麻醉手术期间液体治疗专家共识

麻醉手术期间液体治疗专家共识（2007）  中华医学会麻醉学分会吴新民、于布为、薛张纲、  徐建国、岳云、叶铁虎、王俊科、黄文起（执笔）    一、概述  液体治疗是麻醉手术期间维持手术患者生命体征稳定的重要措施。手术中患者需要补充正常 的生理需要量以及麻醉和手术所导致的循环血容量改变和液体缺失，维持良好的组织灌注和 内环境稳定，避免细胞代谢紊乱和器官功能损伤。麻醉和手术期间的液体治疗虽然历经 50  多年的发展，取得了很多一致的意见；但是在诸如“开放性输液或限制性输液策略”、“胶体 液或晶体液”以及“血容量监测和判断”等方面仍然存在较大的分歧。中华医学会麻醉学分 会遵照循证医学方法，参阅大量医学文献，制定本行业专家共识。此专家共识并不具备强制 性，亦不作为医学责任认定和判断的依据。  推荐意见 1：应重视麻醉手术期间的液体治疗（A 级.）。  注. 采纳 Delphi 分级法的推荐级别（见附件 1），以下的推荐意见均采用同样分级方法。  二、人体液体分布  人体体液分为细胞内液（ICF）和细胞外液（ECF），由细胞膜所分隔。通过细胞膜上 Na+/K+ATP  泵的调节，使细胞内液的容量和成分保持恒定。细胞外液由组织间液（IFV）和血浆（PV） 组成（见附件 2），并随年龄增加有一定变化（见附件 3），其主要功能是维持细胞营养并为 电解质提供载体。细胞内液以 K+为主，细胞外液以 Na+为主，Na+是形成细胞外液渗透压的 主要物质。维持正常的细胞外液容量，尤其是有效循环血容量，是液体治疗的关键和根本。  血液是由 60% 的血浆和 40% 的红细胞、白细胞和血小板组成，其中 15％分布于动脉系统，  85％分布于静脉系统。血浆中含有无机离子（主要是 Na+ 和 Cl‐）和溶于水的大分子有机物 （主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素），白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压和血管内血 浆容量的主要物质。  组织间液分布于血管与细胞之间，机体代谢产物可在其间进行交换，过多的组织间液将通过 淋巴管汇流入血管内。正常血管内皮允许水分子和小分子物质（如 Na+和 Cl‐）自由通过， 但 限制大分子物质（如白蛋白或人工合成胶体）的通过，从而使其保留在血管内。  液体在全身的分布可通过 Starling‐Lardis 公式表示：Jv=KhA[ (PMV‐PT)‐δ（COPMV‐COPT)]，  Jv  代表单位时间通过毛细血管壁的净液体量；Kh 代表水的液压传导率，即毛细血管壁对液体 的通透性，普通毛细血管动脉端的 Kh 值较静脉端高 4 倍；A 为毛细血管表面积；PMV 代 表毛细血管静水压；PT 为组织静水压；δ 为血浆蛋白反应系数，当δ 为 0 时，血浆蛋白 分子可自由通过细胞膜，当δ 为 1 时，血浆蛋白分子不能通过细胞膜。在大多数器官中， 血浆蛋白在微血管中的δ 值超过 0.9 并保持稳定，但在低氧血症、炎症和组织损伤等病理 生理状态下则明显降低。COPMV 代表毛细血管内胶体渗透压；COPT 为组织中的胶体渗透 压。  推荐意见 2：掌握人体体液的正常分布有助于制定术中液体治疗的正确（E 级）。  三、监测方法  目前临床上尚无直接、准确监测血容量的方法，因此需对手术患者进行综合监测及评估， 以 做出正确的判断。  1、无创循环监测指标  （1）心率（HR） 麻醉手术期间患者心率突然或逐渐加快，可能是低血容量的早期表现， 但需与手术刺激、麻醉偏浅、血管活性药物作用和心脏功能异常等其他原因进行鉴别；    （2）无创血压（NIBP）    血压监测通常采用无创袖带血压，一般维持术中收缩压大于 90mmHg  或平均动脉血压 （MAP）大于 60mmHg；    （3）尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度  尿量是反映肾灌注和微循环灌注状况的有效指标，术中尿量应维持在1.0 mL/(kg.h) 以上， 但 麻醉手术期间抗利尿激素分泌增加，可影响机体排尿，故尿量并不能及时反映血容量的变化。 颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度也是术中判断血容量的有效指标；    （4）脉搏血氧饱和度（SpO2）    SpO2 是围术期的重要监测项目，在组织血流灌注良好的情况下，SpO2 波形描记随呼吸变 化则提示患者血容量不足；SpO2 波形不随呼吸变化，不能完全除外患者血容量不足。  （5）超声心动图  超声心动图如经食道超声（TEE）已逐步成为术中常用的监测项目，可有效评估心脏充盈的 程度。  推荐意见 3：麻醉手术期间患者需常规监测心率和血压、密切观察尿量和脉搏血氧饱和度波 形及其与呼吸的相关变化（C 级）。  2、有创血流动力学监测指标  （1）中心静脉压（CVP）    CVP 是术中判断与心血管功能匹配的血管内容量的常用监测指标，重症患者和复杂手术中 应建立连续 CVP 监测。通常平卧位时压力传感器需放置在右第四肋间、腋中线水平，侧卧 位时则应放置于右第四肋间，胸骨右缘水平，并在呼气末（无论自主呼吸或正压通气）记录， 应重视 CVP 的动态变化，必要时可进行液体负荷试验；    （2）有创动脉血压（IABP）    有创动脉血压是可靠的循环监测指标。连续动脉血压波型与呼吸运动的相关变化可有效指导 输液，若动脉血压与呼吸运动相关的压力变化>13%，或收缩压下降.5 mmHg，则高度提示血 容量不足；    （3）肺动脉楔压（PAWP）    PAWP 是反映左心功能和左心容量的有效指标，PAWP 升高是左心室功能失调的表现之一；    （4）心室舒张末期容量(EDV) 是目前临床判断心脏容量的有效指标，EDV= 每搏量(SV)/ 射 血分数(EF)，左心 EDV 测定采用超声心动图，右心 EDV 测定采用漂浮导管。肺动脉漂浮导 管还可间断或连续监测心输出量（CO）；    （5）FloTrac FloTrac 是目前临床监测血容量的有效方法，每搏量随正压通气而变化的幅度可 以作为预测循环系统对输液治疗反应的一项有效指标。  推荐意见 4：大手术的患者需常规监测 CVP，重视其动态的变化。重症和复杂手术的患者还 需使用有创监测技术，监测血流动力学的变化（C 级）。  3、相关实验室检测指标  （1）动脉血气、电解质、血糖、胃粘膜 pH（pHi）及血乳酸  在循环血容量和组织灌注不足时需及时进行动脉血气监测。pH 对于维持细胞生存的内环境 稳定具有重要意义，二氧化碳分压（PCO2）是反映呼吸性酸碱平衡的重要指标，碳酸 氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB）是反映代谢性酸碱平衡的指标，两者的差值可反映呼吸 对[HCO3‐] 的影响程度。  电解质、血糖和肾功能指标如尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）等的变化也需进行及时的监测。 血乳酸和胃黏膜 CO2（pHi）监测是评估全身以及内脏组织灌注的有效指标，对麻醉手术患 者的液体治疗具有重要的指导作用。  推荐意见 5：重视术中动脉血气的常规监测，及时了解电解质、酸碱平衡、血糖变化和血乳 酸水平（B 级）。  （2）血红蛋白（Hb）和红细胞压积（Hct）    贫血状态下机体的代偿机制包括①心输出量增加。②全身器官的血流再分布。③增加某些组 织血管床的摄氧率。④调节 Hb 与氧的结合能力，遇到术中出血量较多或液体转移量较大时，  应监测血红蛋白含量。  推荐意见 6：大手术应常规测定 Hb 和 Hct，以了解机体的氧供情况（C 级）。  （3）凝血功能  大量输血输液以及术野广泛渗血时，均应及时监测凝血功能。凝血功能监测，包括血小板计 数、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（aPTT）、国际标准化比值（INR）、血栓弹 性描记图（TEG）和 Sonoclot 凝血和血小板功能分析。  四、术中液体治疗方案  （一）麻醉手术期间液体需要量  麻醉手术期间的液体需要量包括  1. 每日正常生理需要量；    2. 术前禁食所致的液体缺失量或手术前累计缺失量；    3. 麻醉手术期间的液体再分布；    4. 麻醉导致的血管扩张；    5. 术中失血失液量。  应有针对性地进行液体治疗，方可达到维持有效血容量的同时，确保氧转运量、凝血功能和 水电解质正常及酸碱的平衡，并控制血糖于正常范围。  推荐意见 7：重视麻醉手术期间患者的液体需求量（D 级）。  （二） 术中液体治疗方案  1、每日正常生理需要量  麻醉手术期间的生理需要量应从患者进入手术室开始计算，直至手术结束送返病房。人体的 每日正常生理需要量见表 1。表 1 人体每日生理需要量  体重输入速度 ml/(kg.h)    第一个 10kg 第二个 10kg 以后每个 10kg 4 2 1    2、术前累计缺失量    患者术前禁水禁食后，由于机体的正常需要量没得到补充，存在一定程度的体液缺失，此部 分体液缺失量应以晶体液补充。此部分缺失量的估计可根据术前禁食的时间进行计算：以禁 食 8 小时，体重 70kg 的患者为例，液体的缺失量约为（4×10+2×10+1×50）ml/h×8 h＝ 880ml， 由于睡眠时基础代谢降低以及肾脏对水的调节作用，实际缺失量可能会少于此数值。  部分患者术前存在非正常的体液丢失，如术前呕吐、腹泻、利尿及麻醉前的不显性过度失液， 包括过度通气、发热、出汗等，也应视为术前液体丢失量。理论上麻醉手术前的体液丢失量 都应在麻醉前或麻醉开始初期给予补充，并采用与丢失的体液成分相近的液体，故主要选择 晶体液，并根据监测结果调节 Na+、K+、Mg2+ 、Ca2+ 、HCO3‐的含量。  推荐意见 8：麻醉手术期间的生理需要量和累计缺失量应根据上述方法进行补充，主要采用 晶体溶液（C 级）。  3、麻醉手术期间的液体再分布：    麻醉手术期间存在体内的液体再分布，血管内部分液体的转移可导致血管内容量明显减少。 手术操作可引起血浆，细胞外液和淋巴液丢失；炎症、应激、创伤状态下大量液体渗出至浆 膜表面或转移至细胞间隙，一般为肠腔、腹腔、腹膜后腔和胸膜腔（通常量不多），这部分 进入细胞间隙非功能区域内的液体将加重血容量丧失和组织水肿。术中缺氧可引起细胞肿 胀，导致细胞内液容量增加，均须正确评估和对症处理。  推荐意见 9：术中的液体再分布量需要采用晶体溶液进行补充（E 级）。  4、麻醉导致的血管扩张  目前常用的麻醉药物和麻醉方法（区域阻滞和全身麻醉等）均会引起血管扩张，导致有效循 环血容量减少，通常在麻醉开始即应遵循个体化的原则及时输注晶体液或胶体液，以维持有 效循环血容量。一般而言，达到相同的扩容效果，胶体液的用量明显少于晶体液。  推荐意见 10：麻醉导致的血管扩张和有效循环血容量减少需及时评估和处理（C 级）。  5、术中失血量  手术失血主要包括红细胞和凝血因子丢失及血容量减少，需进行针对性的处理。精确评估失 血量可采用称重法，切除的器官和组织会影响失血量的估计。  （1）红细胞丢失及其处理  红细胞的主要作用是与氧结合，以保证维持组织的氧供。人体对失血有一定代偿能力，当红 细胞下降到一定程度时才需给予补充。临床研究证实，手术患者在 Hb100g/L 或 Hct 0.30 以 上时可安全耐受麻醉手术。麻醉手术期间的重症患者（心肌缺血、肺气肿等 ASA Ⅲ‐Ⅳ级）， 应维持 Hb >100g/L（100‐120g/L）。当患者的 Hb<70g/L（或 Hct <0.21）时应及时补充浓缩红 细胞。  麻醉手术中可按下述公式大约测算浓缩红细胞的补充量：浓缩红细胞补充量= (Hct 实际观察 值×55× 体重)／0.60 。推荐意见 11：Hb70g/L（Hct  0.21）时必须立即输血，重症患者应 维持 Hb>100‐120g/L（Hct> 0.30）（C 级）。  （2）凝血因子、血小板的丢失及处理  术中大失血所致凝血功能紊乱的处理主要是针对不同原因治疗，必要时补充一定凝血成分，  以维持机体凝血功能正常。凝血因子、血小板的补充主要依靠输注新鲜冰冻血浆（FFP）、冷 沉淀和血小板（PLT）。  据北美洲、欧洲的，体内仅需 30% 的正常凝血因子或 5%~20% 的不稳定凝血因子即可 维持正常的凝血功能，但国人尚无这方面的研究资料，还需根据临床症状和监测结果及时进 行对症处理。  新鲜冰冻血浆（FFP）含有血浆中所有的蛋白成分和凝血因子，其主要治疗适应证包括：    ①凝血因子缺乏的补充治疗；②华法令等抗凝药物的逆转替代治疗。每单位（200‐250ml） FFP 可使成人增加约 2%~3% 的凝血因子，即如患者使用 10~15ml/kg 的 FFP，就可以维持 30% 的凝血因子，达到正常凝血状态。FFP 也常用于大量输血及补充血小板后仍然继续渗 血的病例， 纤维蛋白原缺乏的患者也可采用 FFP 。FFP 需加温至 370C 后再输注。  血小板明显缺少（.  50×109/L）和血小板功能异常时，应补充浓缩血小板。大量失血 （>5,000ml）补充 FFP 后，术野仍明显渗血时，应输注浓缩血小板。每单位浓缩血小板可使 血小板增加 7.5~10×109/L 。  冷沉淀主要含有 VIII 因子、XIII 因子、vWF 和纤维蛋白原。一个单位 FFP 可分离出一个单 位冷沉淀，不需行 ABO 配型，溶解后立即使用。一个单位冷沉淀约含 250mg 纤维蛋白原， 使用 20 单位冷沉淀可使纤维蛋白原严重缺乏患者恢复到必要水平。  推荐意见 12：各种原因引起凝血因子减少并伴有明显手术创面渗血时应输注 FFP、冷沉淀或 相应的凝血因子（D 级）。  推荐意见 13：术中血小板浓度低于 50.109/L，并出现明显创面渗血时应输入浓缩血小板（C  级）。  （3）血容量补充  术中失血导致血容量减少，需要输注血液制品和晶体液和（或）胶体液，补充血容量不足。 部分失血患者可不需要给予血制品，依靠晶体液和（或）人工胶体液维持血容量。  推荐意见 14：术中失血采用血制品、晶体液和（或）胶体液进行补充（D 级）。  五、术中液体治疗的相关问题  1、治疗液体的选择  可供选择的液体分为晶体液和胶体液。晶体液的溶质小于 1nm，分子排列有序，光束通过 时不出现折射现象；胶体液的溶质为 1~100nm，光束通过时可出现折射现象。输液的成分 将影响液体的分布：5% 葡萄糖液经静脉输入后仅有 1/14 可保留在血管内、术中血糖增加、 糖利用受限以及高血糖对缺血性神经系统的不利影响都限制术中使用葡萄糖溶液。  （1）电解质溶液电解质溶液经静脉输入后大部分将分布到细胞外液，仅有 1/5 可留在血管 内。乳酸林格氏液含有与血浆相近的电解质，但 pH 仅 6.5，渗透浓度为 273mOsm/L，乳酸 盐不能完全离子化时，仅为 255mOsm/L，成为低渗液体，故对严重颅脑损伤、脑水肿和严 重肝脏功能受损患者不宜选用，可给予醋酸林格氏液（pH7.4 、渗透浓度 294mOsm/L）。  高张氯化钠溶液的 Na+浓度在 250~1200mmol 范围内，高张氯化钠溶液的渗透梯度使水分从 血管外间隙向血管内移动，减少细胞内水分，可减轻水肿的形成，兴奋 Na+敏感系统和延髓 心血管中枢，适用于烧伤和水中毒等患者，使用量通常不能超过（7.5%）4ml/kg，过量使用 会因高渗透性引起溶血。  （2）胶体溶液胶体溶液主要适用于①有效血容量严重不足的患者；②麻醉期间需扩充血容 量的患者。人工胶体主要有三种：明胶、右旋糖酐和羟乙基淀粉。  明胶  由牛胶原水解而制成。目前的改良明胶具有扩容效能，血浆半衰期 2~3 小时。国内常用 4%  明胶，分为琥珀明胶（商品名：Gelofusine 又称佳乐施. ）和尿联明胶（商品名：Haemercel  又称海脉素.）两种制剂。其对凝血功能和肾功能影响较小，应注意可能引起的过敏反应。  右旋糖酐  由蔗糖酶解后合成，最终降解产物为葡萄糖。根据平均分子量的大小分为右旋糖酐 40 和右 旋糖酐 70，后者扩容治疗效果优于前者。右旋糖酐 40 可明显降低血液粘稠度，增加毛细血 管的血流速度，达到改善微循环的目的，常用于血管外科手术以防止血栓形成，而极少用于 扩容。右旋糖酐输入量超过 20 ml/（kg.d）则可能延长凝血时间。  羟乙基淀粉  是通过对支链淀粉经羟乙基化后制成。羟乙基淀粉的平均分子量、取代级、C2/C6 比这三项 参数直接影响羟乙基淀粉的容量治疗效力。小分子羟乙基淀粉（<60KD）经肾脏排泄。新一 代羟乙基淀粉万汶（Voluven.），每日最大剂量为 50ml/kg，能够较长时间维持稳定血容量， 在组织沉积也较少，肾脏滤过增加，大量输注后凝血功能障碍发生率降低，过敏反应发生率 低，且是目前唯一能够用于儿童的人工胶体液。研究显示羟乙基淀粉能够抑制白细胞被激活， 抑制肥大细胞脱颗粒，减轻内毒素引起的炎性反应，防止毛细血管内皮功能恶化。  推荐意见 15：重视人工胶体溶液的药理特性和临床应用（C 级）。  2、重症患者和复杂手术的液体治疗  重症患者和复杂手术患者的不良转归与输液不足或过度输液有关。术中输液不足导致有效循 环血容量减少，组织器官灌注不足，器官功能受损，而过量输液则可引起组织水肿，损害患 者的心、肺等脏器功能。液体治疗的目标是维持与患者心血管功能状态匹配的循环容量，获 取最佳心输出量、组织灌注和器官功能。  休克、烧伤、肠梗阻、肝功能衰竭、心衰、多器官衰竭、颅脑损伤、成人呼吸窘迫综合症的 患者以及重度妊高症孕妇等复杂手术的液体治疗，应首先判定患者的病理生理特点，综合动 态监测的结果，采用适当种类的液体，并针对术中液体的实际需要量进行积极治疗。  推荐意见 16：重症患者、复杂手术需根据患者病理生理改变和术中液体需要量进行液体治 疗，以达到良好的组织灌注（E 级）。  3、麻醉手术前建立满意的静脉通道  满意的静脉通道是术中进行快速补充血容量的先决条件。复杂手术术前须常规建立一至两条 满意的外周静脉通道（14G 或 16G 留置针），并应置入双腔或三腔中心静脉导管。  对于可能发生大出血的复杂手术或紧急大出血的病例，应经皮深静脉置入 12 或 14Fr 导管，  建立快速输液系统（RIS），其输液速度可达 1000~1500ml/min 。快速输注的液体须加温，以 避免术中低体温，同时还应预防空气栓塞。  4、大量输血（MBT）的处理：    大量输血的定义为 3 小时内输入相当于全身血容量 50% 以上的血制品或每分钟输血.150  ml，常见于严重创伤、复杂心血管手术、产科急诊手术以及原位肝移植手术等危重情况。大 量输血导致凝血功能异常，低体温，严重酸中毒。大量输血时，应积极维持正常血容量，维 持 Hb>70g/L，确保患者的组织氧供正常，并及时补充 FFP 、浓缩血小板或冷沉淀，注意补 充 Ca2+ ， 维持正常的凝血机制。  推荐意见 17：大量输血治疗期间要维持必要的血容量、血红蛋白和凝血因子（D 级）。  5、麻醉手术期间的血液稀释：    Hct 0.45~0.30 时，组织氧供可以维持正常，而且血液的氧运输能力在 Hct 0.30 达到最高。 预计失血多的手术患者，根据患者术前 Hct 水平（>0.30），麻醉后可以采集患者的一定量血 液， 室温下保存，同时补充等容量的胶体液，使 Hct 降至 0.30，待出血操作完成后，将所 采集的患者血液再回输给患者，以减少异体血液的输注。  6、术中液体治疗的最终目标  术中液体治疗的最终目标是避免输液不足引起的隐匿性低血容量和组织低灌注，及输液过多 引起的心功能不全和外周组织水肿，必须保证满意的血容量和适宜的麻醉深度，对抗手术创 伤可能引起的损害，保证组织灌注满意，器官功能正常。  推荐意见 18：满意的循环容量和适宜的麻醉深度对保证手术患者器官功能正常十分重要（D  级）。  附件 1 推荐级别与研究文献的 Delphi 分级  推荐级别    A 至少有 2 项Ⅰ级研究结果支持    B 仅有 1 项Ⅰ级研究结果支持    C 仅有Ⅱ级研究结果支持    D 至少有 1 项Ⅲ级研究结果支持    E 仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持    研究文献的分级    Ⅰ 大样本、随机研究、结论确定    假阳性或假阴性错误风险较低    Ⅱ 小样本、随机研究、结论不确定    假阳性和（或）假阴性错误风险较低    Ⅲ 非随机，同期对照研究    Ⅳ 非随机，历史对照研究和专家意见    Ⅴ 系列病例报道，非对照研究和专家意见    附件 2 成人的体液组成（成年男性 70kg 为例）    占身体重量(%) 体液容量(L)    总体液量 TBW 细胞内液 ICF 细胞外液 ECF 组织间液 IFV 血浆溶液 PV 60 40 20 16 4 42 28 14  11 3    附件 3 不同年龄人体的体液组成    足月儿(%) 6 月婴儿(%) 2~ 14 岁(%)    总体液量TBW 细胞内液 ICF 细胞外液ECF 组织间液 IFV 血浆PV 全血容量Blood 80 35 45 85  (ml/kg) 80 40 40 34.5 5.5 80 (ml/kg) 70 40 30 25 5 80 (ml/kg)    附件 4 外周静脉留置针的最大流量（ml/min）    20G 留置针 50 ~ 60。  18G 留置针 98 ~ 100 。16G 留置针 200 ~ 210 。14G 留置针 340 ~ 360    （注）中华医学会麻醉学分会：液体治疗是麻醉手术期间维持手术患者生命体征稳定的重要 措施。手术中患者需要补充正常的生理需要量以及麻醉和手术所导致的循环血容量改变和液 体缺失，维持良好的组织灌注和内环境稳定，避免细胞代谢紊乱和器官功能损伤。麻醉和手 术期间的液体治疗虽然历经 50多年的发展，取得了很多一致的意见；但是在诸如“开放性 输液或限制性输液策略”、“胶体液或晶体液”以及“血容量监测和判断”等方面仍然存在较 大的分歧。  中华医学会麻醉学分会遵照循证医学方法，参阅大量医学文献，制定本行业专家共识。  此专家共识并不具备强制性，亦不作为医学责任认定和判断的依据。    《麻醉手术期间液体治疗专家共识》序    临床麻醉的水平关系着外科手术、有创检查及治疗病人的安危，外科学的发展又促进着麻醉 学的迅猛发展。我国的麻醉学近年随着外科学的发展，取得了长足的进步，但与发达国家间 仍存在着较大的差距。其中的一个差距就是没有适合我国国情的临床麻醉和相关。我国 由于缺乏全面、系统的临床麻醉指南，对于病人的麻醉处理，不、不统一，无权威的依 据可循，麻醉科医师的随意性过大，因此，急需建立我国全面、系统的临床麻醉指南。住院 医师和低年主治医师，只要他们认真地学习和遵循临床麻醉的指南，就能够迅速和准确地掌 握病人的临床麻醉原则，就没有必要耗去许多时间在众多的麻醉学书刊中苦苦寻求具有特定 合并症手术病人的麻醉要求，同时也能够避免仅尾随你上级医师的不完善麻醉处理过程走到 底；遵循临床麻醉和相关指南，就可以保证我们在一个较高的同一水平完成临床麻醉，从而 避免了因低级错误导致的恶性事故的发生，加速了麻醉学住院医师的成长，在整体上提高了 我们的临床麻醉水平。    临床指南是经历了借鉴动物实验揭示出的生物体病生理变化规律，总结志愿受试者在安全被 充分保证条件下的验证结果和临床病人的治疗反应而完成的，它对于一个特定疾病诊治的指 导原则具有科学性、权威性和实用性。一个特定临床麻醉指南的制定也正是经历着这样一个 过程，是大量临床麻醉结果的总结，包含着前人的宝贵经验和教训。    术中液体治疗是临床麻醉的重要部分，关系着手术患者术中的安全和术后的转归。目前还没 有术中液体治疗的指南供我们借鉴。为此，中华医学会麻醉学分会决定由我国液体治疗方面 具有丰富经验的麻醉学教授组成专家组，首先就术中液体治疗应遵循的基本原则，形成初步 意见，然后请中山大学附属第一医院麻醉科黄文起教授参考广泛查阅的文献资料，完成初稿， 并将初稿在中华医学会麻醉学分会网站（http://www.csaol.cn）上发布，征求我国广大麻醉 科医师的意见，在去年底丽江围术期容量治疗论坛上对这个初稿展开了认真地讨论，在 2008 年到来之际，专家组再次聚会，以他们惯有的严谨风格，逐句斟酌，反复推敲，三定其稿， 确定了我国临床麻醉自己的第一个指导临床麻醉的重要文件    《术中液体治疗专家共识》。同时为我们进一步制定我国临床麻醉和相关指南，明确了方向、 积累了经验、奠定了基础。    同时我们还必须清醒地认识到，人体在遵从生物学共同规律的同时，表现出极大的多样性和 多变性，构成了对具体患者病生理改变认识的复杂性。因此，临床麻醉、疼痛治疗和重症患 者救治时，指南不是绝对的临床标准，临床麻醉的最终决策还必须根据麻醉科医师、手术患 者的具体情况和已有的诊断和麻醉处置手段，参照临床麻醉指南综合得出。  临床麻醉指南是依据现有的文献资源和专家观点进行综合总结的结果，它也必将随着麻醉学 和相关医学知识、临床麻醉技能和实践的改变而不断地得到修定和完善。  中华医学会麻醉学分会主任委员 吴新民教授    于布为教授评《麻醉手术期间液体治疗专家共识》      在中华医学会麻醉专业委员会主任委员吴新民教授的直接领导和指导下，经过众多专家的共 同努力，由黄文起教授执笔的“麻醉手术期间液体治疗专家共识”终于定稿了。这是一件非 常有意义的工作。    众所周知，麻醉手术期间的液体治疗是麻醉医生都要接触的工作。液体治疗不仅是麻醉医生 控制患者生命体征变化的主要通路和手段，也关乎患者术中生命的有效维持与术后的平稳恢 复。因此，合理、有效的液体治疗是麻醉工作最基本的要素。然而，恰恰在这一关乎患者生 命安危与术后恢复平顺与否的头等大事上，麻醉医生却陷入了迷茫的状态。何时输？怎样 输？输什么？输多少？年年开会研讨，年年了无结果。有人倡“干”，有人倡“湿”；有人喜 淀粉，有人爱明胶。真是公说公有理，婆说婆有理。那么就没有共识了吗？结论显然是否定 的。虽然人类是世界上最复杂的个体，但科学发展至今，人类还是不断认识了自身。有关手 术中的液体治疗，也积累了大量的临床经验和研究依据。此次专家共识的问世，就充分说明 了这一点。经过多次反复开会讨论、修订，并结合广大麻醉同道在网上以及用各种方式给出 的反馈意见，此次最终定稿在以下几点达到了较为一致的共识：    1、麻醉手术期间的液体需要量，包括生理需要量、术前禁食水所致的缺失量、麻醉手术期 间的体液再分布、麻醉后血管扩张导致的循环血容量不足以及失血。  2、强调了监测的重要性。除常规监测外，还加入了动脉波形或指脉波形随呼吸周期出现的 潮汐样变化提示血容量不足这一内容。  3、强调了血气、酸碱平衡、电解质等与容量治疗的关系。  4、提出了液体治疗的原则性方案。明确了：1）生理需要量与累积缺失量主要以晶体液补充； 2）麻醉后血管扩张导致的血容量不足主要以人工胶体液补充；3）大出血的容量治疗需注意 红细胞、血小板及凝血因子的补充。  5、提出了液体治疗的最终目标，趋向目标导向的液体治疗。  6、特别强调了这一文件作为专家共识，不具强制性，也不得作为医学责任认定和诊断的依 据。为在临床上贯彻推广这一共识做了很好的界定。  虽然经过反复多次的讨论修改，此共识还是未臻完善。作为首次尝试的结果，尽管专家们尽 了最大的努力，其不足仍是明显的。我们衷心希望全国同道能共同努力，提出修改意见或建 议，以使此共识能不断完善，逐步发展为指南甚至标准，为改善麻醉的安全性和舒适性做出 贡献。  上海交通大学附属瑞金医院 于布为 教授    徐建国教授评《麻醉手术期间液体治疗专家共识》    麻醉科医生是良好手术条件的提供者，生命的守护神，无痛的创造者。除了提供术中完善的 无痛，充分的肌松和确实的无意识、无知晓，麻醉科医生在维护病人安全时，首先考虑的是 保持良好的循环和呼吸功能，而液体治疗是其中极为重要的一环。迄今为止，国际上尚无术 中液体治疗指南，这一方面是由于目前仍无准确的血容量监测方法，另一方面是由于疾病和 手术带来的体液丧失和体液分布变化复杂，甚至超过了生理状态下体液平衡的改变。    以生理状态下体液平衡规律作为基础，结合实验和循证医学证明的手术创伤带来的病理生理 改变，强调对生理功能，循环功能和组织氧合的监测，应是把握术中液体治疗不可缺少的组 成部分。专家共识中既强调了如生命体征和动态监测中心静脉压等简易的评价循环功能方 法，也指出准确监测左心室舒张末期压力在监测心脏和血容量关系中的意义。更应该指出的 是许多疾病状态严重影响心肺肾脑等重要脏器功能，也决定了术中液体治疗必须贯彻以具体 病人为本的原则。专家意见或指南是纸上的，只有和鲜活的病人有机结合才会体现出其生命 力。    南京军区总医院 徐建国    祝贺我国首部《麻醉手术期间液体治疗专家共识》诞生  一篇国外文献在研究临床现存情况后得出以下结论：1）麻醉医师不能准确评估血容量；2） 麻醉医师不能准确评估组织灌注情况；3）麻醉医师不能准确判断输液是否过量；4）麻醉医 师不能准确判断是否存在低血容量；5）麻醉医师不能准确掌握液体疗法的正确输液速度。 实际情况是否如此严重，有待商榷。但是对于年轻的医师来说，有一部指南（麻醉手术期间 液体治疗专家共识）作为参考，比含含糊糊，大概齐的进行术中液体管理要好的多。至少有 个准则参照，再依据病人的个体情况，自己的临床经验，去发挥个人的聪明才智。尽管有关 手术期间输液管理的理论，晶胶之争，干湿之争，至今尚无结论。但是我们治疗的终点是改 善病人的术后结果。    首都医科大学附属北京朝阳医院 岳云    麻醉手术期间液体治疗专家共识脱稿有感  协和医院麻醉科 叶铁虎  麻醉手术期间液体治疗专家共识(简称“共识”)几经讨论修改终于与大家见面了。“共识“是 大家遵照循证医学与医学指南这种最高的生命科学理念及认真精神来完成的。也是对术中有 关如何使用液体的问题第一次大规模及深入地研讨，但众所周知：生命科学的特殊性和复杂 性使医学总蒙以神秘的面纱，让我们时常看不清真相，有时看清了真相却又没有人能告知解 决的方法，这意味着某些时候我们并没有确凿的证据可循，更没有明确的方向可指南。这就 是我们为什麽称其为“共识”而不是指南的原因之一。  相对自然世界：人是渺小的，因此，人类自有生以来一直在努力探索及寻求与自然和谐共存 的生活模式，同样，自有生命那天，生命科学的概念也同时诞生，但并不等于我们已科学地 认识生命。而“共识”的出现只不过是众多专家在规范医疗领域里某种行为的又一个探索， 像以前出现的许许多多的“共识”、“规范”、“指南”、“标准”……    等等一样，其在受到同仁们尊重的同时亦会得到人们的检验、甄别、补充、修改、甚至于质 疑，我们期待着并相信这个“共识”会在医学的进步发展中日臻完善，真正成为规范我们行 动的准则。  虽然这个“共识”只是医学沧海中之一粟，但专家们付出的劳动是巨大的，为表示对“劳动” 这一词汇的理解与敬意，在这里向那些在研讨过程中付出心血的专家们及为“共识”提供参 考意见的同仁们致以最高敬礼！      王俊科教授评：《麻醉手术期间液体治疗专家共识》    随着循证医学在临床研究中的广泛应用，使得临床医疗对疾病的诊治技术逐渐走向规范化， 制定出各种医学专业公认常规以及临床医疗指南，来指导临床医疗工作。这些指南在医疗过 程中，对减少不良反应和并发症，降低对病人的伤害，改善疗效和预后，提高医疗质量发挥 指导性作用。  麻醉期间的液体治疗历来争论很多，临床上围绕着“补什么”和“补多少”问题一直没有统 一的观点，国内外均无可参考的相关指南，故该专家共识的制定具有开创性。鉴于液体治疗 问题百家争鸣的现状及临床实际情况的错综复杂，制定一个全国统一的公式化的补液方案是 不可能的，也是不合适的。该共识在核心问题的叙述上，在补充各部分液体需要量的液体种 类选择方面，结论十分明确，有较好的指导意义。但总体来看，该专家共识条理清楚、重点 突出，基本反映了液体治疗的最新观点和研究现状，它的制定对于提高麻醉质量，尤其是基 层医院麻醉科医生的知识更新会起到积极的作用，必将受到大家的欢迎。    中国医科大学附属第一医院 王俊科