颈椎病表

颈椎病 颈椎病 姓名 性别 年龄 职业 住院号 就诊日期 住址 联系方式 症状：颈项僵硬、头痛、颈、肩、臂、指麻痛、上肢乏力 头晕或头昏、恶心、呕吐（或欲呕）、耳鸣、听力下降、视物模糊 下肢沉重、肌肉紧张、僵硬、行走不稳、一侧或两侧肢体麻木、下肢冰凉感 体征：颈活动度 前屈 后伸 左侧弯 右侧弯 左旋 右旋 颈肌（紧张、僵硬）、颈项、肩胛压痛、椎间孔挤压试验（ ）、颈臂牵拉试验（ ） 肱二头肌腱反射（ ）、膝反射（ ）、病理反射 血检：血脂 血糖 心电图 血压 X、CT或MRI 中医辨证分型 1．风寒湿型：颈、肩、上肢串痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。舌淡红，苔薄白，脉弦紧。 2．气滞血瘀：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。舌质暗，脉弦。 3．痰湿阻络：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木不仁，纳呆。舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。 4．肝肾不足：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。舌红少津，脉弦。 5．气血亏虚：头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡苔少，脉细弱。 诊断： 合并症： 治疗方法： 治疗结果： 临床评价量和评分 一、主观症状（总分12分，如无眩晕不记分，治疗前： 治疗后： ） （一）疼痛程度（头、颈肩臂、肩胛背痛） 1无明显疼痛（3分） 2仅夜间疼痛（2分） 3经常疼痛偶有加重（1分） 4持续疼痛（0分） （一般疼痛持续时间，是否服用止痛药： ） （二）肢体麻木 1无明显麻木（3分） 2偶然（2分） 3经常或较重麻木（1分） 4持续麻木（0分） （三）眩晕 1无明显眩晕，仅感觉昏沉（3分） 2偶有头晕，但不影响行走（2分） 3经常头昏（头晕）（ 次/周），走路需有人帮助（1分） 4持续头晕，有恶心、欲呕不能翻身下床（0分） （一般眩晕持续时间： ） （四）神经及脊髓受压 1无明显神经/脊髓受压症状（3分） 2 下肢/上肢轻度麻木、乏力（2分） 3下肢/上肢乏力，日常生活需有人轻度帮助（1分） 4下肢/上肢无力，行走困难（0分） 二、体征（总分14分，治疗前： 治疗后： ） 　颈项、肩胛、臂压痛无（2分）有0分　压顶试验阴性（2分）阳性（0分） 椎间孔挤压试验阴性（2分）阳性（0分）　臂丛牵拉试验阴性（2分）阳性（0分） 　肌力正常（2分）肌力下降（0分）感觉障碍正常（2分）异常（0分） 　病理反射阴性（2分）阳性（0分 ） 三、影像学检查 片号:X线、CT、MRI片:（总分8分，无检查不记分） 1生理曲度正常（2分）变直（1分）反弓（0分）　 2骨质增生　无明显（2分）　有（0分） 3颈椎不稳椎间隙变窄　无（2分）　有（0分） 4ＭＲＩ或ＣＴ:椎间盘(膨出　突出　脱出) 无（2分）有（0分） （注：描写突出大小及椎间隙 ） 四、日常生活、工作（总分3分，治疗前： 治疗后： ） 1日常生活、工作正常（3分） 2日常生活、工作需人帮助，部分能自理（2分） 3日常生活、工作大部分需他人帮助(1分) 4日常生活不能自理，休息在家（0分） 五、社会适应能力（总分4分，治疗前： 治疗后： ） 因病不想或减少社会活动，如与朋友吃饭、谈工作等 无（2分）有（0分） 因病常感觉烦躁、情绪低落、对自己病情担忧、不能很好完成工作等 无（2分）有（0分） 治疗前:治疗前评分　　　 治疗后评分　　　　 患者自我评分： ％ 填表人年　　月　　日填表人年　　月　　日