脑血栓形成

nullnull 是缺血性卒中(ischemic stroke)的总称 脑血液供应障碍引起缺血\缺氧, 导致 局限性脑组织缺血性坏死&脑软化 概念脑梗死(CI) 包括脑血栓形成\腔隙性梗死&脑栓塞等 约占全部脑卒中的70%null 脑动脉主干&皮质支动脉粥样硬化 导致血管增厚\管腔狭窄闭塞&血栓形成 使脑局部血流减少&供血中断 脑组织缺血缺氧导致软化坏死 →局灶性神经系统症状体征 概念脑血栓形成(cerebral thrombosis, CT) 脑梗死最常见的类型null 颈总动脉与颈内\颈外动脉分叉处 大脑前\中动脉起始段 椎动脉在锁骨下动脉起始部 椎动脉进入颅内段 基底动脉起始段&分叉部病因&发病机制高血压病\糖尿病&高脂血症可加速动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化发生在大动脉(管径500m以上)常见部位1. 动脉粥样硬化null 动脉炎(结缔组织病&细菌\病毒\螺旋体感染等) 药源性(可卡因\安非他明)病因&发病机制 罕见病因--脑淀粉样血管病\Moyamoya病 \肌纤维发育不良\夹层动脉瘤等 少见病因--红细胞增多症\血小板增多症 \血栓栓塞性血小板减少性紫癜 \弥漫性血管内凝血\镰状细胞贫血等1. 动脉粥样硬化null病因&发病机制 脑血管痉挛 来源不明的微栓子 抗凝血酶Ⅲ缺乏 高凝状态等 2. 不明病因null1. 病理 脑梗死发生率 颈内动脉系统约占4/5 椎-基底动脉系统约1/5病理&病理生理 闭塞血管动脉粥样硬化&血管炎 \血栓形成&栓子 梗死区脑组织软化\坏死 伴脑水肿&毛细血管周围点状出血 大面积脑梗死可发生出血性梗死 病变血管 依次为-- 颈内A 大脑中A 大脑后A 大脑前A 椎-基底Anull 脑组织对缺血\缺氧损害极敏感 阻断血流30s脑代谢发生改变 1min神经元功能活动停止 脑缺血>5min→脑梗死病理&病理生理1. 病理生理 神经元缺血损伤具有选择性 轻度缺血仅某些神经元丧失 完全缺血神经元\胶质C\内皮C均坏死 null存在侧支循环&部分血供 有大量可存活神经元 如血流恢复\脑代谢改善 神经细胞仍可恢复功能病理&病理生理. 病理生理 中心坏死区--完全缺血→脑细胞死亡 周围缺血半暗带(ischemic penumbra) 保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键 急性脑梗死病灶null脑血流再通超过此时间窗可产生 再灌注损伤(reperfusion damage)病理&病理生理. 病理生理 再灌注时间窗(time window) 脑梗死区血流再通后脑组织损伤可恢复的有效时间脑缺血超早期治疗时间窗在6h之内null病理&病理生理2. 病理生理 再灌注损伤机制 自由基(free radical)“瀑布式”连锁反应 神经细胞内钙超载 兴奋性氨基酸细胞毒性作用&酸中毒等缺血半暗带&再灌注损伤概念提出 更新了急性脑梗死的临床治疗观念减轻再灌注损伤 应积极进行脑保护抢救缺血半暗带 关键是超早期溶栓null 安静&睡眠中发病 TIA前驱症状如肢麻\无力等 逐渐加重，局灶性体征在发病后10余h &1~2d达高峰 意识清楚&轻度意识障碍临床现脑梗死一般临床表现null 可无症状(取决于侧支循环) 单眼一过性黑矇 偶见永久性失明(视网膜动脉缺血) Horner征(颈上交感神经节后纤维受损) 伴对侧偏瘫\偏身感觉障碍\同向性偏盲等 (大脑中动脉缺血) 优势半球伴失语症, 非优势半球可有体象障碍 颈动脉搏动减弱&血管杂音, 可有晕厥发作&痴呆 临床表现脑梗死常见的临床综合征1. 颈内动脉闭塞综合征 null 主干闭塞 病灶对侧中枢性面舌瘫&均等性偏瘫 \偏身感觉障碍\偏盲(三偏) 优势半球→完全性失语, 非优势半球→体象障碍临床表现脑梗死常见的临床综合征2. 大脑中动脉闭塞综合征 null脑梗死常见的临床综合征2. 大脑中动脉闭塞综合征 皮质支闭塞 ①上部分支卒中(眶额\额部\中央前回\顶前部分支) 病灶对侧面部\手\上肢轻偏瘫&感觉缺失 伴Broca失语(优势半球)&体象障碍(非优势半球) 无同向性偏盲临床表现null脑梗死常见的临床综合征2. 大脑中动脉闭塞综合征 皮质支闭塞 ②下部分支卒中(颞极\颞枕\颞叶前中后分支) 对侧同向性偏盲(下部视野受损较重) 对侧皮质感觉(图形觉\实体辨别觉)明显受损 病觉缺失\穿衣失用\结构性失用等, 无偏瘫 优势半球Wernicke失语, 非优势半球急性模糊状态临床表现null2. 大脑中动脉闭塞综合征 深穿支闭塞 对侧中枢性均等性偏瘫, 可伴面舌瘫 对侧偏身感觉障碍, 可伴对侧同向性偏盲 优势半球出现皮质下失语 脑梗死常见的临床综合征临床表现null3. 大脑前动脉闭塞综合征 分出前交通动脉前主干闭塞--无症状(对侧代偿) 分出前交通动脉后闭塞-- 对侧中枢性面舌瘫&下肢瘫 尿潴留&尿急(旁中央小叶受损) 淡漠\反应迟钝\欣快\缄默等(额极\胼胝体受损) 强握&吸吮反射(额叶受损) 优势半球出现Broca失语&上肢失用脑梗死常见的临床综合征临床表现null3. 大脑前动脉闭塞综合征 皮质支闭塞 对侧中枢性下肢瘫 可伴感觉障碍(胼周&胼缘动脉闭塞) 对侧肢体短暂性共济失调\强握反射\精神症状 (眶动脉&额极动脉闭塞)脑梗死常见的临床综合征临床表现null3. 大脑前动脉闭塞综合征 深穿支闭塞 对侧中枢性面舌瘫\上肢近端轻瘫 (累及内囊膝部&部分前肢) 脑梗死常见的临床综合征临床表现null4. 大脑后动脉闭塞综合征 主干闭塞 对侧同向性偏盲(上部视野受损较重) 黄斑视力可不受累(大脑中\后动脉双重供血) 优势半球枕叶受累--命名性失语\失读\不伴失写脑梗死常见的临床综合征临床表现null4. 大脑后动脉闭塞综合征 中脑水平大脑后动脉起始处闭塞 垂直性凝视麻痹\动眼神经瘫\核间性眼肌麻痹 眼球垂直性反向偏斜(vertical skew deviation) 双侧大脑后动脉闭塞 皮质盲\记忆受损(累及颞叶) 不能识别熟悉面孔(面容失认)\幻视\行为综合征脑梗死常见的临床综合征临床表现null4. 大脑后动脉闭塞综合征 深穿支闭塞 丘脑穿通动脉→红核丘脑综合征 病侧小脑性共济失调\意向性震颤 舞蹈样不自主运动 对侧感觉障碍丘脑膝状体动脉→丘脑综合征 对侧深感觉障碍\自发性疼痛\感觉过度 轻偏瘫\共济失调\舞蹈-手足徐动症等 脑梗死常见的临床综合征临床表现null5. 椎-基底动脉闭塞综合征 基底动脉&双侧椎动脉闭塞→脑干梗死, 危及生命 眩晕\呕吐\四肢瘫\共济失调\昏迷&高热 中脑受累--中等大固定瞳孔 脑桥病变--针尖样瞳孔\眼球垂直性反向偏斜 \娃娃头&冰水试验眼球水平运动缺如或不对称 眼球向偏瘫侧同向偏视, 垂直性眼球运动可受损脑梗死常见的临床综合征临床表现null5. 椎-基底动脉闭塞综合征 中脑支闭塞 Weber综合征(动眼神经交叉瘫) Benedit综合征(同侧动眼神经瘫\对侧不自主运动)脑梗死常见的临床综合征临床表现null脑桥支闭塞 Millard-Gubler综合征(外展&面神经交叉瘫) Foville综合征(同侧凝视麻痹&周围性面瘫 \对侧偏瘫) 5. 椎-基底动脉闭塞综合征 脑梗死常见的临床综合征临床表现null 小脑上\小脑后下\小脑前下动脉闭塞 小脑梗死常见眩晕\呕吐\眼震\共济失调\站立不 稳\肌张力降低等 脑干受压&颅内压增高症状 5. 椎-基底动脉闭塞综合征 脑梗死常见的临床综合征临床表现null 基底动脉尖分支小脑上动脉&大脑后动脉 血栓多见于基底动脉中部, 栓塞多在基底动脉尖Caplan(1980)报道主要供血-- 中脑\丘脑\小脑上部\颞叶内侧\枕叶基底动脉尖综合征5. 椎-基底动脉闭塞综合征 脑梗死常见的临床综合征临床表现null临床表现脑梗死常见的临床综合征5. 椎-基底动脉闭塞综合征 眼球运动&瞳孔异常 单&双侧动眼神经部分&完全麻痹 一个半综合征\眼球上视不能(上丘受累) 光反应迟钝\调节反应存在(类A-R瞳孔,顶盖前区病损) 一过性&持续数日的意识障碍(中脑&丘脑网状激 活系统受累) 对侧偏盲&皮质盲(枕叶受累) 严重记忆障碍(颞叶内侧受累)基底动脉尖综合征null临床表现脑梗死常见的临床综合征5. 椎-基底动脉闭塞综合征 诊断 中老年卒中突发意识障碍又较快恢复 瞳孔改变\动眼神经麻痹\垂直注视障碍 无明显运动\感觉障碍 皮质盲&偏盲 严重记忆障碍 确诊--CT&MRI双侧丘脑\枕叶\颞叶\中脑病灶基底动脉尖综合征null6. 小脑后下动脉&椎动脉闭塞综合征 延髓背外侧(Wallenberg)综合征--脑干梗死最常见类型 眩晕\呕吐\眼球震颤(前庭神经核) 交叉性感觉障碍(三叉N脊束核&对侧交叉脊髓丘脑束) 同侧Horner征(下行交感神经纤维) 饮水呛咳\吞咽困难\声音嘶哑(疑核) 同侧小脑性共济失调(绳状体&小脑受损) 小脑后下动脉解剖变异多, 常见不典型临床表现 脑梗死常见的临床综合征临床表现null1. 神经影像学检查 CT检查, 病后24h逐渐显示低密度梗死灶(图8-6) 病后2~15d--均匀片状&楔形低密度灶 大面积脑梗死伴脑水肿&占位效应 出血性梗死呈混杂密度 病后2~3w“模糊效应”--CT难以分辨病灶 梗死吸收期, 水肿消失&吞噬细胞浸润图8-6 CT示低密度脑梗死病灶辅助检查null MRI清晰显示早期缺血性梗死, 梗死后数h T1WI低信号\T2WI高信号病灶(图8-7) 出血性梗死混杂T1WI高信号, 钆增强敏感 DWI发病2h内可显示病变图8-7 MRI显示右颞\枕叶大面积脑梗死(A: T1WI, B: T2WI) 右侧外侧裂池明显变窄, 脑沟几乎消失辅助检查null辅助检查 DSA 发现血管狭窄&闭塞部位 显示动脉炎\Moyamoya病\动脉瘤\动静脉畸形图8-8 DSA显示闭塞大脑中动脉null2. 腰穿检查 不能做CT检查&临床难以区别脑梗死或脑出血者 脑压& CSF常规正常辅助检查 经颅多普勒(TCD)发现颈动脉&颈内动脉狭窄\ 动脉粥样硬化斑\血栓形成 超声心动图检查发现心脏附壁血栓\心房粘液瘤 \二尖瓣脱垂 null1. 诊断 中年以上高血压及动脉硬化患者突然发病 一至数日出现脑局灶性损害症状体征 可归因于某颅内动脉闭塞综合征 CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊 有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑 动脉炎的可能 诊断&鉴别诊断null(1) 脑出血表8-2 脑梗死与脑出血的鉴别要点(最重要为起病状态和起病速度)诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断 null 起病急骤, 局灶性体征数秒至数min达到高峰 心源性栓子来源(风心病\冠心病\心肌梗死 \亚急性细菌性心内膜炎), 合并心房纤颤 大脑中动脉栓塞常见→大面积脑梗死 →脑水肿&颅内压增高, 可伴痫性发作 诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断 (2) 脑栓塞 null 卒中样发病的颅内肿瘤\硬膜下血肿\脑脓肿 出现偏瘫等局灶性体征 颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆 CT & MRI可确诊 诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断 (3) 颅内占位病变null治疗急性卒中&短暂性脑缺血发作是神经内科急症 时间就是生命 应用溶栓药\抗血小板药\抗凝药\外科手术治疗可取得较好疗效, 早期诊断&超早期治疗至关重要要点提示null急性期治疗原则 ①超早期治疗 提高全民脑卒中的急症&急救意识 了解超早期治疗重要性&必要性 力争发病后3~6h治疗时间窗内溶栓治疗治疗null急性期治疗原则 治疗②个体化治疗 根据病人年龄\卒中类型\病情&基础疾病 采取最适当的治疗null③防治并发症-- 感染 脑心综合征 下丘脑损伤 卒中后焦虑&抑郁症 抗利尿激素分泌异常综合征 多器官衰竭治疗急性期治疗原则 null治疗急性期治疗原则 ④整体化治疗, 降低病残率&复发率 支持疗法\对症治疗\早期康复 干预卒中危险因素(高血压\糖尿病\心脏病)null治疗(1) 对症治疗: 维持生命功能&处理并发症①缺血性卒中后通常无须紧急处理高血压 切忌过度降压导致脑灌注压降低 病后24~48h Bp>220/120mmHg (&平均动脉压>130mmHg) 可服用卡托普利(captopril)6.25~12.5mg②意识障碍&呼吸道感染者 选用适当抗生素控制感染 保持呼吸道通畅\吸氧\防治肺炎 预防尿路感染&褥疮null治疗(1) 对症治疗③发病后48h~5d为脑水肿高峰期 临床观察&颅内压监测 20%甘露醇125～250ml, 快速静滴, 1次/6~12h 速尿40mg, i.v注射, 2次/d 甘油果糖250～500ml，1～2次/日 10%白蛋白50ml, i.v滴注， 1～2次/日 必须根据颅内压增高的程度&心肾功能状况来 选用脱水剂的种类&剂量④卧床病人预防肺栓塞&深静脉血栓形成 低分子肝素4 000IU皮下注射, 1~2次/dnull治疗(1) 对症治疗⑤发病3d内ECG监护 预防致死性心律失常(室速\室颤等)&猝死 必要时给予钙拮抗剂\β-受体阻滞剂治疗⑥控制血糖(6~9mmol/L) 过高&过低均加重缺血性脑损伤 >10mmol/L宜用胰岛素⑦及时控制癫痫发作 处理卒中后抑郁&焦虑障碍 null治疗(2) 超早期溶栓治疗①尿激酶(UK) 50~150万IU加入0.9%生理盐水100ml 1h内i.v滴注恢复梗死区血流灌注 减轻神经元损伤 挽救缺血半暗带1) 静脉溶栓疗法null治疗②重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA) 0.9mg/kg, 最大剂量<90mg 10%剂量i.v推注, 其余在60min i.v滴注rt-PA--人类8号染色体(8p12)的丝氨酸蛋白酶 催化纤溶酶原→纤溶酶, 溶解血栓纤维蛋白凝块 3h内rt-PA i.v, 可降低脑梗死病残率&死亡率(2) 超早期溶栓治疗null治疗②用rt-PA最初24h内不能用抗凝剂&抗血小板药 UK & rt-PA溶栓必须在专科医院进行 用药过程中出现严重头痛\呕吐\血压急骤升高 应立即停用, 并检查CT(2) 超早期溶栓治疗null治疗 溶栓适应证 1.急性缺血性卒中, 无昏迷 2.发病3h内, 在MRI指导下可延长至6h 3.75岁‹年龄18岁 4.CT未显示低密度病灶, 已排除颅内出血 5.患者本人或家属同意 6.血压180\110 7.肌力‹3级，时间›1h (2) 超早期溶栓治疗null 绝对禁忌证 ①TIA单次发作\迅速好转的卒中\症状轻微者 ②疑诊蛛网膜下腔出血 ③Bp>185/110mmHg ④CT发现出血\脑水肿\占位效应\肿瘤\AVM ⑤患者14d内大手术或创伤史 ⑥正用口服抗凝剂&肝素治疗 ⑦血液病史\出血素质(PT>15s, APTT>40s, INR>1.4, 血小板计数<100109/L) 治疗(2) 超早期溶栓治疗null 溶栓并发症 ①梗死灶继发出血 UK是非选择性纤维蛋白溶解剂 激活血栓&血浆内纤溶酶原 有诱发出血潜在风险 应监测凝血时&凝血酶原时间 ②溶栓可引起再灌注损伤&脑水肿 ③溶栓再闭塞率高达10%~20%, 机制不清 治疗(2) 超早期溶栓治疗null DSA直视下超选择介入动脉溶栓 尿激酶动脉溶栓合用小剂量肝素i.v滴注治疗2) 动脉溶栓疗法(2) 超早期溶栓治疗null 短期应用预防进展性卒中\溶栓后再闭塞 肝素\低分子肝素\华法令等 监测凝血时间&凝血酶原时间 准备拮抗剂(维生素K\硫酸鱼精蛋白)治疗(3) 抗凝治疗null 降解血纤维蛋白原\增强纤溶系统活性\抑制血栓形成 巴曲酶(Batroxobin) 10BU, 隔日5BU, i.v注射3~4次 降纤酶(Defibrase) 安克洛(Ancrod) 蚓激酶治疗(4) 降纤治疗null 急性脑梗死发病48h内, Aspirine 100~300mg/d 可降低死亡率和复发率 与溶栓&抗凝药合用可增加出血风险治疗(5) 抗血小板治疗 噻氯匹定(ticlopidine) 氯吡格雷(clopidogrel)null 自由基清除剂：V.E\V.C\依达拉奉(edaravone) 阿片受体阻断剂: 纳洛酮 电压门控性钙通道阻断剂 兴奋性氨基酸受体阻断剂 镁离子 早期(<2h)头部&全身亚低温治疗许多脑保护剂动物实验有效, 临床疗效不肯定(6) 脑保护治疗null 扩血管药: 急性期宜慎用或不用 缺血区血管麻痹&过度灌流→脑内盗血治疗(7) 其它药物 中药制剂(银杏\川芎嗪\三七\葛根\丹参) 有活血化瘀作用, 尚缺乏大样本临床研究null 幕上大面积脑梗死脑水肿严重\占位效应 &脑疝形成征象→开颅减压术 小脑梗死→脑干受压病情恶化→后颅窝减压术治疗(8) 外科治疗null 早期进行, 个体化原则 制定短期&长期治疗 分阶段\因地制宜选择治疗 进行针对性体能&技能训练治疗(9) 康复治疗降低致残率, 增进神经功能恢复 提高生活质量&重返社会 null 尽早预防性治疗危险因素 (高血压\糖尿病\心房纤颤\颈动脉狭窄等) Aspirine 50~100mg/d 氯吡格雷 75mg/d 对脑卒中二级预防有肯定效果治疗(10) 预防性治疗null SU由多科医师\护士\治疗师参与, 经专业培训融卒 中急救\治疗\护理&康复等为一体 使病人得到及时\规范的诊断&治疗 有效降低病死率和致残率 改善预后\提高生活质量\缩短住院时间&减少花费 有利于出院后管理和社区治疗治疗(11) 卒中单元(stroke unit, SU)大面积脑梗死\小脑梗死\椎基底动脉主干梗死 &病情不稳定脑梗死病人均应进入SU治疗