弥漫性肝病的CT

弥漫性肝病的CT、MRI研究 弥漫性肝病的CT、MRI研究 病理学分期作对照研究和统计学分析。 结果 正常对照组肝脏的灌注参数值分别为肝动脉灌注量（hepatic arterial perfusion, HAP）（弥漫性肝病常见有肝硬化、脂肪肝、肝炎、Budd-Chiari综合症等。由于CT、MRI技术的发展，中晚期肝硬化、脂肪肝、Budd-Chiari综合症等大多情况下都可能出现肝的大小、形态、CT的密度、MRI信号的改变，CT、MRI能够作出相应的诊断。目前对弥漫性肝病CT、MRI研究的热点主要包括两方面，一是对缺乏肝脏大小、形态、CT的密度、MRI信号特征性改变的慢性肝炎、肝纤维化、早期肝硬化的定性诊断研究；二是对终末期肝病肝功能储备的CT、MRI功能性评价。这些研究的深入，大大推动了弥漫性肝病的临床诊疗进展。  qYn影像园XCTMR.com qYn影像园XCTMR.com 　一、慢性肝病的MSCT研究  qYn影像园XCTMR.com 　　这里所指的慢性肝病是指慢性肝炎、肝纤维化和肝硬化。慢性肝炎临床上分为轻度、中度和重度慢性肝炎。年发病率为17/10万，已对国民经济发展和人民健康造成了重大影响。病理上按照炎症活动程度分为G0~4级、按照纤维化程度分为S0~4期。慢肝纤维化可发展至肝硬化，肝硬化是以肝细胞变性、坏死、结节样再生、纤维组织增生导致肝脏结构紊乱、血管体系改建为特征的一种慢性病理过程。肝纤维化是一个慢性的渐进过程，同时也是一个可逆的过程，约72~77%的早期肝硬化经积极治疗可逆转为中度慢性肝炎。但是由于慢性肝炎进展为肝硬化是一个潜隐渐进的过程，往往在肝硬化早期（属代偿性肝硬化）虽已有肝硬化的组织学改变，而常因临床现隐匿，肝功能大多基本正常，影像学等检查的形态学变化不明显，所以常规影像学检查往往不能作出早期诊断，临床上亦确诊困难。因此，如何识别早期肝硬化或门静脉高压的早期征象，在肝纤维化与肝硬化可逆转的早期阶段及时准确的做出诊断并加以干预是极其重要的，如能阻断减轻乃至逆转肝纤维化，就能在很大程度上改善肝病的预后，是目前医学界关注的重大课题。  qYn影像园XCTMR.com 　　近年来多层螺旋CT的临床应用，很大程度上解决了CT扫描图像重建的各向同性和肝脏对比增强灌注成像的快速扫描问题，可对肝脏的容积进行准确的测量，从而能更加客观地评价肝硬化肝叶大小的变化。肝脏CT灌注成像可对肝硬化血流改变作出客观的评价，从功能的角度对肝脏的微循环血流状况进行分析，对判断肝脏的生理和病理性改变极有帮助。Miles等有关研究结果提示肝硬化病人的肝动脉灌注指数（HPI）明显高于正常肝脏、门静脉灌注指数（PPI）明显低于正常肝脏，国内许多学者也得出了相似的研究结果。16层螺旋CT可以准确测量肝脏的血流灌注参数，可对血流灌注参数的变化与疾病的严重程度作相关性研究。  qYn影像园XCTMR.com 　　管生、赵卫东、周康荣等分别对二乙基亚稍胺诱导的14只肝炎、肝纤维化和早期肝硬化时期的W istar雄性大鼠和14只正常对照组大鼠行单层动态螺旋CT肝脏灌注扫描，用肝脏灌注分析软件取得不同病变阶段肝实质的灌注参数，并与病理改变作对照研究和统计学分析。结果显示，实验组肝动脉灌注量（HAP）呈升高趋势，平均通过时间（MTT）呈明显延长，肝血容量（BV）和肝血流量（BF）都有下降；实验组在不同时期的HAP和M TT的差异均有统计学意义(P值均<0.05)；肝炎和早期肝硬化、肝纤维化和早期肝硬化阶段各实验组间BV和BF的差异有统计学意义(P值均<0.05)；肝炎和肝纤维化间差异无统计学意义。广西医科大学第一附属医院对一组对慢肝纤维化、早期肝硬化和中晚期肝硬化的16层螺旋CT灌注成像研究也获得初步的成果。实验对象为经肝穿病理活检确诊的轻度肝纤维化（S1-2期）14例、重度肝纤维化（S3-4期）/早期肝硬化15例、具有典型临床症状和影像学表现的中晚期肝硬化14例以及16例正常组行16层螺旋CT肝脏灌注扫描，采用西门子公司提供的体部灌注软件（Body perfect CT-syngo CT2006A）取得不同病变阶段肝实质的灌注参数，并与28.30±8.14）ml/(100ml.min)，门静脉灌注量（portal venous perfusion, PVP）（109.35±15.79）ml/(100ml.min)，总肝灌注量（total liver perfusion ,TLP）（137.65±18.14）ml/(100ml.min)，肝动脉灌注指数（hepatic perfusion index, HPI）（20.51±4.23）％，达峰时间（time to peak,TTP）(137.65±18.14)S。实验组HAP先下降后增高，轻度肝纤维化、重度肝纤维化/早期肝硬化、典型肝硬化的平均HAP值分别为（24.54±7.50）ml/(100ml.min)、（29.02±9.23）ml/(100ml.min)、（38.80±10.89）ml/(100ml.min)；PVP、TLP明显下降，平均值分别为轻度肝纤维化（93.06±15.27）ml/(100ml.min)、（117.18±14.55）ml/(100ml.min)，重度肝纤维化/早期肝硬化（71.90±19.12）ml/(100ml.min)、（101.40±18.50）ml/(100ml.min)，典型肝硬化（43.87±16.83）ml/(100ml.min)、（82.67±20.44）ml/(100ml.min)；HPI呈升高趋势，3个病变阶段分别为（20.96±5.01）％、（28.83±6.37）％、（48.26±16.97）％；TTP逐渐延长，从轻度肝纤维化到典型肝硬化，大小分别为(138.36±28.36)S、(146.27±32.97)S、(167.66±26.43)S。统计结果显示：典型肝硬化的HAP与各组比较差异都有统计学意义（P值均＜0.01＝，重度肝纤维化/早期肝硬化与轻度肝纤维化之间HAP存在着统计学差异，但轻、重度肝纤维化与正常组比较差异均无显著意义（P＞0.05）；各组之间PVP、TLP的差异都有显著意义（P值均＜0.01＝；重度肝纤维化/早期肝硬化和典型肝硬化的HPI与各组比较都具有显著的统计学差异，但轻度肝纤维化与正常组间无显著差异；典型肝硬化的TTP与各组比较差异都有统计学意义，重度肝纤维化/早期肝硬化与正常组之间的TTP也存在着统计学差异。研究结果提示16层螺旋CT肝脏灌注扫描能反映慢肝纤维化和肝硬化的严重程度及血流动力学改变；CT灌注参数值的改变对慢肝纤维化、肝硬化的早期诊断、早期治疗和疗效观察具有重要价值。 二、慢性肝病与肝功能储备MRI研究  qYn影像园XCTMR.com 　　则肝储备功能是实际肝功能的真实反映，准确的评价肝脏储备功能对慢性肝病（主要是慢性肝炎及肝硬化）愈后评估、治疗的选择有重要意义。对于肝功能储备的CT、MRI形态学方面的研究已经取得了较多的进步，近年来由于MRI技术的进步，利用功能MRI研究肝功能储备正在受到大家的关注。研究的方法主要是运用弥散加权成像（Diffusing Weighted Image，DWI）及MR相位对比法成像(phase－contrast magnetic resonance imaging ，PC－MR)等功能MRI成像手段对慢性肝病患者进行检查，测量其肝实质表观弥散系数值及门静脉主干的血流速度及每分血流量，将所得数据与患者临床肝功能Child-Pugh (简称C-P)分级、终末期肝病模型（MELD）评分进行相关性分析，同时观察所测MRI数据与患者肝功能衰竭发生与否及肝功能血清学指标（ALT、AST、PT、白蛋白、胆红素、透明质酸等）的相关性，从而对肝脏储备功能作出MRI功能成像评价。  qYn影像园XCTMR.com 　　肝脏储备功能取决于有效肝细胞的数量、肝细胞线粒体功能及肝脏的血供情况三方面，在慢性肝病中肝细胞的破坏，肝内纤维增生造成水分子活动受限及增生的纤维破坏了微循环, 造成肝实质血流灌注下降均可导致肝组织的表观弥散系数（ADC）值降低，所以 MRI弥散加权成像（DWI）能在一定程度上评价肝病患者的肝细胞破坏情况及肝实质的血流情况。相位对比法磁共振成像(PC－MR)能直接测量门静脉主干的血流动力学情况，而肝脏70％-75％的血供来自门静脉，慢性肝炎和肝硬化的病理过程必然会导致肝脏的血供改变而影响肝功能，因此结合DWI及PC－MR有望达到利用功能MRI成像手段评价肝脏储备功能的目的。  qYn影像园XCTMR.com 　　1、DWI在评价肝硬化及慢性病毒性肝炎中的作用  qYn影像园XCTMR.com 　　Namimoto等发现硬化的肝脏组织的ADC值略低于正常肝组织。Amano等[5]对10例正常志愿者和10例肝硬化病人进行DWI对照研究，结果是肝硬化的ADC值明显小于正常肝组织，作者认为肝硬化组织ADC值下降与肝内纤维增生造成水分子活动受限有关。国内杨正汉等对59 例志愿者及47 例肝硬化病人进行扩散加权成像并测量肝脏ADC 值时的结果表明ChildA 级肝硬化ADC 值与正常肝组织无显著差异(P > 0. 05)，认为ADC 值测量并非反映肝内纤维增生程度的敏感指标 ；B 级、C 级肝脏ADC 显著低于正常肝脏，认为其主要原因可能不是增生的纤维限制了水分子的热运动,而是肝实质内血流灌注的减少所致。但随后的报道与前者结果有所不同，如管生等用二乙基亚硝酸胺诱导大鼠肝脏病变对早期（1－14周）肝弥漫性病变进行动态MRI检查发现肝纤维化阶段的ADC值与正常组肝脏ADC值存在显著差异（P<0.01),认为DWI有助于肝早期弥漫性病变的诊断[7]。胡奕等对36例肝炎后肝硬化患者（包括Child-PughA、B、C级）及19例正常人进行DWI成像，结果显示正常组肝实质ADC值与肝硬化组存在显著差异，随着肝硬化程度进展，Child-PughA、B、C级间患者肝实质ADC值也存在显著差异，认为DWI与肝硬化程度相关[8]。谭军等对11例经病理证实的肝硬化病人和12例正常肝脏行扩散加权成像并测量ADC值，将测量结果与病理表现对照，认为采用大b 值差获得肝硬化ADC 值显著低于正常肝脏,其原因可能在于肝组织内纤维增生限制了水分子的活动所致，而采用小b 值差时肝硬化ADC值下降的原因可能是肝实质内血流灌注减少[9]。杨洋等对35例行肝穿刺活检的慢性病毒性肝炎患者和10例健康志愿者行弥散成像,测表观弥散系数ADC值，所得结果与组织病理学分级对照研究发现肝脏纤维化患者和无纤维化者ADC值差异有统计学意义,炎症积分和纤维化积分低级别和高级别间ADC值差异也有统计学意义。可见MRI弥散加权成像所得ADC值与肝硬化及慢性病毒性肝炎的严重程度相关。  2、MR相位在肝硬化及慢性病毒性肝炎中的应用  qYn影像园XCTMR.com 　　陈克敏等采用磁共振相位对比法测定20例正常对照组、15例肝纤维化患者和10例肝硬化患者的门脉血流，结果为肝纤维化患者门脉主干截面积和平均血流速度较正常对照组无明显改变(分别为152.25±24.60mm2和11.90±1.23cm/ｓ),但门脉血流量(17.99±2.67ml/s)显著增加，而肝硬化患者的门脉血流动力学改变为显著性的门脉主干截面积增大(Ｐ<0.01),流速减慢(Ｐ<0.01),血流量增加(Ｐ<0.05)。作者认为无创伤的PC-MR技术可以用于门脉血流的测定,反映肝脏损害程度,动态观察肝纤维化、肝硬化的病程演进[17]。王康等对47例慢性肝病患者（慢性乙型肝炎6例，肝硬化41例）及10例正常人进行MR相位对比法成像(PC－MR)发现Child-PughA、B、C级肝硬化门静脉血流速度降低，但三者之间差异无统计学意义，Child-PughA、B级和慢性乙肝组门静脉每分血流量轻度升高，Child-PughC级组降低。可见MR相位对比法成像(PC－MR)能反映慢性肝炎和肝硬化不同病程中门静脉主干的血流速度及血流量。  qYn影像园XCTMR.com 　　综上所述，MRI弥散加权成像所得ADC值与肝硬化及慢性病毒性肝炎的严重程度相关，能在一定程度上反映肝硬化及慢性病毒性肝炎肝脏功能储备情况，但ADC值是否能检测肝纤维化国内文献报道存在争议。MR相位对比法成像(PC－MR)能反映慢性肝炎和肝硬化门静脉主干的血流速度及血流量，然而门静脉血流动力学改变与肝功能储备情况是否密切相关，以及利用DWI和PC－MR评价终末期肝病（主要指慢性病毒性肝炎和肝硬化）肝脏功能储备未见相关文献报道，尚有待进一步研究。