烧伤病人的治疗及护理

烧伤病人的治疗及 烧伤病人的治疗及护理 华中科技大学同济医学院 陈坤 【摘要】 大面积烧伤是威胁人类健康的严重疾病.近年来,随着生活及医疗水平的提高,人们对烧伤及如何防治已有较深刻认识,尤其在有效的防治休克、防治感染、心理护理、积极的创面处理等方面进展突出,烧伤的治愈率不断提高. 【关键词】 烧伤 感染 护理 大多数人都认为高温是引起烧伤的唯一原因，然而，某些化学物质和电流也能引起灼伤。皮肤常常只是身体烧伤的一部分，皮下组织也可能被烧伤，甚至没有皮肤烧伤时，也可能有内部器官烧伤。例如，饮入很烫的液体或腐蚀性的物质(如酸等)能灼伤食管和胃。在建筑物火灾中，吸入烟或热空气，可能造成肺部烧伤。 1.烧伤症状体征的现： 目前国内普遍采用三度四分法，按烧伤深度分为Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度。临床习惯上称Ⅰ度、浅Ⅱ度为浅度烧伤，深Ⅱ度、Ⅲ度为深度烧伤。 Ⅰ度烧伤：伤及表皮浅层，基底层尚存。局部皮肤发红、肿胀、疼痛、有烧灼感、无水疱，3～5天痊愈。愈后不留瘢痕，可有暂时性色素沉着。 浅Ⅱ度烧伤：累及表皮和真皮乳头层，局部红肿，渗液较多而形成大小不等水疱，创面湿润，创底鲜红、水肿、剧痛;若无感染等可于2周内痊愈，无瘢痕形成，可有暂时性色素沉着。深Ⅱ度烧伤：累及真皮网状层，但仍残留部分真皮和皮肤附件。局部肿胀，白色或棕黄色，水疱较小。感觉迟钝，皮温稍低，疼痛较轻。如无感染可于3～4周内愈合，愈后留有瘢痕，但皮肤功能基本保存。 Ⅲ度烧伤：累及皮肤的全层甚至皮下脂肪、肌肉、内脏器官。创面苍白或焦黄炭化，无疼痛，无水疱，感觉消失，质韧似皮革。3～4周后焦痂脱落后遗留肉芽组织面，愈后遗留瘢痕，皮肤功能丧失，造成畸形。酸烧伤一般不起水疱，迅速成痂。硫酸、硝酸和盐酸的烧伤痂分别呈深棕色、黄棕色和黄色;烧伤越深，痂色越暗，痂皮内陷越明显，质地越硬。碱烧伤创面呈黏滑或皂状焦痂，色潮红，有小水疱，一般较深，焦痂或坏死组织脱落后，创面凹陷，边缘潜行，经常久不愈。此外酸烧伤容易估计偏深，碱烧伤和其他一些化学烧伤有继续加深的过程，应反复估计核实深度。严重烧伤：可累及全身各器官组织，出现一系列病理生理过程，如水盐电解质紊乱、酸碱平衡失调、休克、DIC、免疫平衡失调，继发感染，心功能不全、呼吸功能不全等。尤其是呼吸功能受损，是死亡的重要原因之一。 2.烧伤的治疗 不同的烧伤程度，治疗烧伤的方法不同。 2.1轻度烧伤的治疗 轻度烧伤应尽可能立即浸泡在冷水中。化学烧伤应用大量的水长时间冲洗。在诊所或急诊室，应用肥皂和水仔细清洁创面，去掉所有的残留物。如果污物嵌入较深，可在局部麻醉下，用刷子擦洗。已破或容易破的水疱通常都要去掉。创面清洁后，才能涂敷磺胺嘧啶银等抗生素软膏。 常用纱布绷带来保护创面免受污染和进一步创伤。保持创面清洁非常重要，因为一旦表皮损伤就可能开始感染并很容易扩散。抗生素可能有助于预防感染，但不一定都需要。如果未接种过疫苗，应注射破伤风抗毒素。 上肢或下肢烧伤，应让它保持在比心脏高一点的位置，以减轻水肿。只有在医院才有可能保持这种体位，那里的病床部件可以升起和用来作牵引。如果是关节部位的Ⅱ度或Ⅲ度烧伤，必须用夹板固定关节，关节活动可使创伤恶化。很多烧伤病人都需要用止痛剂，通常是麻醉药，至少要用几天。 2.2严重烧伤的治疗 威胁生命的严重烧伤需要立即治疗，最好到有烧伤专科的医院治疗。急救人员应用面罩给伤员输氧，减轻火灾中一氧化碳和有毒气体对伤员的影响。在急诊室，医护人员应保持伤员呼吸通畅，检查是否另外有威胁生命的创伤，并开始补充液体和预防感染。有时严重烧伤病人需要送入高压氧舱治疗，但不是普遍应用，而且，必须在烧伤后24小时内进行。 如果在火灾中，呼吸道和肺部灼伤，可用气管插管帮助呼吸通畅。是否需要插管可根据呼吸的频率等因素决定，呼吸太快或太慢都不能使肺有效吸入足够的空气和把足够的氧输送到血液中去。面部烧伤或喉头水肿影响呼吸需要插管。有时在封闭空间或爆炸引起的火灾中，烧伤的人鼻和口内发现烟灰或鼻毛烧焦，怀疑有呼吸道灼伤时，也需要插管。呼吸正常时，用氧气面罩给氧。 创面清理干净后，涂敷抗生素软膏或油膏;然后用消毒纱布覆盖。每天更换纱布两三次。深度烧伤很容易引起严重感染，应静脉输入抗生素。根据伤员以前免疫接种情况，确定是否需要注射破伤风抗毒素。 大面积烧伤可引起威胁生命的体液丢失，必须静脉补充液体。深度烧伤可能引起肌球蛋白尿，这是因为肌球蛋白从受伤的肌肉中释放出来损害肾脏。如果液体补充不够，就会引起肾衰竭。 烧伤的皮肤表面形成较厚的硬壳，称为焦痂，它逐渐紧缩影响创面的血液循环。如果创面围绕上肢或下肢，焦痂使血液循环受限可能产生严重后果。应切开焦痂松解下面的正常组织。 如果创面很小(不大于硬币)只要保持清洁，甚至深度烧伤，也可能自愈。如果下层真皮受损面积较大，常常需要植皮。植皮需要的健康皮片，可以取自烧伤病人自身未烧伤的部位(自体植皮)，也可取自其他活人或尸体(异体植皮)或其他种类的动物(异种植皮)，常用猪皮，因为它与人皮很相似。自体植皮是永久性的，取自其他人或动物的植皮是暂时性的，是在创面愈合过程中为保护创面而采取的措施，10～14天后就要被身体排斥。 为减少瘢痕和尽可能保留功能，常常需要物理治疗和固定疗法，尽早将关节用夹板固定，保持在功能位置，以防肌肉和皮肤过度紧张、挛缩。夹板一直保留到创面愈合。 植皮前，用各种方法进行关节锻炼，增加活动能力，保持正常关节的活动范围。植皮术后，植皮部位应用夹板固定5～10天，植皮成功后再恢复锻炼。 在烧伤愈合期间，病人要消耗较多热量与营养。进食困难的人可以饮营养液或用鼻饲管管饲。 严重烧伤需要很长时间才能愈合，有的甚至需要几年时间，因此，病人可能变得非常沮丧。大多数烧伤中心都通过社会工作者、精神科医生和其他人员给这类病人提供心理支持。 3. 护理 3.1  预防感染 虽然全身性感染的致病菌并非完全来自于创面，但创面的细菌与感染有一定的关系，所以采取减菌措施是必要的，常用的有清创术和无菌操作原则。病人入院早期在不妨碍抗休克的前提下应施以必要的清创，清除创面上的污染物和腐皮，用1‰新洁尔灭或0.5%洗必泰冲洗创面，最后用20℃～35℃的生理盐水冲洗创面，以减少创面的细菌数。在防止感染的途径中不能忽视无菌操作和消毒。虽然将病人放置在无菌的层流室内是不容易实现的，在一般情况下也是不必要的，但将病人放置在一个有消毒隔离条件的病房里却是非常必要的，对可能引起交叉感染的一切因素(如病房内用具、医护人员携带物等)都应避免。无菌原则是防止医源性感染的关键。 大面积烧伤病人通常同时存在营养不良、免疫功能低下和感染，三者互为因果。研究表明，严重烧伤病人的足够的热量供应下，高蛋白治疗组的调理指数、血清总蛋白、转铁蛋白、C3和IgG水平均高于对照组。加强营养并注意维持正氮平衡能显著减少侵袭性感染的发生率和死亡率。 烧伤创面的坏死组织为细菌提供了良好的培养基，创面是感染的主要来源。而且烧伤后免疫功能的损害也随着创面愈合或经切痂植皮覆盖后大多恢复正常。所以积极处理创面(包括切痂植皮、局部外用药物促进创面愈合)是预防感染的关键。 3.2  休克期补液及护理 休克期护理：防治烧伤休克的重点是快速补液，以迅速恢复有效循环血量，作好补液的护理是此期护理工作的中心。在建立通畅的输液途径前提下，确保在规定的时间内输入足量的胶体、电解质溶液，同时要密切观察病人对治疗的反应，以调整输液速度。此外，还应作好保暖、镇静止痛、保持呼吸道通畅、保护创面等工作。 为防止休克发生，应迅速建立静脉通道，保证输液通畅，对病人进行24小时心电监护、出入量、尿量监测，随时病情变化和创面情况，各种用药、治疗及护理，按烧伤面积和体重计算，伤后第一个24小时，每1%Ⅱ度Ⅲ度烧伤面，每公斤体重应补胶体，电解质液1.5ml,5%葡萄糖溶液补水分2000ml，估计量的一半于伤后8小时输入，另一半于16小时输入；第二个24小时，胶体、电解质液的量减半，水分仍为2000ml［1］。保持呼吸通畅，减轻休克，有头面，颈烧伤，应给肩下垫小枕，头后仰位，有利于呼吸，未行气管切开者需密切观察呼吸，准备好气管切开的一切用物。 3.3  保护创面，防止感染 用灭菌生理盐水冲洗创面，拭去表面沾附物，保持创面清洁、干燥，剔除创面部位及附近的毛发，修剪指甲，对坏死组织应根据具体情况及时清理。为防止创面受压，每2小时更换体位1次，床褥定时高压消毒，及时清除创面渗液，保持创面清洁无菌，对气管闭开者，应每日进行气管切开护理，各种管道物品都应无菌，对采用包扎疗法病人体温升高，创面疼痛加剧，持续性跳疼或烦躁不安者，均应及时打开检查，严密观察创面，随时记录创面的色泽，水肿情况，渗液多少，创缘肿胀，炎性侵润等。 3．4  饮食护理 烧伤病人失液多、代销加快、氧耗增加、蛋白质损失较多，故应适当增加高蛋白、高糖、适量脂类、液体食物的摄入。 3.4.1.适当增加水分的补充。病人输液量逐渐减少后，每日食物含水量及饮水量应有2500～3500毫升，同时保证尿量。病人创面渗出及发热蒸发的水分约为正常人的皮肤的4倍。在饲给高浓度营养液时，更应让病人多饮水，以免引起高渗性脱水。为此，可饮淡茶、牛奶、豆浆、西瓜汁、果汁、绿豆汤等。 3.4.2.休克期应注意补充多种维生素。为此，可饮淡茶、米汤、绿豆汤、西瓜水、鸭梨汁、牛奶、冰块酸奶、维生素饮料。绿豆汤、西瓜汁尚有清热、利尿作用。 3.4. 3.感染期应继续给予高维生素及清热、利尿类食物，逐渐增加蛋白质及糖的摄入量，以保证供皮区再生及植皮成活率。可让病人食用米粥、面条、肉类、禽类、肝、蛋、牛奶、巧克力及各种新鲜蔬菜和水果，宜半流食或软食。 3.4.4.恢复期应给予高蛋白、高热量、高维生素、丰富而有全价营养的食物，如各种面食、米饭、肉类、鱼类、牛奶、蛋、新鲜蔬菜和水果。 3.4.5. 烧伤病人不宜进食过于油腻的食物或过多的糖。油腻食物会影响病人的食欲，糖过多时会引起高渗透压，导致上腹不适、胃排空时间延长，还会引起腹胀。 3.4. 6.激性胃溃疡、消化道出血的患者在病初不宜饮食，症状好转后也不宜摄入硬的、含渣多的、固体的及刺激性的食物。 3.4.7.在肾衰少尿期，应避免给予病人含钾高的食物，如鲜蘑菇、冬菇、马铃薯、牛肉汤、桔汁等，并应控制水分及蛋白质的摄入量，还要忌含盐饮食。 3．5  心理护理 针对烧伤病人不同时期病情特点及心理状态，思想活动，积极做好心理护理，病人由于烧伤后的疼痛、水肿、新生皮颜色的改变，瘙痒、疤痕增生所致的功能障碍和环境的改变，均会使病人产生烦躁、焦虑、恐惧等情绪，我们应诚恳地开导，耐心解释烧伤恢复过程，展示我院抢救成功的病例照片，使病人情绪稳定，主动配合治疗，提高病人治疗的信心，解除心理压力取得信任。 重症烧伤病人多采用暴露疗法及保护性隔离措施，以渡过感染期。此期病人因置身于一个完全陌生的环境，并与家人隔离，完全改变了原有的生活规律，使病人茫然、无助，甚至导致心理上的隔绝、自闭，产生强烈的不安全感。此时，护理人员应该扮演多种角色，全面的为病人进行心理护理。在与患者的沟通交流过程中，注意语言亲切，态度和蔼，举止文明端庄，取得患者的信任，善于倾听患者的主诉，承认他的痛苦，鼓励患者说出心中的感受并设身处地地为患者着想，帮助其树立战胜疾病的信心。充分利用心理学知识和技术，指导患者放松法、暗示法、催眠法来减轻恐惧、紧张、焦虑、抑郁，缓解心理压力。 3．6  皮肤护理 烧伤治愈后的皮肤会存在一定缺陷，如局部色素沉着和表浅疤痕等，可采用皮肤清洁，护肤药物，养颜护肤的处理对皮肤进行护理，还可以进行局部按摩，促进血液循环，增强新陈代谢，排除污物，预防或软化增生性瘢痕，改善外观，达到护肤美容效果，尽力使烧伤病人在某种程度上恢复伤前容貌，使他们高兴地走向社会。 3．7  康复护理 烧伤治疗期间的大量能量消耗，长期卧床导致体力下降，甚至肌肉萎缩，都严重影响病人体能，从而对生活也产生影响，烧伤创面一经愈合，应立即开始功能锻炼，包括关节活动度训练，肌肉力量和耐力训练，步态、平衡和协调能力的训练等，只有将体能恢复到一定程度，才能将功能改善体现在生活中，才能提高生活质量。每个人都生活在社会群体之中，当烧伤病人功能恢复，容貌改善，体魄健康，参加工作同时，我们应帮助他们解除心理上的压力，以平和的心态走向社会，增加自尊和自信，提高生活的勇气，使他们完全融入社会，发挥他们的光和热，做一个有益于社会的人。 【参考文献】   　［1］张郑,李翠莲,张汝敏.简明烧伤学［M］.军事医学出版社,2006:7 　　［2］黎鳌.黎鳌烧伤学［M］.上海：科技出版社，2001：11