下往返操作3~5遍。继以一手扶住患肢膝部，一手握住跖趾部作背屈扳足掌趾，如同加强试验，反复向下拉压3~5次。 8．承上势，术者站于患侧，先使患侧屈膝屈髋，下压，然后直腿抬高，以牵拉坐骨神经，松解神经根粘连。用同法再使于对侧，反复操作各5~10次。再使双腿屈膝屈髋，术者一前臂按压膝下固定，另一手扶按两足前踝上方，使髋膝屈曲旋转骨盆，左右各5~10次。null[牵引方法] 1．俯卧牵引法 患者俯卧位，胸部用皮胸围固定于床头，腰部围皮腰围，扣上钢丝牵引绳，固定于床轴上加力牵引，牵引力渐次增加，一般以超过患者体重5~10千克为宜，并视患者的体质与耐受力而加减牵引力。牵引时间为15~20min。 2．脊柱矫正牵引法 接上法，一助手用双手掌根部分别顶着侧弯上下起始处固定脊柱，术者位于对侧用双手掌重叠，掌根部按住侧凸顶部，用力向对侧进行顿挫性推压5~10次。推压力由轻而重，使侧凸部位有松动感为度。每日或隔日一次。此方用于脊柱明显侧弯者。 3．俯卧牵引悬吊下肢压腰法 接上势，两助手分别将患者两下肢用绳带向后吊起与床面成30°，使下腹部悬空，离床面6~12厘米，使牵引力加大至合适的重量时。此时助手将两侧下肢作左右摆动，术者位于患侧，双掌重叠，以掌根着力于腰部病变处，随着下肢的摆动进行有弹性的顿挫性按压30~60次，按压的力量应根据患者体质的强弱、病情的轻重及耐受力的程度而改变。null4．俯卧牵引踩跷法 接上势，在其胸部与小腹大腿前根部各垫2~3个枕头，使腹部悬离床面6~12厘米，作对抗牵引，术者用一手扶住预先设置好的横竿或吊绳，用单足或双足前掌部或足跟部着力于腰部病变处，进行踩跷，以膝关节的屈伸动作，使身体一起一落，足部着力部分不能离开病变处，嘱患者随着踩跷弹跳起落张口一呼一吸，即弹起时吸气，回落时呼气，切忌屏气。每次踩跷300~700次。每周l~2次。 5．背牵法 术者与患者靠背而立，两肘分别挽住患者两肘，术者弯腰屈膝下蹲，用臀部顶住患者腰骶部，弯腰屈膝挺臀，将患者反背起，使其双脚离地，让患者腰骶部自重牵引伸展，同时作颤动作5～10次及左右摇摆活动5~10次。每日一次。 总之，根据患者体质的强弱和病情轻重，适当组合手法。对体质强壮而病情较重者，可加强手法的强度和延续牵引的时间和力量。null五、注意事项 1、睡硬板床有利于突出的髓核还纳。 2．治疗期间要配用皮腰围护腰固定，以巩固疗效。 3．注意保暖，避免风、寒、湿邪的侵袭。 4。恢复期或康复后要进行适当的腰背肌功能锻炼，如拱桥式、鱼跃式、太极拳及自我保健推拿。 5．在工作、劳动中避免扭闪，防止复发。 婴幼儿泄泻 婴幼儿泄泻泄泻是以大便次数增多，粪质稀薄或水样为主证。乃是小儿常见疾病之一。尤以2岁以下婴幼儿更为常见，年龄愈小，发病率愈高。 一、病因病机 1．感受外邪 小儿脏腑脆娇嫩，藩篱不密，易为外邪所侵。寒、湿、暑、热之邪皆能引起腹泻，尤以湿邪引起的为多。湿困脾阳，对饮食水谷消化吸收发生障碍而致腹泻。 2．内伤饮食 由于调护失宜，哺乳不当饮食失节或过食生冷瓜果，或进不易消化食物，皆可损伤脾胃。宿食内停，清浊不分，并走大肠故成泄泻。 3．脾胃虚弱 小儿脏腑娇嫩，脾常不足，脾胃负担相对较重，一旦遇到外来因素的影响，就能导致脾胃受损，使水谷不得运化，则水反为湿，谷反而滞，水湿滞留，下注肠道而为腹泻。现代医学认为除与饮食、气候等因素有关外，尚与致病性大肠杆菌，病毒及其它感染有关。null二、临床表现 1．证型类别 (1)寒湿泻 大便清稀多沫，色淡不臭，肠鸣腹痛，面色淡白，口不渴，小便清长，苔白腻，脉濡，指纹色红。 (2)湿热泻 腹痛即泻，急迫暴注，色黄褐热臭，身有微热口渴，尿少色黄，苔黄腻，脉滑数，指纹色紫。 (3)伤食泻 腹痛胀满，泻前哭闹，泻后痛减，大便量多酸臭，口臭纳呆或伴呕吐酸馊，苔厚或垢腻，脉滑。 (4)脾虚弱 久泻不愈或伴反复发作，面色苍白，饮食不振，便稀夹有奶块及食物残渣，或每于食后即泻，舌淡苔薄，脉濡。 2．实验室检查 粪检一般多见不消化物、粘液、脂肪球或白细胞少许。 三、治疗 [治疗原则] 寒湿泻 温中散寒，化湿止泻；湿热泻 清热利湿，调中止泻；伤食泻 消食导滞，和中助运；脾虚泻 健脾益气，温阳止泻。null[常用穴位] 脾经、大肠、小肠、腹、脐、龟尾、七节骨等。 [基本手法] 揉法、按法、推法、拿法、擦法。 [操作方法] (1)寒湿泻 患儿取仰卧位 术者位于一侧，补脾经，推三关，补大肠，揉外劳、揉脐，按揉足三里。取俯卧位，推上七节骨，揉龟尾。 [方解] 补脾经、揉脐、按揉足三里健化湿，湿中散寒；推三关、揉外劳湿阳散寒；补大肠、推上七节骨、揉龟尾温中止泻。 (2)湿热泻 仰卧位，清脾胃、清大肠、清小肠，退六腑，揉天枢。俯卧位，揉龟尾。 [方解] 清脾经、清胃经、清大肠、揉天枢清利肠腑湿热积滞；退六腑、清小肠清热利尿除湿；揉龟尾理肠止泻。 (3)伤食泻 取仰卧位，补脾经，清大肠，揉板门，运内八卦，揉中脘，摩腹，揉天枢。取俯卧位，揉龟尾。 [方解] 补脾经、揉中脘、运内八卦、揉扳门、摩腹健脾和胃，行滞消食；清大、揉天枢清理积滞；揉龟尾理肠止泻。null(4)脾虚泻 承上势，补脾经、补大肠，推三关，摩腹，揉脐。取俯卧位，推上七节骨（图11-16），揉龟尾（图16-17），捏脊。 [方解] 补脾经、补大肠健脾益气，固肠实便；推三关、摩腹、揉脐、捏脊温阳补中；推上节骨、揉龟尾温阳止泻。 [证型加减] 大便清稀多沫者加开天门，推太阳以解毒散寒。久泻不止者加按揉百会以升阳止泻。 四、注意事项 1．注意饮食卫生，不吃不洁食物，防止病从口入。 2．合理喂养，提倡母乳喂养，避免在夏季和小儿有病时断奶。添加辅助食品时，品种不宜过多，变换不宜过频。 3．加强户外活动，及时增减衣服，避免腹部受凉。 4．治疗期间，宜进食易消化和清淡之品。 小儿肌性斜颈 小儿肌性斜颈小儿肌性斜颈是指婴儿出生后或出生数日时发现一侧颈部肿块，头偏向患侧，颈部活动受限为特征的一种常见疾病。又称先天性斜颈、原发性斜颈。 一、病因病机 1．分娩时，一侧胸锁乳突肌因受产道或产钳挤压，受伤出血水肿，血肿肌化形成挛缩而致斜颈。 2．分娩时，胎儿头位不正，阻碍一侧胸锁乳突肌的血供给，造成该肌缺血性挛缩，形成斜颈。 3．胎儿在子宫内因头长期向一侧偏斜，使局部血管受压，以致肌肉血供不足，肌纤维坏死，日久形成瘢痕组织，形成该病。 二、临床表现 1．证型类别 (1)肿块型 肿块位于患侧胸锁乳突肌的中下段，且肿块大小不一，大者约6x5cm，小的约1.5 X lcm，质地坚硬，形状不一，有卵圆形，也有条索状。患侧颜面小于正常颜面，头部畸形，下颌指向健侧。null(2)非肿块型 患侧胸锁乳突肌轻度痉挛，无肿块，头部畸形，下颌指向健侧，患侧颜面小于正常颜面，头部活动功能受限。 2．实验室检查 血沉正常，痰液涂片，浓缩或培养，结核菌呈阴性，颈椎X线摄片以排除脱位、骨折、结核等。 三、治疗 [治疗原则] 疏通经络，调和气血，软坚散结。 [常用穴位] 翳风、风池、合谷、肩井、患侧胸锁乳突肌等。 [基本手法] 揉、拿、捏、牵拉、扳法等。 [操作方法] 1．患儿仰卧位，术者位于一侧，用揉法揉患侧胸锁乳突肌数次，然后用食、中指拿揉患侧胸锁乳突肌，反复施术，最后再用拇指揉患侧胸锁乳突肌的起止端深部数次，再拇指腹沿胸锁乳突肌平行方向作反复理筋法治疗1~3min。用双手指拿揉斜方肌，并对患侧面部作揉法数min。null2．取坐位，术者用拇指、食、中指按揉风池、翳风、缺盆、扶突、合谷穴，并拿肩井数次。 3．固定患儿身体，用双手分别托其下颌，以颈椎为纵轴尽量向患侧肩部旋转。 4．以颈椎为纵轴向上拔伸，反复操作8~10次。 五、注意事项 1．平时注意使患儿脸向患侧旋转，睡觉、喂奶时用枕头垫于患侧，有利于矫正。 2．推拿时手法要轻柔，切勿粗暴，以免损伤皮肤。 3．常用滑石粉、凡士林作介质。 肩关节周围炎 肩关节周围炎肩关节周围炎，足由于肩部受到损伤，劳损、或风、寒、湿邪侵袭之后，使肩关节囊及周围的肌肉、肌腱、腱鞘、滑膜囊等组织发生退行性变和慢性非特异性炎症反应，以肩部疼痛酸楚，肩关节运动障碍，或伴有肩部肌肉萎缩为主要症状的一种病征，又有“冻结肩”“漏肩风”“凝肩症”之称。 一、病因病理 1、退行性变 中年以上的人，肩关节周围组织逐渐出现退行性改变，增厚、脆性增加。因年老体衰或劳累过度，而致肝肾精亏，气血不足，气虚血行不畅，血虚不荣筋致筋挛，久之则筋脉拘急不用，关节缺少气血滋养，故活动僵硬。 2．外伤、劳损 肩部在活动中，突然受外力的作用，使肩关节周围组织受到牵拉、扭转、挤压、磨损，引起局部充血、渗出、水肿、增生、纤维化、粘连等创伤性炎症反应。由于疼痛引起肩部肌肉保护性痉挛，活动减少，炎症波及周围组织，造成肩部广泛性粘连，故肩关节活动受限。 3．风寒湿邪 因起居不慎，露肩当风，或气候变化无常，防寒不及，风寒湿邪客于筋脉，筋骨失养，经脉拘急而疼痛，引起肩部活动受限。null二、临床表现 1．症状 多见于50岁左右的中年人，临床上根据病程长短，肩疼及活动障碍的程度不同，分为急性期和迁延期。 （1）急性期 又称疼痛期，病人有肩部外伤或劳累过度或受寒史，但也有少数病人无任何诱因。肩关节疼痛以肩部前上方、肩峰下方的三角肌前缘附着点附近，或肱二头肌短头的附着点及长腱经过的结节间沟处为甚。同时疼痛可涉及上肩、前臂和肩胛区。疼痛性质为持续性酸痛，穿衣、梳头时疼痛加重。病情严重时肩部肌肉抽搐、刺痛或钝痛，尤以夜间为甚，伴有肩部怕风、怕冷，不能向患侧卧位。本期一般为几周至三个月不等。 （2）迁延期 又称冻结期。 患者感觉疼痛逐渐减轻或消失，但肩关节渐渐僵硬，活动明显受限，尤其在外展、后伸、内旋、内收时受眼明显，严重者盂肱关节完全冻结、僵硬，肩部的主动和被动活动均受限。特别是肩外展时，出现典型的“扛肩”现象。穿衣、梳头等日常生活动作均不能完成，日久，三角肌出现不同程度的废用性萎缩。null2．体征 （1）急性期 肩关节各方向活动受限，以外展、外旋或后伸、内旋为甚。喙突、结节间沟和肩峰、三角肌附着点处压痛。 （2）迁延期 肩关节僵硬，活动严重受限，外展、后伸、内收、内旋时更甚。有三角肌、冈上肌、冈下肌和上臂、胸部肌肉萎缩。肩部周围有广泛性压痛点。 3．X线检查 本病X线片无改变，主要用于排除骨质病变。 三、鉴别诊断 1．颈性肩痛 其临床特点除肩痛外，多数伴有患肢神经、血管功能障碍、感觉异常、腱反射改变、锁骨中动脉搏动改变，肩部压痛及功能活动受限不明显。 2．肩关节骨折、炎症及肿瘤 其特点足局部出现肿胀、畸形、疼痛和活动受限。肩关节X线片、CT及生化检夜有助于鉴别诊断。 四、治疗 [治疗原则] 疏通经络、活血止痛、松解粘连、滑利关节。 [常用穴位] 云门、中府、附分、天宗、肩井、肩髃、肩贞、手三里、合谷等穴。null[基本手法] 一指禅推、扌衮 、弹拨、点、按、拿、摇、扳、抖、搓法等。 [操作方法] 1．患者取坐位，术者站于患侧，一手托患肘，使患肩外层位，先以一指禅推法、揉、弹拨法治疗结节间沟及三角肌前束，反复操作5~10min，然后用拇指点按云门、中府、附分、天宗、肩井、肩髃、肩贞、手三里、合谷诸穴1~2min，均以有酸胀为度。 2．接上法，用扌衮 法治疗肩背部及三角肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌，反复操作3~5min，再以双手捏拿肩井穴1min。 3．接上势，术者站位于患侧，用一手拇指与食指分别置于肩前、后侧，另一手托肘部，摇肩10次，摇的幅度由小到大。继之，一手扶住肩峰以固定肩关节，另一手握住上臂近肘关节处，作肩关节的前屈、外展、后伸、上举活动各10次。最后术者左手扶肩，右手握患腕，逐渐用力将患臂由前方向背后方向缓缓扳动，重复2~3次。null4．体位同上，术者用轻柔的掌揉法治疗肩部、背部，约3~4min。然后，用双手并列握住患肢腕部，牵抖上肢1min，术者用双手掌对称扶持患侧上肢，由上而下，搓揉患肢3~5遍。 5．术者站于患者健侧后方，用一手扶住健侧肩部，另一手握住患侧腕部，从背后将患肢向健侧牵拉用力，逐渐加大，反复牵拉5～10次。 6．术者站于患侧肩外侧，用双手握住患肢腕部上方，将患肢稍提起，同时嘱患者身体向对侧倾斜，或有助手协助固定其身体上部，与牵拉之力相对抗（图11-10），用力逐渐增大。可持续牵引3～5min。 五、注意事项 1．冻结期用扳法、摇法时切忌暴力过猛，以防造成脱位或骨折。 2．在治疗期间，必须配合适当的肩部功能缎炼，以加强疗效。 3．局部保暖，防止风寒湿邪侵袭。 胸胁迸伤 胸胁迸伤胸胁进伤又称胸部岔气。是在不正确的姿势下，负重或伤及胸胁部关节、软组织，而引起胸部气机壅滞，胸闷、活动受限的一种病症，属“内伤”范畴，多见于重体力劳动者。推拿手法对本症有显着疗效。 一、病因病理 1、在日常工作、生活、运动中，由于外力撞击胸廓或动作不协调地旋转扭错胸胁部，而导致胸壁固有肌的痉挛、撕裂或肋椎关节错位、滑膜嵌顿，而引起胸胁疼痛。 2、提拉、举重、挑抬或搬运重物时用力过度或不当，导致胸胁疼痛胀满。 二、临床表现 1．症状 有典型外伤史，伤后即出现—侧胸胁部疼痛，牵扯背部，疼痛范围较广，痛无固定处，咳嗽或呼吸时痛势加重，患者因疼痛而尽力保护性减小呼吸运动幅度，表现为浅促的呼吸。并伴有胸闷不适、隐隐作痛，甚至不能俯卧转侧，翻身困难。瘀血者，表现为疼痛固定，多早刺痛，拒按，伴轻度肿胀或皮下瘀斑。null2．体征 肋椎关节半脱位处有小范围的压痛。胸壁固有肌撕裂或痉挛时，有肋间隙稍窄，局部肿胀，压痛明显。 3．X线检查 若伴有肋椎关节脱位，X线可见肋椎关节间隙变窄或增宽。 4．实验室检查 血沉，结核菌素试验，以排除炎症病变。 三、鉴别诊断 1．结核性胸膜炎 发病由感染引起，有轻度胸痛，常在腋下及前胸下部，累及膈、胸膜时，可放射至颈、肩或上腹部，胸痛随呼吸、咳嗽加剧，伴有低度发热、乏力和呼吸短促，患侧呼吸运动受限，呼吸音减弱，腋前线常有局限性恒定的胸膜摩擦音。 2．胸肋软骨炎 本病的病理特征是胸骨旁肋软骨非化脓性痛性肿胀，多侵犯第1~2肋软骨，受累的肋软骨常隆起，并有剧烈疼痛。 3、肋神经炎 胸痛的性质为刺痛或灼痛，并沿肋神经分布。疼痛部位以脊椎旁，腋中线及胸骨旁较明显。null四、治疗 [治疗原则] 理气止痛，活血化瘀，理筋整复。 [常用穴位] 章门、期门、大仓、膻中、日月、中府、云门、肺俞、膈俞穴。 [基本手法] 一指禅推、点、按、揉、摩、击、拔伸、擦法等。 [操作方法] 1．患者俯卧位，术者以一指禅推法作用于患侧背部膀胱经，再以拇指或中指按揉患侧肺俞、膈俞诸穴8~10min。 2．患者取仰卧位，术者以掌及五指摩法于局部疼痛处治疗，继以拇指或中指推法作用于局部中府、云门、章门、膻中等诸穴，反复操作2~3min。 3．复位手法 （1）患者正坐，患侧在右，术者以双前臂自前向后插于腋下，以双前臂向上捉拉肩部反复操作1~3次，将移位的关节和痉挛的肌肉理顺。随后嘱患者用力深吸气屏住片刻，术者用左手掌根部拍击右侧胸背患处1~3次。再令患者做深呼吸，则疼痛即可减轻或消失。null（2）取坐位，术者立于患者前方，双手紧握患手，使患侧上肢作由下向内、向上、向外连续做圆形环转，幅度由小渐大，以患者能忍受为度，反复3～5次，当肌肉放松，运转自如时，趁其不备，术者突然用力将患肢向上提拔。 （3）患者俯卧位，术者立于床头，以双手掌叠在背脊上按压3~4次，病变处有“咯嗒”的声，即为复位成功。 五、注意事项 1．治疗期间卧硬板床休息，避免重劳动。 2．有感冒、咳嗽者，给镇咳药物治疗。 3．疼痛剧烈者，配服七厘散，外敷消瘀散，效果不显者要进一步确诊 或转科诊治。 4．病愈后，配合两手臂前举、扩胸功能锻炼。 婴幼儿泄泻 婴幼儿泄泻泄泻是以大便次数增多，粪质稀薄或水样为主证。乃是小儿常见疾病之一。尤以2岁以下婴幼儿更为常见，年龄愈小，发病率愈高。 一、病因病机 1．感受外邪 小儿脏腑脆娇嫩，藩篱不密，易为外邪所侵。寒、湿、暑、热之邪皆能引起腹泻，尤以湿邪引起的为多。湿困脾阳，对饮食水谷消化吸收发生障碍而致腹泻。 2．内伤饮食 由于调护失宜，哺乳不当饮食失节或过食生冷瓜果，或进不易消化食物，皆可损伤脾胃。宿食内停，清浊不分，并走大肠故成泄泻。 3．脾胃虚弱 小儿脏腑娇嫩，脾常不足，脾胃负担相对较重，一旦遇到外来因素的影响，就能导致脾胃受损，使水谷不得运化，则水反为湿，谷反而滞，水湿滞留，下注肠道而为腹泻。现代医学认为除与饮食、气候等因素有关外，尚与致病性大肠杆菌，病毒及其它感染有关。 二、临床表现null1．证型类别 (1)寒湿泻 大便清稀多沫，色淡不臭，肠鸣腹痛，面色淡白，口不渴，小便清长，苔白腻，脉濡，指纹色红。 (2)湿热泻 腹痛即泻，急迫暴注，色黄褐热臭，身有微热口渴，尿少色黄，苔黄腻，脉滑数，指纹色紫。 (3)伤食泻 腹痛胀满，泻前哭闹，泻后痛减，大便量多酸臭，口臭纳呆或伴呕吐酸馊，苔厚或垢腻，脉滑。 (4)脾虚弱 久泻不愈或伴反复发作，面色苍白，饮食不振，便稀夹有奶块及食物残渣，或每于食后即泻，舌淡苔薄，脉濡。 2．实验室检查 粪检一般多见不消化物、粘液、脂肪球或白细胞少许。 三、治疗 [治疗原则] 寒湿泻 温中散寒，化湿止泻；湿热泻 清热利湿，调中止泻；伤食泻 消食导滞，和中助运；脾虚泻 健脾益气，温阳止泻。null[常用穴位] 脾经、大肠、小肠、腹、脐、龟尾、七节骨等。 [基本手法] 揉法、按法、推法、拿法、擦法。 [操作方法] (1)寒湿泻 患儿取仰卧位 术者位于一侧，补脾经（图16-14），推三关，补大肠（图16-15），揉外劳、揉脐，按揉足三里。取俯卧位，推上七节骨，揉龟尾。 [方解] 补脾经、揉脐、按揉足三里健化湿，湿中散寒；推三关、揉外劳湿阳散寒；补大肠、推上七节骨、揉龟尾温中止泻。 (2)湿热泻 取仰卧位，清脾胃、清大肠、清小肠，退六腑，揉天枢。取俯卧位，揉龟尾。 [方解] 清脾经、清胃经、清大肠、揉天枢清利肠腑湿热积滞；退六腑、清小肠清热利尿除湿；揉龟尾理肠止泻。 (3)伤食泻 取仰卧位，补脾经，清大肠，揉板门，运内八卦，揉中脘，摩腹，揉天枢。取俯卧位，揉龟尾。 [方解] 补脾经、揉中脘、运内八卦、揉扳门、摩腹健脾和胃，行滞消食；清大、揉天枢清理积滞；揉龟尾理肠止泻。null(4)脾虚泻 承上势，补脾经、补大肠，推三关，摩腹，揉脐。取俯卧位，推上七节骨（图11-16），揉龟尾（图16-17），捏脊。 [方解] 补脾经、补大肠健脾益气，固肠实便；推三关、摩腹、揉脐、捏脊温阳补中；推上节骨、揉龟尾温阳止泻。 [证型加减] 大便清稀多沫者加开天门，推太阳以解毒散寒。久泻不止者加按揉百会以升阳止泻。 四、注意事项 1．注意饮食卫生，不吃不洁食物，防止病从口入。 2．合理喂养，提倡母乳喂养，避免在夏季和小儿有病时断奶。添加辅助食品时，品种不宜过多，变换不宜过频。 3．加强户外活动，及时增减衣服，避免腹部受凉。 4．治疗期间，宜进食易消化和清淡之品。