腰骶部慢性骨筋膜室综合征所致慢性腰痛的临床诊断和治疗

·论　著· 腰骶部慢性骨筋膜室综合征所致 慢性腰痛的诊断和治疗 白跃宏 　孙天胜 　欧阳颀 　杨远滨 　张龙海 　李 　放 　　摘 　要 　目的 :探讨由慢性骨筋膜室综合征所致慢性腰痛的临床诊断、手术治疗的方法。方法 :对慢性腰痛患者采 用临床检查、影像学检查、腰部竖脊肌骨筋膜室内压测量、骨筋膜室切开、减压手术治疗 ,术后腰、腹肌功能锻炼。结果 : 慢性腰痛患者行骨筋膜室切开、减压治疗后较术前下腰痛症状和体征明显好转、步行能力明显增加、ADL 得到明显改 善 ,腰部骨筋膜室内压在静止、运动中和运动后 6min 以内分别在 8、175 和 8mmHg 以下 (手术前分别为 8、175 和 8mmHg 以上) ,腰部前屈、后伸活动度较术前分别增加 (15 ±0. 5)°和 (7 ±0. 7)°,多普勒超声腰部骨骼肌内血流量较术前明显增 加 ,竖脊肌肌力较术前增加 (1. 0 ±0. 3) kg。结论 :应用临床、影像学检查及骨筋膜室内压测定的方法诊断由慢性骨筋膜 室综合征所致慢性腰痛及采用骨筋膜室切开、减压的方法治疗该疾病是非常有效的。 关键词 　慢性骨筋膜室综合征 ; 　慢性腰痛 ; 　骨筋膜室内压测定 ; 　诊断和治疗 中图分类号 　R686. 3 　　　文献标识码 　A 　　　文章编号 　1005 - 8478 (2003) 05 - 0300 - 03 Clinic Diagnosis and Treatment for Chronic Lumbar Pain Induced by Chronic Compartment Syndrome ∥BA I Y ue2hong , S UN Tian2sheng , OU YA N G Qi , et al . Depart ment of Orthopedics , General Hospital of Beijing Military Com m and 100700 Abstract 　Objective : To study the methods of clinic diagnosis and treatment for chronic lumbar pain induced by chronic compartment syndrome. Methods : Examination of physical and radiological ,determination of lumbar muscle intra2pressure ,oper2 ative treatment of lumbar compartment and rehabilitation for chronic lumbar pain patient . Results : Symptoms of low lumbar pain ,walk distance ,ADL ,bend forwards and backwards of lumbar are obviously better then one’s before operation. lumbar mus2 cle intra2pressure after operation is below 8 ,175 and 8 mmHg respectively in a state of motionless ,during movement and after movement do not over 6 mins. Conclusions : Treatment using operative method for chronic lumbar pain induced by chronic com2 partment syndrome is effectively. Key words 　Chronic compartment syndromes ; 　Chronic lumbar pain ; 　Compartment intra2pressure determination ; 　Di2 agnosis and treatment 作者单位 :北京军区总医院全军骨科中心 ,北京　100700 作者简介 :白跃宏 (19582) ,男 ,医学博士后 ,副主任医师。研究方向 : 慢性下腰痛及周围神经损伤的基础研究与临床诊断和治疗。电 话 : (010) 66721629 ×8001 　　众所周知慢性骨筋膜室综合征可引起骨骼肌局 部疼痛 ,它多发生在小腿和腰部运动后〔1～4〕。它严重 地困扰人们的工作和生活 ,目前对该疾病的概念和骨 骼肌病理变化机制尚缺乏认识。生理学家认为慢性 骨筋膜室综合征是重复性的骨筋膜室内压增高 ,结果 导致骨骼肌的慢性缺血性损害。因有生理实验报 告〔5～7〕当骨骼肌内压高达 8mmHg 时 ,即可发生慢性 骨筋膜室综合征。本文结合我们对慢性骨筋膜室综 合征所致慢性腰痛的诊断和手术治疗的初浅体会报 告如下。 1 　临床材料 1. 1 　一般资料 2001 年 9 月至今 ,采用腰部骨筋膜室切开减压的方法治 疗由慢性骨筋膜室综合征所致慢性腰痛病人 33 例 ,其中男 15 例 ,女 18 例 ,年龄 18～66 岁 ,平均 4213 岁 ;慢性腰痛时间为 2 ～42 年 ,平均 27 年。 112 　慢性骨筋膜室综合征所致慢性腰痛的临床诊断方法 ·003· 中国矫形外科杂志 　2003 年 3 月第 11 卷第 5 期 　Orthop J Chin , Vol. 11 ,No. 5 March 2003 患者具有广泛性腰痛 ,活动后加重 ,休息或停止活动后腰 痛减轻或消失 ,该疼痛可放散到双侧大腿的后侧及外侧 ,沿竖 脊肌走行有局限性压痛 ,肌紧张 ( + ) ,无下肢神经根受损体 征 ,腰部 X线片 ,CT 及 MRI 检查无阳性所见 ,腰部竖脊肌骨 筋膜室内压力增高。 113 　慢性骨筋膜室综合征所致慢性腰痛的治疗方法 在腰骶部局麻下采用微创方法行腰部竖脊肌骨筋膜室切 开减压术 ,手术时采集竖脊肌标本 ,用于观察骨骼肌组织病理 学的改变。同时在腰部手术前后同一部位应用多普勒超声检 查竖脊肌局部血流的改变情况。 114 　手术后的康复治疗及评价 术后 2d 开始病人离床活动并开始进行腰背肌及腹肌功能 锻炼。术后效果评价采用患者术前后下腰痛症状、步行能力、 ADL 的改善情况 ;腰部骨筋膜室内压在静止、运动中、后的改 变情况 ,腰部前屈、后伸活动度、多普勒超声腰部血流及竖脊 肌肌力的改变情况。 图 1 　上图示手术前腰部血流波形 ,下图示手术后腰部血流波形 2 　结 　果 本组 33 例患者手术后下腰痛症状和体征完全消失 31 例 (手术前 0 例) 、偶有轻痛 2 例 (手术前 3 例) 、频发轻痛或偶发 严重痛 0 例 (手术前 20 例) 、频发或持续性严重痛 0 例 (手术前 10 例) ;手术后步行能力正常 32 例 (手术前 0 例) 、行走 > 500m 出现疼痛者 1 例 (手术前 9 例) 、行走 < 500m 0 例 (手术前 9 例) 、行走 < 100m 0 例 (手术前 2 例) ;手术后腰部 ADL 活动度 30 例均较手术前明显改善 ,手术后腰部骨筋膜室内压在静止 时、运动中和运动后 6min 的压力分别在 8、175 和 8mmHg 以 下 (手术前分别为 8、175mmHg 和运动后 6min 内 8mmHg 以 上) ,腰部前屈、后伸活动度较术前分别增加 (15 ±0. 5)°和 (7 ± 0. 7)°,腰部血流多普勒超声较术前明显好转 (见图 1) ,竖脊肌 肌力较术前平均增加 (0. 1 ±0. 3) kg。 竖脊肌的组织病理学所见为横纹肌增生的纤维组织伴退 行性变、玻璃样变性、灶状萎缩和坏死。 3 　讨 　论 1981 年 Peck〔8〕首先报道腰骶部慢性骨筋膜室综 合征可能是腰痛的原因之一 ,以后又有学者对此病从 解剖、生理学方面进行了研究〔9〕。腰部骨筋膜室的结 构前壁为腰背筋膜深层 ,腰背筋膜深层向上附着于第 12 肋骨 ,下附于髂嵴 ,内侧附于腰椎横突。其后壁为 腰背筋膜浅层。内侧壁为棘突、棘间及棘上韧带。外 侧壁为腰背筋膜浅层、深层在竖脊肌外缘相愈着处。 腰骶部慢性骨筋膜室综合征形成的主要原因可能是 长期重复性超负荷劳动或重体力劳动导致肌肉肥大 , 毛细血管和组织间液的液体交换发生紊乱。 Stfy 等〔10〕用连续微管灌注法对竖脊肌内压的变 ·103·中国矫形外科杂志 　2003 年 3 月第 11 卷第 5 期 　Orthop J Chin , Vol. 11 ,No. 5 March 2003 化进行了观测 ,结果 ,静息时肌内压为 (6. 1 ±1. 4) mmHg , 当以 1. 5ml/ s 速度灌注时肌内压为 8. 3mmHg ,这与其他筋膜室组织内压一致〔11〕,负重竖脊 肌呈最大收缩时肌内压至 175mmHg ,肌肉松弛后肌 内压在 0. 1s 内降至收缩前水平 ,一般在 6min 肌内压 降至试验前水平 ,这与 Carr〔9〕用裂隙导管法所测结果 相近似。而 Difazio〔12〕提出慢性骨筋膜室综合征时松 弛后肌内压超过 30mmHg ,且 6min 内不能降到试验 前水平。我们根据上述报道对慢性腰痛患者采用了 腰部竖脊肌骨筋膜室内压测定的方法诊断该疾病。 临床上出现的慢性腰痛的原因可能是由于骨筋 膜室内压升高使腰背筋膜下间隙丧失 ,肌肉血流量下 降 ,疏松脂肪组织变性 ,使其生理作用消失 ,导致慢性 腰痛。具此 ,采用微创的方法对其进行竖脊肌骨筋膜 室切开、减压 ,使其减低竖脊肌内的压力 ,增加竖脊肌 的血流量 ,使未完全纤维化的疏松脂肪组织及变性的 骨骼肌组织得以恢复 ,在临床上使慢性腰痛症状完全 消失或好转。 为什么腰骶部竖脊肌的组织病理学改变是呈点 状变性、坏死 ,这可能是与其骨骼肌的亚型细胞有关。 因Bai 等〔13〕报道在慢性骨筋膜室综合征时骨骼肌对 慢性缺血的耐受性“白肌”较“红肌”强 ,所以“红肌”在 慢性缺血时易发生变性、坏死、纤维化 ,而在竖脊肌中 “红肌”细胞约占 70 % ,“白肌”细胞约占 30 %。 人们可能要问是否慢性骨筋膜室综合征所致慢 性腰痛行竖脊肌骨筋膜室切开、减压后 ,已经变性、坏 死的骨骼肌细胞是否能够恢复 ? 回答是肯定的 ,因为 在骨骼肌组织切片中可见大量再生骨骼肌细胞。然 而 ,完全恢复是不可能的 ,因骨骼肌组织已发生了部 分纤维化。今后需进一步研究人体在过度运动时 ,可 使骨骼肌细胞完全恢复的骨骼肌内压的域值。 总之 ,作者报道了对慢性骨筋膜室综合征所致慢 性腰痛的诊断和手术治疗的方法 ,该方法明在临床 中采用骨筋膜室内压测定的方法诊断 ,及采用切开、 减压的方法治疗慢性骨筋膜室综合征所致慢性腰痛 是非常有效的。 参考文献 : 〔1〕　Beckham SG ,Grana WA ,Buckley P ,et al. 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