幻听的病理机制分析

·216· 幻听的病理机制分析 毛洪京 罗学荣： 第 3O卷第 4期，2003 【摘要】 本文综述近期对幻听的研究：包括现象学、神经心理 学、神经影像 学、神经生化学 等方面的改变。 【关键i．-ll 幻听；神经心理学；神经生化学 【中图分类号】B846， 【文献标识码】A 【文章编号】 1001 1 20X (2003)04 0216—03 幻听是重性精神病的常见症状之一。现象学的 观察认为幻听对患者来说具有一定意义。随着正电 子发射 扫描 (PET)、单光 子发射 计算 机扫描 (SPECT)、功能性磁共振 (fMRI)在精神科临床的 应用，提高了我们对这一症状的基本机制的认识，同 时为临床提供了新的治疗思路。 现 象学 幻觉的定义为没有现实刺激作用于感觉器官而 出现的知觉，根据感觉器官来划分有幻视、幻听、幻 嗅、幻味、幻触、内脏性幻觉等。在精神科临床以 幻听最为常见，患者对幻听内容的描述是多种多样 的，常有很大的个体差异，常受教育程度、民族文 化、宗教文化的影响，并且大部分内容都和自己有 密切联系。对于幻听的来源，患者有时很难指出是 来自头脑内部还是外部的。这些现象均提示幻听并 不一定是大脑某个解剖结构的病变产生的，而是一 个复杂的认知系统障碍产生的。那么是否所有的幻 听都是异常的呢?早在一个世纪之前，Sidgewick就 报 道 了 在 正 常 人 群 中 也 有 幻 听 。Barrett和 Etheridge⋯等人最近一项研究，在 345名学生中进 行一次问卷调查 ，有 60 以上的学生曾经每年一到 二次有类似于听到自己名字的幻觉，尽管如此，在 美国的部分地区进行流行病学调查仍发现在一些男 性人群中幻觉的发生的频率与精神分裂症疾病的发 作存在一定的正相关。 神经心理学 关于幻觉的起源有多种学说。目前主要有两种， 第一种抑制学说，简单的说就是外界作用于感官的 刺激减少时，大脑皮层就会兴奋而产生幻觉 ，临床 [作者工作单位]1．杭州市第七人民医院 (31001 3) 2 [第一作者简介]毛洪京 (1974 )，男，浙江衢州市人， 上对一些因视神经、视交叉、视放射损伤而致盲的 患者进行观察，发现有 10 ～30 9／5的盲人曾经有过 幻视 ，支持这个观点 。关于幻听与听觉损害之间关 系的研究，目前认为正常人的音乐性幻听与耳聋存 在联系．一些片断、凌乱的病理性幻听与耳聋也存 在一定的联系。Keshavan等“ 报道了老年精神疾病 患者发生幻听的频率比年轻患者更高，他们认为老 年患者均存在不同程度的听力损害 ，这与幻听发生 频率存在一定的相关性，并且通常在耳聋的一侧发 生频率更高。1|oiloB等 对精神分裂症、酒精中毒、 震颤性谵妄等的幻觉进行了临床观察和试验性研 究。他给病人服用溴剂、鲁米那、水合氯醛等加强 抑制的药物和加强兴奋过程的咖啡因，在前一种情 况可看到幻觉增多或一度消失的幻觉重新出现 ，而 在后一种情况则看 到幻 觉在一定时 间内消失或减 弱。因此，他认为幻觉的产生和抑制有关。第二种 大脑皮层刺激学说，当大脑皮层感受区的自发性兴 奋，使以往映象的痕迹活化，重现出来非常鲜明生 动 ，并 向客观外界 “透射”，达到现实刺激所产生的 映象同样鲜明的程度，患者往往认为是通过感觉器 官 传 人 的。Foerster 以 感 应 电刺 激 病 人 的 Brodmann 17区，结果病人看见许多小光点；喇 激 19区则看见病人的朋友向病人走过来。Penfield和 Erikson 也做过 同样 的试验，他们刺激病人的 Brodmann 41区和 42区，结果病人听见音乐声 ，同 时出现非真实感。由此可见，当皮质自发性兴奋时， 也能使以往知觉映象痕迹活化，其程度达到与现实 刺激产生映象的同样程度时，在我们意识中就无法 与现实刺激的映象相区别，习以为常地以为来自客 中南大学湘雅二医院精神卫生研究所 (410011) 住院医生 ，主要研究精神疾病的影像学。 维普资讯 http://www.cqvip.com 国外医学精神病 学分册 观空间，这就出现了真性幻觉。 Margo等人在 1981年就发现一些要求集中注 意力的听觉作业能减少幻听的发生频率，推测两者 之间能竞争相同的神经心理学资源 。根据上述的理 论，Hoffman和 Satel 等人对四名带有幻听的患者 进行系统的音乐治疗，结果发现在音乐治疗早期疗 效较好，能明显减少幻听发生的频率，但随着患者 对音乐的不断熟悉，疗效越来越差。另外，音乐治 疗并不能减轻患者 因幻听而导致 的负性心理障碍。 所以患者通常不愿接受这种应对方式 。此外 ，有报 道认为针灸治疗对幻听也有一定效果 。Hoffman等 人认为这些治疗方法均是分散患者对幻听过分的集 中注意，减少了对幻听的接受频率。 神经影像学 由于 PET和 SPECT在精神科 临床研究 的应 用 ，为精神分裂症患者的言语性幻听神经心理学方 面的改变提供了客观而有意义的资料。Musalek。 等人利用 TC—HMPAO、SPECT在健康人群和具有 慢性、难治性幻听的患者之间进行研究，发现在有 幻听的人群中，在基底节前部和两侧颞叶中部区域 脑 血 流 是 增 加 的，Matsuda 等 人 利 用 1一Imp、 SPECT检测发现 ，右颞上 回对放射物质的吸收比没 有幻听病人有显著增加，后来 Cleghoym 等人利用 PET检测带氟的放射性元素对 22例没有接受治疗 的有慢性幻听的病人进行研究 ，发现这些症状的严 重程度与纹状体及扣带回前部的糖代谢有非常密切 的关系。综上所述 ，精神分裂症幻觉的发生是涉及 到一个包括颞叶、纹状体、扣带回前部在内的网络 功能异常。这与 Frith和 Done“∞提出的精神分裂症 患者症状的神经心理学模式是一致的，这一假说认 为幻觉及其它阳性症状产生于内部控制系统的缺 陷，可能与海马缴和扣带皮质前部功能异常有关。而 基底节与大脑皮层相互密切联系，中央纹状体在海 马传递信息到其它皮质过程中起重要作用。所以，当 基底节、纹状体、海马功能异常时，就可能出现认 知系统的障碍。另外，Busatto⋯ 等人对 18名精神分 裂症患者和 26名健康人群在执行一项 配对～关联 词语记忆任务时，用 TC—HMPAO、SPECT检测局 部脑血流 (rCBF)，发现近来有幻觉的患者在执行记 忆口令时，左基底结的局部脑血流增加，而无幻听 的患者和健康对照者 的 rCBF是减 弱的。Rubin 等人利用同一技术检测一组未用药的精神分裂症患 者在执行威斯康辛卡片分类测验时，病人组的左基 · 217· 底结 rCBF增加 与 BPRS中 阳性症 状分 值呈 正相 关，对照组未见增加。而前述的内部控制系统参与 了配对 关联词语记忆任务和威斯康辛分类测验的 整个过程。因此，rCBF激活研究进一步说明了幻觉 的产生与潜在的内部控制缺陷脑功能障碍有关 。 fMR1作为对幻听研究的新技术 ，David 等人 报道了一例中年男子长期患有精神分裂症并有间断 的幻听，在有幻觉状态和无幻觉状态下进行扫描。通 过复杂的实验，发现在有幻觉状态下 ，双侧听 觉激活明显减弱 ，这是因为幻觉对正常神经基质的 生理竞争，或者是对正常注意资源的心理竞争。另 外 ，视觉激活在不 同状态下是无变化的，可见听觉 系统的激活具有自己特定的作用模式位于大脑皮层 的某个 固定位置，并且与局部血流量的改变有关 。 神经生化学 利用 PET和 SPECT技术观察放射性配体选 择性与特定受体群结合可描绘出几种神经递质受体 在人脑中的分布情况，利用这项研究分析认为多巴 胺D 受体的增多与阳性症状存在着显著关系，中脑 边缘系统通路 DA功能亢进 ，与之密切相关的颞 叶 皮层受到影响，神经动作电位阈值降低，处于亚兴 奋或兴奋状态 ，易发生 自发性的动作电位导致听觉 中枢区域神经细胞的兴奋，可产生幻听 。然而 目前 大部分 PET和 SPECT均未探 测到在急 性未用药 的精神病人 中多巴胺选择性递质结合异常 ，也不能 确定 D 结合与幻觉严重程度的关系。 因苯二氮革受体布与中枢 GABA受体分布基 本一致。苯二氮革类药物能特异性的作用于苯二氮 革受体而增加GABA与相关受体的亲和力，两者之 间存在负抑制。GABA 受体是 GABA受体的主要 亚型，这与幻觉研究相关，临术研究表明使用苯二 氮 革 类 药 治 疗 “精 神 分 裂 症 ”阳 性 症 状 有 效 ， Busatto “等人最近使用 I～Iomazenil、SPECT对 15 例精神分裂症患者和 12例健康人进行对照研究，结 果 发 现，在 精神 分裂症组 中有 几处 皮层 区域 GABA 受体结合减少，并且幻觉、妄想的严重程序 与GABA 结合率、特别是左侧颞叶中部区域有很 强的联系 ，这可能是 因中枢的抑制性递质 GABA 的 减少．致使边缘系统多巴胺活动脱抑制，而出现一 系列包括幻听在内的精神病性症状，临床以 “苯妥 英钠”治疗幻听有效，其主要作用就是能增加中枢 抑制性递质GABA的同时，对大脑皮层有高度选择 性抑制。 维普资讯 http://www.cqvip.com · 218 · 参 考 文 献 1．Barrftt TR，Ethetidge JB：Appl Cogn Psycho1．1 992；6： 379—387． 2．Schultz G，Melzack R：Perception，1 991；20：809—825． 3． Lepore FE：Neurology， 1990；40：444—447． 4．Keshavan M S，et al：Neuropsychiatry Neuropsychol Behav Neuro1． 1 992； 3：211—223． 5．沈渔村：精神病学 (第四版)，125—126，人民卫生出版社， 北京 ，2001． 6．Hoffman RE，Satel SI ：Br J Psychiatry，1993；1 52：755一 第 3O卷第 4期 ，2003 7 8． 7．Musalek M ，et al：Compr Psychiatry，1989；30：99—108． 8．M atsuda H，et a1：Clin Nuc1 Med． 1998； 13：53—55． 9．Cleghorn JM ，et al：Am J Psychiatry，1992；1 49：1062． 1O69． 10．Frtth CD，Done C：Br J Psychiatry，1 998；13：53—55． 11．Busatto GF，et al：Psychiatry Res．1 995：61：255—264． 12． Rubin P，et al：Psychiatry Res． 1994；53：57—75． 13． David A ，et al：Neuroreport， 1 996：7：932—936． 14．Busatto GF，et al：Am J Psychiatry，1996；1 54：56． 63． (收稿 日期：2002年 12月 6日) 缺陷综合征 喻雪寒 【摘要】 本文介绍缺 陷综合征的病因、表现、鉴别和治疗。 【关键词】 缺陷综合征 ；精神分裂症 ；阴性症状 【中图分类号】R749、3 【文献标识码】A 【文章编号】1001—120X (2003)04—0218-03 缺陷综合征又称缺陷性精神分裂症⋯，是一种 精神分裂症的亚型，而不仅是反映其严重度 。在首 发病人，该综合征可能被阳性症状暂时掩盖，患病 率仅 15 。在慢性病人，由于阳性症状淡化，该综 合征常能见到，患病率为 25 ～30 。 一 、 病 因 1．家庭遗传：缺陷性比非缺陷性精神分裂症的 亲属中，精神分裂症的患病率增加，且缺陷性比非 缺陷性患病率高 3倍，其他精神障碍患病率较低 。 在未患病的缺陷性精神分裂症亲属中，社交退缩者 较多，抑郁、心绪不良及亚临床性精神病症状较少。 2．出生季节：精神分裂症病人冬季出生的常为 非缺陷性，以男性和偏执型为多，病程相对良性 (Boyd等，1986)“ ；而夏季出生的常为缺陷性，他 们被怀孕时正值冬季，易罹流感，影响脑发育 。 3．博纳病病毒抗体：精神分裂症的博纳病病毒 抗体阳性率比常人稍有增加，但缺陷性比非缺陷性 病人的博纳病病毒抗体阳性率明显增加 (Waltrip 等，1997)，该抗体阳性与阴性症状而非阳性症状严 重度有关 。 4．神经成像 ：缺陷性比非缺陷性精神分裂症病 人及正常人，其前额皮质背外侧、顶叶皮质和丘脑 的葡萄糖利用率降低(Tamminga等，1992) ”。尾 核体积比正常人大，右尾核倾向比非缺陷性病人为 大“ 。目前认 为，前额皮质背外侧一基底节一丘脑一 顶叶皮质环路功能障碍是缺陷综合征的神经解剖基 础∞ 。缺陷综合征病人前额皮质背外侧功能低下，故 操作性记忆减退；丘脑一顶叶皮质功能低下，故感 觉迟钝；尾核体积增大，故服药前运动障碍率较 高“ 。缺陷性和非缺陷性精神分裂症病人的阳性症 状严重度相同，杏仁核／海马复合物体积均较小 ，扣 带回前部和海马葡萄糖利用率均较低“。 。有研究指 出，颞叶功能障碍 (包括海马)与精神分裂症的幻 觉妄想相关联” 。故扣带回前部和海马功能低下可 能是阳性症状的神经解剖基础。 5．电生理学：平滑跟踪眼运动是一种跟踪物体 缓慢移动的眼运动，一般用慢眼动完成，如果慢眼 动与物体移动的速度不一致，则用快眼动纠正 。精 [作者工作单位]南京医科大学附属脑科医院 (江苏南京，210029) [第一作者简介]喻雪寒 (1972一)，女，江苏南京人，医学士，医师，主要从事临床精神病诊治工作。 《 龟 维普资讯 http://www.cqvip.com