急性心肌梗死时的室性心律失常

null急性心肌梗死时的室性心律失常 急性心肌梗死时的室性心律失常 心律失常的发生机制心律失常的发生机制折返 微折返 缺血心肌电生理特性不一致 大折返 缺血区有存活心肌 心肌纤维的定向及异向性传导 心肌梗塞后纤维化所形成的胶原基质 触发活性 EAD（早期后除极电位） DAD （晚期后除极电位） 自律性 膜内电位下降引起自律性增高室性心律失常处理室性心律失常处理影响血流动力学 影响心肌存活 倾向于发展成恶性心律失常 “警告性心律失常”“警告性心律失常”频发室早（每分钟超过5次） 多形性室早 RonT现象 成对或连发性室早 室性早搏处理室性早搏处理不需常规使用抗心律失常药物 纠正心肌缺血，电介质及代谢紊乱 对合并窦性心动过速时，可用倍他阻滞剂 加速性心室自主节律加速性心室自主节律多达20%AMI患者中可见这类心律失常 再灌注成功后常短暂出现 此种心律失常不影响预后 加速性心室自主节律处理加速性心室自主节律处理不常规治疗加速性室性自主节律 提高窦性节律 阿托品 心房起搏 抗心律失常药物 利多卡因 普鲁卡因酰胺 室性心动过速室性心动过速非持续性室性心动过速 3个或更多连续的室性早搏 心率＞100次/分 持续时间＜30秒 持续性室速 3个或更多连续的室性早搏 心率＞100次/分 超过30秒或引起需处理的血流动力学障碍室性心律失常的发生率室性心律失常的发生率非持续性室速 AMI最初12小时内67%以上的病人可见到 持续性室速见于35%患者 室颤见于4.1%患者 而室速室颤同时发生见于2.7%患者 室速处理室速处理补钾补镁 应维持血钾 4.5mmol/L以上，血镁在 2mmol/L以上 早期静脉应用倍他阻滞剂 电复律 抗心律失常药物治疗 其它治疗 PTCA CABG AICD电复律电复律心室率很快（＞150次/分）和或血压呈下降趋势 试用拳重击心前区 单形性室速用50～100焦耳同步除颤 快速多形性室速的处理同室颤，用200焦耳的非同步电击除颤。 心律失常药物治疗心律失常药物治疗利多卡因： 1.0～1.5mg/kg 5～10分钟中补充剂量0.5～0.75 mg/kg 最大剂量为3 mg/kg 维持量1～4mg/分 普鲁卡因酰胺： 负荷量12～17mg/kg，在20～30分钟期间静注 维持量1～4mg/分静滴 乙胺碘呋酮： 负荷量150mg 1.0mg/分静滴维持6小时 维持量0.5 mg/分钟 18小时心室颤动心室颤动原发性心室颤动的发生率高达10% 最初4小时内占全部室颤的60% 12小时内占全部室颤的80% 继发性室颤通常是左心衰和心源性休克恶化的最终结果 迟发性心室颤动 AMI起病48小时后发生的心室颤动 原发性室颤对预后的影响尚有争论，而继发性室颤明显增加死亡率 不赞成用利多卡因的理由 不赞成用利多卡因的理由AMI住院患者的心室颤动发生率呈下降趋势。 目前尚无资料能证明，预防性应用利多卡因能减少AMI患者病死率，反而倾向于增加死亡危险。 大多数AMI患者能迅速应用倍他阻滞剂，已经显示倍他阻滞剂不但能减少室颤的发生，而且能降低AMI的死亡率。 血钾控制在4.5mmol/L以上，能降低室颤的发生率。有效→胺碘酮维持有效→胺碘酮维持 有效→补钾、补镁、BB VF—电击 无效→利多卡因→电击 无效→胺碘酮→电击 无效→胺碘酮负荷量 ↓ 电击 无效 有效 ↓ ↓ 胺碘酮 胺碘酮维持 ↓ 电击 有效+利多卡因 室颤的处理心力衰竭与心律失常心力衰竭与心律失常室性心律失常的发生机制室性心律失常的发生机制病理生理改变 血流动力学改变 神经内分泌变化 电解质紊乱及酸硷失衡 治疗药物 电生理机制 电生理机制室性心律失常的对策室性心律失常的对策心脏骤停存活者的评估 多发性室性快速心律失常的预防 无症状性室性早搏和非持续性室性心动过速 心脏骤停存活者的评估心脏骤停存活者的评估左室EF＜30%者再发猝死的危险性高 严重心衰，心脏骤停史并不增加死亡率。 诊断方法：电生理检查、心室晚电位、动态心电图及运动试验 了解有无电介质紊乱和心肌缺血。 室性心动过速能被诱发的病人，2～3年内再发心脏骤停的危险性是15～50% 胺碘酮通常是有效的多发性室性快速心律失常的预防多发性室性快速心律失常的预防最常使用的抗心律失常药物都抑制心肌收缩力（除奎尼丁和胺碘酮） 药物所致心律失常亦常发生于此类患者 维持钾镁的平衡 最有可能降低心力衰竭时的猝死（胺碘酮） 多型性室速常与死亡率的增高有关 Q～T延长情况下胺碘酮可能会增加猝死的危险性 植入心脏复律除颤器无症状性室性早搏和非持续性 室性心动过速的处理无症状性室性早搏和非持续性 室性心动过速的处理90%的心力衰竭病人有室性早搏 60%的病人非持续性室速（连续早搏＞3个） 与CAST一样 胺碘酮并不恶化，且可能改善心力衰竭病人的死亡率心衰药物治疗临床研究心衰药物治疗临床研究CESICA 危险性下降 28% EMIAT 总死亡率下降 21% (European myocardial infarct amiodarone trial) BB(25) 总死亡率下降34%~65% ACEI(39) 总死亡率下降24% 心衰病人ICD治疗试验 （Ⅱ级预防） 心衰病人ICD治疗试验 （Ⅱ级预防） CASH ICD组 降低23% (Cardiac Arrest Study Hamburg) AVID EF<0.4 ICD（15.8%） 优于药物(24%) (Antiarrhythmiacs versus Implantable Defibrillator Trial) CIDS ICD组 降低20%(P>0.05) (Canadian Implantable Defibrillator Study)心衰病人ICD治疗试验 （Ⅰ级预防） 心衰病人ICD治疗试验 （Ⅰ级预防） CABG-Patch EF<0.36 VLP阳性无差异 (Coronary Artery Bypass Graft Patch Trial) MADIT EF<0.35 心梗后高危患者ICD降低死亡率 54% (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial) 心衰病人ICD治疗试验 （Ⅰ级预防） 心衰病人ICD治疗试验 （Ⅰ级预防） MUSTT EF<0.40 CAD EPS诱发室速 (muticenter unsustained tachycardia trial) ICD降低死亡率（9% VS 37%）和总病死率（24% VS 55%） EPS指导药物治疗不改善预后   MADIT-Ⅱ MI>4W EF<0.3 无VT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial) ICD与传统药物对比，总死亡率减少 30%