胆囊动脉变异与腹腔镜胆囊切除术

胆囊动脉变异与腹腔镜胆囊切除术 文章来源： 　　　　 2006-7-27 10:06:47   胆囊动脉变异与腹腔镜胆囊切除术 中华外科杂志 1999年第7期第37卷 论著摘要 作者：方驰华　杨继震　潘玉先 单位：510282 广州，第一军医大学珠江医院肝胆外科 　　腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)中胆囊动脉出血是一个紧急问，而且增加了胆管损伤的危险性。因此，术中准确地辨认胆囊动脉的正常解剖及其变异是非常重要的。我们于1995年6月～1998年3月对521例择期LC患者术中胆囊动脉进行前瞻性解剖和观察。术中所有解剖过程均经录相记载。 　　一、临床资料和 　　1．临床资料：521例患者中，男159例，女362例，年龄11～76岁，病程最短1年，最长22年。胆囊结石467例，胆囊隆起样病变54例。全组无肝内外胆管扩张和结石。肝功能检查血清总胆红素均＜17.1 μmol/L。近3个月来无急性发作史患者。 　　2．方法：采用气管插管，静脉复合麻醉，建立CO2气腹，经Calot三角后侧径路行LC［1］。 　　二、结果 　　1．经肝胆三角进入胆囊的胆囊动脉：(1)胆囊动脉来自肝总管后方302例。(2)胆囊动脉来自肝总管前方76例。(3)单独支胆囊动脉3例(图1)。 图1胆囊动脉单独支进入胆囊颈部A:胆囊管远端.B:胆囊管近端.C:胆囊动脉 　　2．经肝胆三角外进入胆囊的胆囊动脉：(1)胆囊动脉来自胆总管后方紧贴胆囊管后方上行49例。(2)胆囊动脉来自胆总管前方，在胆囊管前上方走行14例(图2)。(3)双胆囊动脉51例。(4)胆囊动脉来自内脏动脉6例。Calot三角后侧的腹膜分离后，首先见到的是胆囊动脉，该动脉来自十二指肠后方，可能发自十二指肠动脉或肠系膜上动脉(图3)。(5)来自肝脏直接进入体部胆囊动脉17例。(6)右肝动脉变异的胆囊动脉3例。其中1例在处理毕胆囊管后，解剖不见胆囊动脉，在颈部可见粗大的胆管沿胆囊颈之肝床向上行走(图4)，沿该胆管仔细向上剥离胆囊，在胆囊体部，于肝外胆管后上方发出一条索状组织走向胆囊，无搏动，钛夹夹闭后离断分支，可见动脉样搏动(图5，6)，胆管和动脉进入右肝实质。谨慎向下解剖，该胆管来自肝总管，证实为肝外右肝管和右肝动脉。 图2胆囊动脉经肝总管前方,行走在胆囊管前上方.A:胆囊动脉近端.B:胆囊动脉远端.C:胆囊管 图3剥离勾所挑为胆囊动脉,行走在Calot's三角后侧,动脉来自十二指肠后方 图4胆囊管离断后,无胆囊动脉,胆囊颈可见粗在肝外胆管. 　　A:近端胆囊管.B:变异右肝管.C:远端胆囊管 图5右肝管后上方发出索状组织.A:变异右肝管.B:索状组织.C:置钛夹 图6离断索状组织,可见变异胆囊动脉搏动.A:近端胆囊管断端.B:变异右肝管.C:变异胆囊动脉 　　三、讨论 　　1．胆囊动脉的解剖：在以往文献中，胆囊动脉解剖资料主要来自尸检结果，腹腔镜下胆囊动脉文献报道甚少。Hugh等［2］观察了100例LC胆囊动脉解剖，正常胆囊动脉占72%，变异胆囊动脉占28%。本组中，经Calot三角进入胆囊的胆囊动脉占73.13%。经肝胆三解外不同部位进入胆囊的胆囊动脉占26.87%。尸检发现18%有异常的右肝动脉，标本中83%的胆囊动脉起于 　　Calot三角的异常动脉［3］。本组3例异常右肝动脉均在Calot三角外。胆囊动脉来自内脏动脉少见，本组只是根据LC下动脉走行判断，未完全解剖到起始部。 　　2．胆囊动脉变异的处理：(1)胆囊动脉在肝胆三角分前后支的处理：这类情况易将前支误认为胆囊动脉主干钛夹处理，后支没有处理，胆囊侧动脉端仍出血，此时先用抓钳临时控制出血，然后适当向颈部分离，并可见后支动脉，钛夹夹闭处理。(2)胆囊管前上方和后下方胆囊动脉的处理：此类动脉应与胆囊管一同钛夹夹闭处理。(3)双胆囊动脉处理：由于双胆囊间往往有距离，在肝胆三角阻断一支胆囊动脉，胆囊侧动脉断端仍在出血。此时可将出血动脉置钛夹，然后仔细向上解剖，妥善处理另一动脉。(4)来自内脏动脉的胆囊动脉：在解剖胆囊Calot三角后侧时，首先见到的是该动脉，只要明确胆囊走向后，应首先处理动脉，以便更好解剖胆囊管。(5)体部胆囊动脉处理：这类血管比较小，最好用电凝器止血，因胆囊裸露，钛夹无法固定组织，易刺入肝实质，损伤静脉而引起出血。(6)右肝动脉变异的胆囊动脉处理：本组所遇右肝动脉加右肝管变异是我们施行近千例LC时所遇，在处理毕胆囊管后，解剖时不见胆囊动脉，而且又出现粗的胆管在肝外沿胆囊颈向上行走。当时已清醒意识到是胆道变异，因而用剥离勾谨慎向上解剖，虽然在胆管后上方有索状组织，因胆管压迫，没有动脉搏动。当阻断其发出到胆囊体部分支后，方见断端有动脉搏动出现。遇到这类动脉和胆管双重变异时，一是仔细解剖，二是请有经验的胆道外科医师上台处理。 　　参考文献 　　1　王克成，方驰华，邓明福，等.腹腔镜胆囊切除4?033例临床分析.肝胆外科杂志，1993，3：78-80. 　　2　Hugh TB,Kelly MD,Li B. Laparoscopic anatomy of the cystic artery. Am J Surg,1992,163:593. 　　3　蒋彦永，冯玉泉.普外手术并发症与局部解剖关系.北京：人民军医出版社，1986.98-99. （收稿：1998-11-05　修回：1999-04-28）