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山羊老师课程常见心电图基础知识讲座第十讲
STSTSTST段分析
ST段分析主要分析其时限长短、ST 段是否抬高或压低的具体情况。
1、ST段定义及相关知识
ST段(ST segment)指 QRS波群终点至 T波起点间的一段时间距离,为整个
心室除极完毕至心室开始复极前的一段时间。终末部分与 T波常分界不清。
单相动作电位显示 ST段对应于心室复极的慢相早期,反映【2】相平台期缓
慢的斜率,因而其时限均呈频率依赖性。
正常时 ST段几乎与等电位线相重叠,可有轻度向上或向下的偏移。
测量 ST段抬高或压低应在 QRS终点后 60-80ms,即全部心肌纤维去极化完成,
基本处于膜电位水平时测量。若基线不清或偏移,则应作矫正基线或以 QRS波起
点(Q波起点)为参照点测量。
ST段正常时间是 0.05-0.12秒,心率越快,ST段越短;
ST段偏移及其形态变化对诊断某些心血管疾病具有重要意义。如急性心肌
梗死时 ST段呈弓背向上抬高,冠心病心肌缺血时 ST段呈水平型、下斜型或低垂
型压低等。
2、正常 ST 段
正常 ST段一般书本描述成这样:正常的 ST段往往是呈略上斜形与 T波相连,
其水平延伸部分时限多在 0.12s以内,一般不超过 0.14s,ST段可略有压低,但
不能达到 0.05mV,ST段抬高≤0.1mV。但 V1-V3导联 R波电压正常时可呈上斜型抬
高 0.1-0.3mV。
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图 3-118
正常 ST 段心电图
本图 ST 段除 aVF 导联为水平型的之外,其它均略呈斜上型,终末部分与 T
波常分界不清。ST 段长度,按照 aVF 导联也就是 0.08 秒,其它导联呈斜上型分
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界不清。本图由于心率较快,时限一般小于 0.08 秒;ST 段抬高与压低情况是:
aVR 导联略下斜型压低 0.1mV,III 导联也下斜压低 0.06mV,V2、V3 导 ST 段上斜
抬高达 0.3mV,V4 导联略斜上型抬高 0.125mV。总的来看还是属于正常的。
正常 ST 段 ST 段水平型压低<0.05mV,ST 段抬高≤0.1mV。但 V1-V3 导联 R
波电压正常时可呈上斜型抬高 0.1-0.3mV。本图基本上还在 T 范围以内。但是严
格起来,aVR 与 III 导下斜压低超过 0.05mV, V4-V6 导联 ST 段向上抬高达到
0.125mV,属于不正常。所以一般学者还是认为 III 导联 ST 段压低幅度可以达
到 0.075mV 左右,不超过 0.1mV 还属于正常,这里 T 波倒置也许是 ST 段压低的
原因之一。aVR 导联的 T 波倒置,ST 段压低也常在 0.1mV 以内,属于正常;在
V4-V6 一般不应高于 0.1mV,但早复征时 V4-V6 可抬高达到 0.2mV 或更多,这里
V4 导联略斜上型抬高仅 0.125mV,也属于正常。
如何测量 ST 段抬高?基点算哪里?这个问题也要明确!
以前用 T-P 段作为测量基线,近十年来多数学者主张用 Q波起点为标准。不
管是上斜型还是下斜型都如此。
上斜型或下斜型 ST 段以那点为抬高或压低的测量点?一般上斜型与近水平
型 ST 段压低、下斜型压低或凹面向上型压低测量 J 点后 0.08-0.06 秒处,
ST 段抬高或压低在心率快时其长度一般不够 0.08 秒,所以要在 0.06 秒或
更短处测量,否则就测量到 T 波升支不属于 ST 段范围了。
凹面向上型抬高可以测量到最低处量至基线上缘(上缘对上缘)。
3、异常 ST 段
正常 ST 段时限多在 0.12s 以内,一般不超过 0.14s,ST 段水平型压低<
0.05mV,ST 段抬高≤0.1mV。但 V1-V3 导联 R 波电压正常时可呈上斜型抬高
0.1-0.3mV。凡超过上述正常范围的 ST 段就属于异常。
这个标准时我们经常使用的。目前国际上对这个标准又有不同的看法,下面
就是(AHA/ACCF/HRS《 2009 心电图标准化与解析》解读,美国心脏病学会
(ACC) 。美国心脏协会(AHA)、美国心律学会(HRS)发布:
ST 段改变的阈值
①男性:V2 及 V3 导联 J 点抬高在≥40 岁不应超过 0.2 mV(其它导联不超
过 0.1 mV), <40 岁不应超过 0.25 mV-----以往部分书本 V2 及 V3 导联 J 点
抬高不应超过 0.3 mV 左胸导联不超过 0.2mV。
②女性:V2 及 V3,导联 J 点抬高不应超过 0.15 mV;其它导联不应超过 0.
1 mV。
③不论男性与女性,V 3 与 V 6 导联 J 点抬高不应超过 0.05 mV,30 岁以
下男性 V3R 与 V4 R 导联 J 点抬高不应超过 0.1 mV。
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④V7 到 V9 导联 J 点抬高不应超过 0.05 mV。
⑤所有人群,不论年龄大小,J 点压低在 V2 及 V3 导联不应超过一 0.05 mV,
在其它导联不应超过一 0.1 mV。
协调的 ST 段改变:QRS 波以正向波为主的导联 ST 段抬高>0.1 rnV,以 S
波为主的导联(V1~V3 )ST 段压低≥0.1 mV。出现在 V1~V 3 导联盯段压低的
诊断特异度较高,但灵敏度较差。②不协调的 ST 段改变:QRS 波以负向波为主
的导联,ST 段抬高>0.05 mV。但特异度及灵敏度都较差。
这份资料所定的标准与目前我们由于的标准有一定的差别,值得大家结合实
际去理解与运用。早期复极综合征好像就不适合这个标准。
下面就同大家一起讨论心电图的 ST 段正常与各种异常改变的心电图特征及
临床意义。
一般 ST 段异常改变分 ST 段平直延长、ST 段抬高与 ST 段压低 3 种情况。
1)ST 段平直延长
上面已经讲过正常 ST 段时限多在 0.12s 以内,一般不超过 0.14s ,如 ST 段呈
平直部分时限大于等于 0.14 秒,称 ST 段平直延长。
图 3-119
ST 段平直延长心电图
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多个导联(一般指 R 波为主导联)的 ST 段在水平线上平直延长部分≥0.14s
称 ST 段平直延长。本图几乎所有导联的 ST 段都平直延长,平直延长部分时限
在 0.20-0.24s 之间。
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图 3-120
典型低钾、低钙所致显著 ST 段平直延长图
这份图是新生儿低钙伴低钾血症心电图,呈二度 I 型房室传导阻滞,各导联
ST 段平直延长达 0.24-0.40s。血钾 2.8mmol/L,血钙 0.5mmol/L。经治疗后心电
图恢复正常(见下图)。
图 3-121
典型低钾、低钙所致显著 ST 段平直延长治疗后复查图
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这是经治疗后血钾、血钙恢复正常时复查图,该图平直延长的 ST 段缩短至
正常,房室传导也消失了。说明原来各导联 ST 段平直延长达 0.24-0.40s 与二
度 I 型房室传导阻滞是由低钙伴低钾血症所致
ST 段平直延长意义:临床上可见于低血钙,心肌损害(三基考试答案要求),
平时在其他心律失常或心肌梗死时出现容易被忽略。值得大家注意!
下面讲 ST 段改变另一个现象----ST 段压低!
1)ST 段压低
正常 ST 段水平型压低<0.05mV,若 ST 段水平型压低≥0.05mV 就称 ST 段压低改
变,具有临床意义。 ST 段压低最常见的有:水平型、近水平型、下斜型或下垂
型、上斜型或单纯 J 点型压低。
图 3-122
水平型 ST 段压低心电图
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本图压低的 ST 段基本符合水平型压低,即 ST 段与 R 波顶点的垂线构成 90
度角。压低幅度由于心率较快,用 Q 波起点作为基点测量点,测量到 ST 段线面,
得出的距离就是压低幅度本图 II、III、aVF、V3-V6 导联均水平型压低 0.075mV
~0.125mV。
注意该图 ST 段除压低外,还有明显平直延长,时限达 0.22 秒,提示有低
钙低钾等电解质异常可能,一定要描述,并给予诊断。正常心肌缺血可以有 ST
段平直延长,但这里延长幅度较大,要多考虑有低钙低钾等电解质异常可能,
否则真的有低钙低钾,得不到及时纠正就很危险!
水平型 ST 段压低又称缺血型 ST 段压低,是指 ST 段延长线与 R 波垂直线的
交角等于 90°,即压低的 ST 段与心电图纸上的横线平行。
缺血型 ST 段压低正常应<0.05mV,≥0.05mV 即有意义。但一般 III、aVR
导联 ST 段压低在 0.1mV 以内,不伴有其他导联的 ST 段压低及抬高时意义不大。
缺血型 ST 段压低除见于各种原因的心肌缺血外,尚可见于心肌损害,部分
心脏自主神经功能异常、低血钾等。
图 3-123
心绞痛时 ST 段呈水平型压低图
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本图为三通道动态心电图记录到心绞痛时的一段心电图,MV5MV5MV5MV5通道的 STSTSTST段呈略下斜型压低
0.25mV0.25mV0.25mV0.25mV,MaVFMaVFMaVFMaVF呈水平型压低 0.1mV0.1mV0.1mV0.1mV。(电脑自动衰减 1mV=13mm1mV=13mm1mV=13mm1mV=13mm)
心绞痛时 STSTSTST段改变特征是:心绞痛时 STSTSTST段呈近水平或水平型压低,绞痛过后恢复正常水平。
或原有 STSTSTST段压低者,绞痛时出现 STSTSTST段压低更明显,绞痛过后恢复绞痛前水平。凭这点,就
基本可以确诊冠心病。个别绞痛时 STSTSTST段抬高,绞痛过后恢复正常。这就是所谓变异型心绞
痛。无胸痛表现时,记录心电图发现类似 STSTSTST段压低还不能肯定就是冠心病,需要结合临床。
图 3-1243-1243-1243-124
心绞痛的 STSTSTST段趋势图
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此 ST 段趋势图就是前面那份心绞痛时 ST 段呈水平型压低图相应的动态心
电图的 ST 段趋势图。正式讲课前大家进行动态心电图交流时用过的图。
某女,60 岁,可疑冠心病。平时偶有胸闷胸痛,多次检查心电图正常。戴
动态心电图在慢步走来医院时刚好出现胸痛一次。本图是动态心电图的 ST 段时
趋势图,在10时左右胸痛时心率无明显增快的情况下ST段呈水平型压低达0.18
毫伏,持续 2 分钟以上,从而确诊冠心病心绞痛。
出现 ST 段压低!时间有 10 多分钟
图 3-125
心绞痛 ST 段趋势图中 ST 段压低时间内全览图的一部分。
这是截了部分的短时间全览图。全览图与 ST 段趋势图的 ST 段压低处时间相
对应!诊断准确!如 ST 段趋势图见到时有 ST 段压低,全览图对应时间的实时
图无 ST 段压低,就属于干扰!
发动态
时一定要校对!
图 3-126
近水平型 ST 段压低
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近水平型 ST 压低又称近似缺血型压低,是指 ST 段延长线与 R 波垂直线的交
角<+90°,≥80°。本图 II、III、aVF、V5-V6 导联的 ST 段压低都符合此标准。
注意:同一幅图可以有多种 ST 改变,这里 V2V3 导联已经属于上斜型压低。
正常近水平型 ST 段压低在 J 点后 0.08 处压低应<0.075mV,>0.075mV 时可
能异常。
本图近水平型 ST 段压低在 J 点 0.08 秒处,在 II、III、aVF、V5、V6 导联
ST 段近水平压低 0.05~0.25mV。
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描述是不能写压低小于多少 mV。要具体数据!
如这份图近水平型 ST 段压低在 J 点 0.08 秒处压低幅度均大于 0.075mV,最
大达到 0.25mV。所以描述成 II、III、aVF、V5、V6 导联 ST 段近水平压低 0.05~
0.25mV。
本图除有近水平型压低外尚有上斜型 ST 段压低(V2V3 导联)。上斜型 ST
段压低在 J 点 0.08 秒处压低大于 0.1mV 才有意义。
图 3-127
下斜型 ST 段压低
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下斜型 SSSSTTTT段压低是指 SSSSTTTT段延长线与 RRRR波垂直线的交角大于 90909090°°°°,,,,一般伴 TTTT波倒
置,如 TTTT波正向,即为鱼钩型 STSTSTST段压低----------------下面再举例!
本图 IIIIIIII、IIIIIIIIIIII、aVFaVFaVFaVF、V4-V6V4-V6V4-V6V4-V6导联 STSTSTST段呈典型下斜型压低 0.1~0.2mV0.1~0.2mV0.1~0.2mV0.1~0.2mV,伴 TTTT波倒
置,IIII、V3V3V3V3导联呈水平型压低 0.05~0.15mV0.05~0.15mV0.05~0.15mV0.05~0.15mV 。((((喝酒后胸闷记录,次日心电图正
常)。我遇到不少喝酒后胸闷记录心电图呈现出 RRRR波为主导联 STSTSTST段呈明显的下
斜型压低,次日复查心电图正常。这样的图可以诊断冠心病吗?听听大家的意
见?
该患者在喝 50505050度白酒一斤多后胸闷记录心电图呈现出 RRRR波为主导联 STSTSTST段呈明
显的下斜型压低,次日正常,佩戴动态心电图喝酒当晚其动态心电图也有同样
压低,但不喝酒,工作爬楼梯心律达到运动试验心率,也无 STSTSTST段压低!所以不
好定为心绞痛,更不能确定为冠心病,需要再做其他检查。当然可以考虑冠状
动脉痉挛!
图 3-1283-1283-1283-128
鱼钩样 STSTSTST段压低心电图
当 T波正向时 ST 段呈凹面向上,弓背向下压低,其 R 波降支、ST 段及 T 波
升支构成类似鱼钩形态,称鱼钩样 ST 段压低
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鱼钩样 ST 段压低常见于使用洋地黄后的 ST 段改变(洋地黄作用)及心肌缺
血患者。本图 R 波为主的导联 ST 段均呈鱼钩样压低 0.1~0.2mV,是一般高血压
患者,没有使用洋地黄!
图 3-129
上斜型 ST 段压低心电图
上斜型 ST 段压低:也称单纯 J点型压低。上斜型 ST 段压低是指 ST 段延长
线与 R 波垂直线的交角小于 80°。如上图的 V3V4 导联的 ST 段压低形态。
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上斜型 ST 段压低一般仅见于心动过速。此时,P-R 段呈下斜型,J 点比 Q
波起点较明显降低。通常压低 0.1mV 左右。但一般 J 点后 0.08s 处压低不应大
于 0.1mV。如 J 点后 0.08s 处压低>0.1mV 或 QX/QT>50%,即有参考意义。
上面的这份胸导联心电图 V4、V5 导联 ST 段呈上斜型压低,J 点处压低达
0.2mV, J 点后 0.08s 处 V4 压低小于 0.1mV, V5 压低约 0.1mV。V6 导联为水平
型压低约 0.1mV。所以要考虑是异常,报告 ST 段改变。
这份图提示做完 6个胸导联的意义。如果仅做 V1V3V5 导联的话,就无法看到 V6
导联的水平型压低的情况。
图 3-130
上斜型 ST 段压低的鉴别
这份图 P-R 段呈明显下斜型,解释 QX/QT 比较清楚!
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判断 ST 段上斜型压低有无临床意义有几种:1)划 ST 段延长线,如果 J 点在
左上方无意义,在其右下方有意义;2)下斜型 P-R 段呈弧形,按此弧形划出其抛
物线,J点在其下方大于 0.05mV 有意义;3);相邻 Q 波起点连线,该线与 T 波
交点叫 X 点,其 QX/QT 大于 50%,有意义,小于无意义。
好像现在的心电图机记录出的心电图,很少有这样的图形,不知是何因!
图 3-131
ST 段弓背型压低心电图
弓背向上型 ST 段压低比较少见。本图是肥厚性心肌病患者的心电图,符合
弓背向上型 ST 段压低。
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图 3-132
弓背向上型及下斜型 ST 段压低
这份图也是肥厚性心肌病患者的心电图。ST 段压低,既有水平型(I 导联)、
弓背向上型(V3 导联)、近水平型(V2 导联)及下斜型 ST 段压低等多种形态。
ST 段压低就讲这些,下面讲 ST 段抬高!
1)ST 段抬高
ST 段抬高一般常见的有:上斜型、弓背型、近水平型、凹面向上型及下斜型五
种。其他的比较少见!
图 3-133
ST 段弓背型抬高
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ST 段弓背型抬高就是抬高的 ST 段呈弓背向上,凹面向下型,是急性心肌梗
死演变过程出现的一个最有特征性心肌梗死的心电图改变。一般出现在急性心
肌梗死的第三、四天!
本图为急性心肌梗死第三天,胸导联、右胸导联、下壁导联及 I 导联的QR
S波均呈 QS型,其中 V3~V6导联呈典型的弓背型向上抬高 0.20~0.35mV,
同时伴轻度 T 波倒置。
图 3-134
ST 段近水平型抬高:
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ST 段近水平型抬高通常是急性心肌梗死演变过程观察到的一个过渡型。所
谓 ST 段近水平抬高与近水平型压低形态相似,其 ST 段延长线与 R 波的垂线构
成的夹角在 80-90 度之间。本图是患者梗死后第四天记录的心电图,V2-V3 导联
呈典型的近水平型抬高 0.3-0.4mV。V4V5 则呈凹面抬高 0.3- 0.1mV 。我的留图
中近水平型抬高比弓背抬高多见!
图 3-135
上斜型 ST 段抬高心电图
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上斜型 ST 段抬高,同样与上斜型 ST 段压低一样,是其 ST 段延长线与 R 波
垂线的夹角小于80度。正常人ST段抬高小于0.1mV,V1-V3导联可达0.1~0.3mV。
如果超出此水平就属于不正常。
本图 V1-V6 导联 ST 段上斜型抬高 0.15~1.4mV,I、aVL 上斜抬高 0.15mV。
其中 V2-V4 导联 ST 段呈显著上斜抬高达 1.0-1.4mV。
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显著上斜型 ST 段抬高,伴巨大 T 波(T 波高耸)或 R 波递减或递增不足时
要考虑超急性心肌梗死,偶尔可见于变异性心绞痛。这是典型的超急性心肌梗
死的心电图!
图 3-136
下斜型 ST 段抬高 1
下斜型 ST 段抬高就是抬高的 ST 段呈下斜型。主要见于 Brugada 波、急性
前间壁心肌梗死及大 J 波。
本图为 Brugada 波心电图。V1V2 导联的 ST 段呈典型的下斜型抬高。像 V1
导联 ST 段还略向左上隆起,所以有的作者又称之为穹窿样 ST 段抬高。
Brugada 波,有时也称右胸导联早期复极综合征。其下斜型 ST 段抬高,易
与急性前间壁心肌梗死混淆。其区别点是:Brugada 波只在常规导联 V1-V3 导联
出现,R 波电压正常,无对应面压低,无心肌梗死的演变过程,一般无明显胸痛
的临床表现。心肌梗死胸痛症状明显,多有对应面 ST 段压低,R 波丢失,并有
演变过程。
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图 3-137
下斜型 ST 段抬高 2
此图为急性前间壁+前壁心肌梗死的心电图。V1-V5 导联 ST 段呈典型下斜型
或穹窿样 ST 段抬高,其 J 点处抬高幅度 0.35~1.5mV,ST 段与 T 波构成弓背向
上的单向曲线。
这个急性心肌梗死的下斜型 ST 段抬高与 Brugada 波不同的是:ST 段与 T 波
构成弓背向上的单向曲线,而 Brugada 波均能看清楚倒置或正向的 T 波,且局
限在 V1-V3 导联。
心肌梗死出现下斜形 ST 段抬高相对少见些。这可能就是所谓巨 R 型 ST 段抬
高了。
该患者有典型心梗、休克表现,心肌酶异常,由于家属经济问题,复查 2
次心电图后放弃治疗。
图 3-138
下斜型 ST 段抬高 3
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这是典型 Brugada 波 36 导联心电图。
Brugada 波还要注意与完全性右束支阻滞心电图鉴别。Brugada 波常规导联
局限于 V1-V3 导联。而在上一、二肋间类终末 R`可以扩展到 V4,甚至 V5 导联。
一般 V1-V3 导联电压最高,特别上一肋间 V2 导联,低一肋见与右胸导联终末
“R`”不明显。偶见 SI、SV5 及 RaVR 稍宽钝,也就是合并不完全性右束支阻滞。
但一般书本上把 Brugada 波描述成右束支阻滞图形,我以为是不对的。
ST 段凹面向上型抬高与早期复极综合征
ST 段凹面向上型抬高是指抬高的 ST 段呈弓背向下、凹面向上。ST 段凹面向上
型抬高主要见于急性心肌梗死、急性心包炎及早期复极综合征。下面顺便介绍
早期复极综合征。
1)早期复极综合征的 ST 段抬高
早期复极综合征是一种常见的变异。约占健康人 1.0%-6.1%,以男性,特别
是黑人男性多见。目前对其发生机理还不是很明确,有学者认为是心室全部去
极化之前,部分区域的心肌提前开始复极,产生的向前下偏左的向量,故在心
电图上表现为相应导联的 ST 段抬高。也有学者认为是心室基底部某处最后除极
产生的终末向量所形成。
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正常人心室基底部某处最后除极产生的终末向量是指向左上方,偏前程度
小,所以 V1-V3 导联呈 rS 型,如果其终末向量指向左上方偏前(指向左前上),
就表现为 V1-V3 导联有 J波及 ST 段凹面抬高,如果合并局部传导延缓就会出现
大 J 波,类似 Brugada 波。如果其终末向量指向左前下,就表现为 V4-V6 导联
与 II、III、aVF 导联出现 J 波及 ST 段凹面抬高。
早在 1986 年苏联学者 Ckopoбaдтый就将胸导联 J 波分为Ⅲ型,第Ⅰ型
就是主要出现在 V1~V3 导联上的,第 II 型就是主要出现在 V4-V6 导联上的 J波。
第 III 型就是整个胸导联都出现有 J 波。
这里说的 J 波,实际就是早复征的 J波。从我的观察发现,J 波实际就是室
上嵴等心室基底处最后除极产生的终末向量。不同的分型就是由这个终末向量
的方位所确定。I 型是终末向量指向左前上所致,所以 V1-V3 导联出现早复征特
征;II 型是终末向量指向左前偏下所致,所以 V4-V6 及下壁导联出现早复征特
征;III 型是终末向量指向正前上稍偏左所致,所以 V1-V6 导联出现早复征特征。
心室基底部,特别室上嵴局部浦氏纤维稀少,正常情况下容易出现除极延迟,
局部缺血时更加明显,这就是很多学者发现冠心病及心肌梗死的患者 J 波出现
率特别高的原因。
早期复极综合征的诊断要点
1)J 点抬高 1-4mm,或 R 波降支根部切迹或粗钝。2)ST 段凹面抬高 0.05mV 以
上,伴 T 波高大(多数描述为 T波对称性高大---注意不是两肢对称)。3)持
续时间较长,没有演变过程。但心动过速时一般回复正常。4)心前区导联常有
快速过渡区与逆钟向转位,即 QRS 由 rS 突然转为 Rs 型。
一般诊断早期复极综合征,需要2个与2个以上导联有上述改变就可以诊断。
注意点:早期复极综合征的心电图特征与急性心包炎,甚至急性心肌梗死很
容易混乱,要注意区分。
图 3-139
ST 段凹面向上型抬高早复征心电图 1
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本图为典型早期复极综合征(III 型),V1-V6 导联 ST 段凹面向上抬高
0.1~0.25mV,伴有明确的 J 波。
图 3-140
ST 段凹面向上型抬高急性心包炎 1
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急性心包炎所致 ST 段凹面向上抬高特征为:面向心外膜的导联 ST 段凹面向
上抬高,面向心室腔及近心底部位的导联 ST 段压低
本图为男 24 岁患者,急性胸痛入院。心电图表现为面向心腔的 aVR 导联 ST
段压低大于 0.1mV,达到 0.25mV,I、II、aVL、aVF、v2-V6 导联 ST 段凹面抬高
0.1-0.35mV。I、II、aVF、v3-V6 导联有明确的 J 波,近 III 与 V1 导联改变不
典型。
图 3-141
ST 段凹面向上型抬高急性心包炎 2-治疗后第三天图
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ST 段抬高明显的导联 ST 段恢复大部分正常,T 波转低平或倒置。符合急性
心包炎的演变。
急性心包炎单纯从心电图来诊断,还比较难,需要心脏超声或 X 线胸片证实。
这份图与前一例无多大区别,但前一例图不是急性心包炎,症状与心超不支持,
这就是早期复极综合征的临床意义所在----容易与急性心包炎混淆
图 3-142
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ST 段凹面向上型抬高早复征心电图 2
这是我的显著 ST 段抬高的一例早复征病例,咋看起来与上面的急性心包炎
心电图很难分辨!
图 3-143
ST 段凹面向上型抬高早复征心电图 3
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本图是杂志上下载的房扑 2:1传导伴早复征图片,更难与急性心包炎或心
肌梗死鉴别。这里 V2-V6 导联 ST 段凹面抬高达到 0.2-0.9mV。
遇到这些特殊的图形,一定不要轻易下早复征诊断,必须结合临床症状与心
肌酶学检查确诊!
问:这是同一个人的动态心电图,请问山羊老师这个是早期复极综合症吗?
第三张的一个长间期考虑什么?谢谢老师指点!~
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答:几份图 V4-V6 导联 ST 段凹面向上抬高大过 0.05mV,伴明确 J 波,符合 II 型早复征心
电图特征。从几份图来看,用窦性心律不齐来解释就可以了。要明确诊断需要 1 分钟节律
导联才好分析。
问:老师,STSTSTST段平直延长要求所有导联 STSTSTST段都达到 STSTSTST段大于等于 0.14S0.14S0.14S0.14S吗?
答:不一定,部分只表现在 RRRR波为主的导联,或者能定位在下壁导联或前壁 RRRR波为主导联。
高侧壁的可以吗,经常看到 IavlIavlIavlIavl导联的 STSTSTST段平直延长的,这样的要报吗?IIII和 AVLAVLAVLAVL两个
导联呢?
答:一个导联一般不要报告,特别是 TTTT波低平时显得 STSTSTST段延长,不能算。两个导联,如果
TTTT波正向,可以下诊断,注明导联。TTTT波平坦者不宜诊断。
问:山羊老师:1.J 点如何确定,是否可以理解为 QRS 波的终点?也就是 QRS 波结束的转折
点;2.非 Q 波心梗与心肌缺血的表现均是 ST 段与 T波的改变,二者如何鉴别?3.图 3-120,
P-R 恒定,P 波 2:1 下传,我觉得这是二度 II 型房室传导阻滞(二度 I 型是 P-R 进行性延
长,直到一个 P波受阻不下传,如此反复,本图不符合 I 型),请赐教!
答:1、J 点,按照其定义就是 QRS 中点与 ST 段交接处,该处隆起就叫 J 波,但实际上是不
是?我以为不是,所谓的 J 波实际是 QRS 的一部分。下面给两份图大家看看,J 点该画到哪
里。这样的图课不少的啊,有心电图工作站的遇到 II 型早复征不妨多做一些,观察是否有
这样的特征?
2、好像目前心肌梗死分类已经不主张有 Q波与非 Q 波性心肌梗死了,主张 ST 段抬高与 ST
段不抬高两种。我以为非 Q 波心肌梗死与心肌缺血的鉴别,前者 ST-T 有明显演变过程,后
者是冠心病引起的一般都是一过性的,持续 ST 段压低一般不是冠心病心肌缺血的心电图表
现。要注意鉴别,不要一看到 ST 段压低就诊断符合慢性心肌缺血心电图诊断。
3、呈 2:1 传导的 AVB∏可以是二度 I 型,也可以是二度 II 型,做动态心电图记录长一些才
好鉴别。是二度 II 型的呈 3:2 或 4:3 传导时下传的 P-R 是相等的,而 P-R 不相等,后一个
比前一个延长者就诊断二度 I型阻滞。很多书把呈 2:1 阻滞的作为二度 II 性 AVB 的标本似
乎不妥。
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021001-男 28 岁-早复征室上嵴图形标志图.JPG (170.62 KB)
图 155-早复征心电图综合图.JPG (74.4 KB)
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问:山羊老师,您好!用 T-PT-PT-PT-P段作为测量基线,我们可以确定一条直线做为基线,和其后
的 STSTSTST段对比。用 QQQQ波起点为标准,我们如何确定一条直线来做为基线呢?
答:心律较慢的,无明显负向 TaTaTaTa波,即下斜型 P-RP-RP-RP-R段者,用 T-PT-PT-PT-P段与 QQQQ波或 QRSQRSQRSQRS波起始
点连线做基线都是一样的;当心动过速或有明显 P-RP-RP-RP-R段下斜型压低,心电图表现为单纯 JJJJ
典型压低,特别 UUUU波明显者肯定不宜使用 T-PT-PT-PT-P段做基线测量了。要具体情况具体分析!
问:老师:3-1403-1403-1403-140图诊断与 3-1423-1423-1423-142诊断相同吧,都是早期复极综合征?
答:3-1403-1403-1403-140、3-1413-1413-1413-141是急性心包炎心电图,而 3-1423-1423-1423-142是典型 IIIIIIII型早复征心电图,是不相同的。
注意看看文字说明。
问:老师,当心动过速时,,,,是否直接用 QQQQ波起点与 JJJJ点比较来衡量 STSTSTST压低或抬高????
答:什么图都可以直接用 QQQQ波或 QRSQRSQRSQRS起点连线做测量基线。
问:请问老师,我们用单道机描出的图经常基线不稳,这时应如何确定基线呢?三道机也
有基线不稳的。
答:这不是某种型号的心电图问题。要解决基线不稳,第一,要有符合要求的地线,找电
工要求他们按照地线的标准要求给你埋好地线,好像地线阻抗不得大过 0.050.050.050.05欧姆,具体数
据记不清了。不要把心电图机地线与水管连接。如果用直流电出诊记录心电图没有基线不
稳,肯定是地线问题;第二,看看心电图周围是否有造成基线不稳的交流电电缆经过,是
否附近房间(左右上下)有理疗仪器或与 XXXX线机,或是否理疗科、放射科同一条电路,如
是同一条线路都可能对心电图有影响。如这些情况有尽量移开;第三,就是做心电图是必
须做好皮肤准备工作。保证电极与皮肤充分接触,局部电阻尽量小。第四,部分导联线老
化、病人不合作等,也可能是原因之一,要逐一排除。这几点供参考。
问:山羊教师,,,,请问测量 STSTSTST 段偏移程度,,,, 我看书上是说 JJJJ 点后 0.040.040.040.04 秒处测量....与 JJJJ 点后
0.06-0.080.06-0.080.06-0.080.06-0.08秒处测量还是有差别的。请教师赐教!
答:JJJJ点后 0.040.040.040.04秒与 0.06-0.080.06-0.080.06-0.080.06-0.08秒处测量 STSTSTST段结果是否不同,要看 STSTSTST段压低的形态。如果
是水平型的压低肯定没有差别,是下垂型者或斜上型者当然有差别,此时需要在 0.080.080.080.08秒处
测量。心率太快,如平板运动试验达到次极量心率时,可以在 0.060.060.060.06秒处测量,否则测量点
在 TTTT波升支上就更不准确了。------------------------山羊
像下面这幅图压低的 STSTSTST段多数不够 0.080.080.080.08秒长,只能测量到 0.060.060.060.06秒处为准。
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018114-女 36 岁-室上速
问:请问山羊老师提前复极与前间壁心梗的鉴别?
答:关于心梗和早期复极综合征等的 STSTSTST段的鉴别,我这里有一份自己
的图表,你可看
看。当然,如果考虑有急性心梗的可能,还是需要急查心肌酶谱和肌钙蛋白才能更好地鉴
别诊断。
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问:山羊老师:我们一般认为 STSTSTST段压低就是心肌缺血的表现,持续性压低就是慢性缺血。
你说 “持续 STSTSTST段压低一般不是冠心病心肌缺血的心电图表现”,那持续性 STSTSTST段压低又是
什么表现?
答:STSTSTST段压低,也可见于心室肥厚、束支传导阻滞、预激综合症、心动过速等,所以来说,
单纯 STSTSTST段压低不能一概而论认为是心肌缺血的表现,在平日报告中还是报 STSTSTST段异常较为
好些。对于持续性的压低,当患者为慢性冠状动脉供血不足时,心电图可表现为 STSTSTST段压低
及 TTTT波低平倒置,并且在随病情的变化会有相应的动态变化。总之,如果考虑冠性病引起
的持续性的 STSTSTST段压低,首先要有一个动态观察的心电图变化,结合临床,并且在临床诊断
为冠心病,在排除了其它继发性 ST-TST-TST-TST-T改变的可能后,才能做出这个诊断。
认为一般 STSTSTST段压低就是心肌缺血的表现,持续压低就是慢性心肌缺血的观点是错误的,
htchbhtchbhtchbhtchb所说的是对的!下面补充对这个问题的看法,供大家参考。
附:
STSTSTST段压低常见于:心肌缺血(冠心病、大出血致血容量减少、严重贫血等心肌绝对缺血与
心室肥大致相对缺血)、急性心肌梗死超急性期心肌缺血、以 STSTSTST段压低为主要表现的急性
心肌梗死、心肌损害(各种心肌炎症、急性心包炎后期、各种中毒、电击等)、心脏β----受体
高敏症、低血钾、洋地黄作用、束支传导阻滞、预激综合征等。STSTSTST段压低鉴别比较困难,
要密切结合临床。
①心脏β----受体高敏症一般同时有其它植物神经功能异常的表现,STSTSTST段压低多出现在
IIIIIIII、IIIIIIIIIIII、aVFaVFaVFaVF、V6V6V6V6导联,压低幅度相对较小,多呈近水平型压低,常伴 TTTT波轻度倒置。
②心肌损害除急性心肌炎外往往有明确原因。如各种原因的中毒、电击、蛇咬伤中毒。
此时出现 STSTSTST段压低表示心肌受损,病情较重,应予以重视。急性心肌炎多数有明显感冒病
史,个别人,特别小儿突然发病昏倒,心电图检查时发现 STSTSTST段压低、TTTT波改变,一般同时
有房室阻滞或明显心律失常。
③低血钾、药物作用、血容量减少致 STSTSTST段改变原因明确,也相对容易鉴别。
④冠心病的 STSTSTST段压低。出现心前区疼痛时 STSTSTST段压低,疼痛消失后 STSTSTST段恢复正常,
或恢复疼痛前水平,可诊断为心绞痛心肌缺血。目前对无明显心绞痛表现的冠心病,特别
是早期冠心病的 STSTSTST段压低诊断相对困难,需要动态观察,并做平板运动试验或动态心电图
协助鉴别。一般 STSTSTST段压低在较长一段时间很少改变者通常不是冠心病。STSTSTST段压低时隐时
现,特别出现在 IIII、aVLaVLaVLaVL、V3V3V3V3、V4V4V4V4导联的 STSTSTST段压低,或伴 ST-TST-TST-TST-T夹角变锐利、或 STSTSTST段平
直延长,或呈缺血性 TTTT波(两肢对称)者应做平板运动试验协助鉴别诊断。不宜做平板运
动实验及伴明显心律失常者可做动态心电图,观察有无无痛性心肌缺血。长期 STSTSTST段压低不
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