股骨颈骨折临床路径

股骨颈骨折临床路径 股骨颈骨折临床路径 一、股骨颈骨折临床路径住院流程 （一）适用对象。 1、中医诊断：股骨颈骨折（ICD-10：S72.00） 2、西医诊断：股骨颈骨折（ICD-10：S72.00） 行髋关节置换术（ICD-9-CM-3:81.51-81.52） （二）诊断依据。 （1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）及全国中医药高等院校《中医正骨学》第二版（董福慧、朱云龙主编，人民卫生出版社，1991年）。 1、有外伤史 2、伤后髋部疼痛，不能站立或行走，有移位的骨折，伤肢外旋短缩，髋膝关节轻度屈曲，腹股沟附近有压痛 3、辅助检查：髋关节X线片显示股骨颈骨折 4、中医症候诊断 股骨颈骨折临床常见症候： 早期：血瘀气滞证 中期：营血不调证 后期：气血两虚证 （2）西医诊断标准：根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社） 1.病史：外伤史。 2.体检有明确体征：患侧髋关节肿胀、疼痛、活动受限、下肢短缩外旋畸形。 3.辅助检查：髋关节X线片显示股骨颈骨折。 （三）治疗的选择及依据。 根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社） 1.年龄65岁以上且骨折按Garden分型为Ⅲ型、Ⅳ型的患者。 2.无严重的合并症。 3.术前生活质量及活动水平较好。 4.术前生活质量及活动水平差，或相对高龄患者建议行半髋关节置换术。 （四）标准住院日10-18天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：S72.00股骨颈骨折疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 3.单纯闭合性股骨颈骨折。 4.除外病理性骨折。 （六）中医症候学观察 四诊合参，收集该病种不同症候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 （七）术前准备1-5天。 1.必须的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规; （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂； （3）凝血功能; （4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （5）髋关节正侧位X线片； （6）胸片、心电图。 2.根据患者病情可选择： （1）必要时行下肢深静脉超声检查； （2）超声心动图、血气和肺功能（高龄或既往有心、肺病史者）； （3）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。 （八）选择用药。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。 2.预防静脉血栓栓塞症处理：参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》。 3.术前抗骨质疏松治疗：参照《骨质疏松骨折诊疗指南》。 （九）手术日为入院第1-5天。 1.麻醉方式：神经阻滞麻醉、椎管内麻醉或全麻。 2.手术方式：半髋或全髋髋关节置换术。 3.手术内植物：人工髋关节假体、骨水泥。 4.输血：视术中出血情况而定。 （十）术后住院恢复6-14天。 1.必须复查的检查项目：血常规、髋关节正侧位X线片。 2.必要时查凝血功能、肝肾功能、电解质、D-Dimer、双下肢深静脉彩超/CTPA。 3.术后处理： （1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行； （2）术后预防静脉血栓栓塞症处理：参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》； （3）术后抗骨质疏松治疗：参照《骨质疏松骨折诊疗指南》； （4）术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》； （5）中医疗法 1、早期 辩证选择口服中药汤剂 治法：理气化瘀、消肿止痛 方剂：复元活血汤加减 2、中期 辩证选择口服中药汤剂 治法：和营生新、接骨续筋 方剂：新伤续断汤汤加减 3、早期 辩证选择口服中药汤剂 治法：补益气血、强壮筋骨 方剂：补中益气汤加减 （6）术后康复：以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。 （十一）出院标准。 1.体温正常，常规化验指标无明显异常。 2.伤口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况），无皮瓣坏死。 3.术后X线片证实假体位置满意，置换侧髋关节稳定。 4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十二）变异及原因分析。 1.围手术期并发症：深静脉血栓形成、伤口感染、骨折、脱位、神经血管损伤等造成住院日延长和费用增加。 2.内科合并症：老年患者常合并其他内科疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。 3.人工髋关节假体的选择：由于患者病情不同，选择不同的关节假体类型，可能导致住院费用存在差异。 二、股骨颈骨折临床路径表单 适用对象：第一诊断为股骨颈骨折（ICD-10：S72.00） 行髋关节置换术（ICD-9-CM-3:81.51全髋；81.52半髋） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日10-18天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-5天（术前日） 主 要 诊 疗 工 作 □​ 询问病史及体格检查 □​ 上级医师查房 □​ 初步诊断和治疗方案 □​ 住院医师完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历写 □​ 完善术前检查 □​ 患肢皮牵引 □​ 上级医师查房 □​ 继续完成术前化验检查 □​ 完成必要的相关科室会诊 □​ 上级医师查房，术前评估 □​ 决定手术方案 □​ 完成上级医师查房记录等 □​ 向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、 □​ 麻醉医师查房，并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书 □​ 完成各项术前准备 重 点 医 嘱 长期医嘱： □​ 骨科护理常规 □​ 一/二级护理 □​ 饮食 □​ 患肢皮牵引 □​ 术前抗凝 □​ 术前抗骨质疏松治疗 临时医嘱： □​ 血、尿常规；凝血功能；肝肾功能、电解质、血糖、血脂；感染性疾病筛查；胸片、心电图 □​ 髋关节正侧位X线片 □​ 根据病情：双下肢血管超声、肺功能、超声心动图、血气分析 长期医嘱： □​ 骨科护理常规 □​ 一/二级护理 □​ 饮食 □​ 患肢皮牵引 □​ 术前抗凝 □​ 术前抗骨质疏松治疗 □​ 患者既往内科基础疾病用药 □​ 中医辨证治疗 临时医嘱： □​ 根据会诊科室要求安排检查和化验单 □​ 镇痛等对症处理 长期医嘱：同前 临时医嘱： □​ 术前医嘱：准备明日在◎神经阻滞麻醉◎椎管内麻醉◎全麻下行人工髋关节置换术 □​ 术前禁食水 □​ 术前抗生素皮试 □​ 术前留置导尿管 □​ 术区备皮 □​ 术前灌肠 □​ 配血 □​ 其他特殊医嘱 主要护理 工作 □​ 入院宣教 □​ 介绍病房环境、设施设备 □​ 入院护理评估 □​ 中医情志疏导、健康教育 □​ 防止皮肤压疮护理 □​ 观察患者病情变化 □​ 防止皮肤压疮护理 □​ 心理和生活护理 □​ 中医情志疏导、健康教育 □​ 做好备皮等术前准备 □​ 提醒患者术前禁食水 □​ 术前心理护理 □​ 中医情志疏导、健康教育 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第1-5天 （手术日） 住院第6天 （术后第1日） 住院第7天 （术后第2日） 主 要 诊 疗 工 作 □​ 手术 □​ 向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项 □​ 术者完成手术记录 □​ 完成术后病程 □​ 上级医师查房 □​ 麻醉医师查房 □​ 观察有无术后并发症并做相应处理 □​ 上级医师查房 □​ 完成常规病程记录 □​ 观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理 □​ 上级医师查房 □​ 完成病程记录 □​ 拔除引流管，伤口换药 □​ 指导患者功能锻炼 重 点 医 嘱 长期医嘱： □​ 骨科术后护理常规 □​ 一级护理 □​ 饮食 □​ 患肢抬高 □​ 留置引流管并记引流量 □​ 抗生素 □​ 术后抗凝 □​ 抗骨质疏松治疗 □​ 中医辨证治疗 □​ 其他特殊医嘱 临时医嘱： □​ 今日在◎神经阻滞麻醉◎椎管内麻醉◎全麻下行人工髋关节置换术 □​ 心电监护、吸氧（根据病情需要） □​ 补液 □​ 胃粘膜保护剂 □​ 止吐、镇痛等对症处理 □​ 急查血常规 □​ 输血（根据病情需要） 长期医嘱： □​ 骨科术后护理常规 □​ 一级护理 □​ 饮食 □​ 患肢抬高 □​ 留置引流管并记引流量 □​ 抗生素 □​ 术后抗凝 □​ 抗骨质疏松治疗 □​ 中医辨证治疗 □​ 其他特殊医嘱 临时医嘱： □​ 复查血常规 □​ 输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要） □​ 换药 □​ 镇痛等对症处理 长期医嘱： □​ 骨科术后护理常规 □​ 一级护理 □​ 饮食 □​ 患肢抬高 □​ 留置引流管并记引流量 □​ 抗生素 □​ 术后抗凝 □​ 抗骨质疏松治疗 □​ 中医辨证治疗 □​ 其他特殊医嘱 临时医嘱： □​ 复查血常规（必要时） □​ 输血及或补晶体、胶体液（必要时） □​ 换药，拔引流管 □​ 镇痛等对症处理 主要护理 工作 □​ 观察患者病情变化并及时报告医生 □​ 术后心理与生活护理 □​ 中医情志疏导、健康教育 □​ 指导患者术后功能锻炼 □​ 观察患者病情并做好引流量等相关记录。 □​ 术后心理与生活护理 □​ 中医情志疏导、健康教育 □​ 指导患者术后功能锻炼 □​ 观察患者病情变化 □​ 术后心理与生活护理 □​ 中医情志疏导、健康教育 □​ 指导患者术后功能锻炼 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第8天 （术后第3日） 住院第9天 （术后第4日） 住院第10-18天 （术后第5-13日） 主 要 诊 疗 工 作 □​ 上级医师查房 □​ 住院医师完成病程记录 □​ 伤口换药（必要时） □​ 指导患者功能锻炼 □​ 上级医师查房 □​ 住院医师完成病程记录 □​ 伤口换药（必要时） □​ 指导患者功能锻炼 □​ 摄患侧髋关节正侧位片 □​ 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和伤口愈合不良情况，明确是否出院 □​ 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历资料 □​ 向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如：复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 重 点 医 嘱 长期医嘱： □​ 骨科术后护理常规 □​ 二级护理 □​ 饮食 □​ 抗生素 □​ 术后抗凝 □​ 中医辨证治疗 □​ 其他特殊医嘱 □​ 术后功能锻炼 临时医嘱： □​ 复查血尿常规、肝肾功能、电解质（必要时） □​ 补液（必要时） □​ 伤口换药（必要时） □​ 镇痛等对症处理 长期医嘱： □​ 骨科术后护理常规 □​ 二级护理 □​ 饮食 □​ 抗生素（如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗生素治疗） □​ 术后抗凝 □​ 中医辨证治疗 □​ 其他特殊医嘱 □​ 术后功能锻炼 临时医嘱： □​ 复查血尿常规、肝肾功能、电解质（必要时） □​ 补液（必要时） □​ 伤口换药（必要时） □​ 镇痛等对症处理 出院医嘱： □​ 出院带药 □​  日后拆线换药（根据伤口愈合情况，预约拆线时间） □​ 一月后门诊复查 □​ 如有不适，随时来诊 主要 护理 工作 □​ 观察患者病情变化 □​ 术后心理与生活护理 □​ 中医情志疏导、健康教育 □​ 指导患者功能锻炼 □​ 观察患者病情变化 □​ 指导患者功能锻炼 □​ 中医情志疏导、健康教育 □​ 术后心理和生活护理 □​ 指导患者办理出院手续 □​ 出院宣教 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □​ 无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名