化脓性髋关节炎的诊断及治疗

化脓性髋关节炎的诊断及治疗 化脓性髋关节炎的诊断及治疗 Diagnosis and treatment for Pyogenic coxitis 概论 　　化脓性髋关节炎是一种急性的严重关节感染。一般多发在婴幼儿和少年儿童。近年，成人及老人的化脓性关节炎正逐渐增多。髋关节炎的发病率最高，约占化脓性关节炎的50%以上，后果也最严重,因髋关节位置深在,周围肌肉厚，儿童对检查不合作，且髋部神经多为多原性神经支配,症状多变，以至延误诊断，影响治疗,导致关节强直,丧失功能造成终生残废。近年来，因为急性血源性骨髓炎及化脓性关节炎发病率正在下降医师对本病的警惕性低，更少人专门研究骨关节感染性疾病，所以一旦发病，常常延误诊断，且治疗不当造 成悲惨的后遗症。就在国际大都市北京，化脓性关节炎也时常见到。这一点应引起临床医师的高度重视。 解剖、生理 　　髋关节属球凹关节，由髋臼和股骨头组成。髋凹与股骨头均被由关节软骨面，髋臼的软骨面呈马蹄形覆盖在髋臼后上方，前方及后方，其中心及下方缺少软骨面。股骨头的关节软骨覆盖在中心凹以外的整个股骨头。起始于髋臼切迹两旁中心窝的骨圆韧带中止于股骨头中心窝。该韧带在股骨半屈内收时最紧张，半屈内旋时最松弛。   　　髋关节的神经为闭孔神经前支，闭孔神经后支部分在膝关节囊，有髋关节疾患的儿童，往往对疼痛来源分辨不清，而述同侧膝关节疼痛，应引起重视。腰大肌、耻骨、髋关节囊间有一滑囊，称为髋腰肌滑囊，该滑囊有时与髋关节相通，所以，再腰椎感染腰大肌脓肿病人，有时可通过该囊侵犯髋关节。 髋臼有髂骨、坐骨、耻骨相邻部组成，胚胎时出现骨化中心，连接部形成“丫”形软骨。一般12岁“丫” 形软骨开始骨化，20-25岁骨化完成。 　　从解剖学上看，颈及颈部基底均包围在关节囊内，故化脓性髋关节炎及股骨上干骺部骨髓炎常同时存在即波及病或姐妹病。 病 因 　　致病菌：常见的致病菌为金黄色葡萄球菌占75%以上。其次为大肠杆菌，肺炎双球菌。感染途径： 1.血源性感染，细菌通过血运直接进入髋关节，患者本身有败血症及它处感染灶。2.直接蔓延，股骨上部及髂骨炎症蔓延到髋关节。3.髋关节穿刺继发感染。4.髋关节手术引起感染。5.人工关节感染。 病 理 　　早期滑膜充血水肿、白细胞浸润、渗出液为浆液性，内有大量中性白细胞；关节软骨没有破坏，病程是可逆的，治疗适当关节渗出液完全吸收，关节功能恢复正常。进一步发展，滑膜炎症加重，渗出性更大，关节腔内渗液增多，并含有脓细胞，渗液变为粘稠而浑浊。纤维蛋白溶解酶渗入到关节腔，使关节面粘连，防碍关节软骨代谢产物释放及关节液内营养物质进入关节软骨。细菌破坏关节软骨引起软骨下感染，并引起软骨下骨坏死，成为软骨下骨髓炎；加重造成股骨头炎性坏死及缺血坏死。 　　儿童股骨上段或髂骨急性化脓性骨髓炎，脓液穿破骨皮质，合并化脓性髋关节炎，一开始关节腔就充满 脓液，坏死组织，有时还有小块死骨存留在关节腔。关节软骨浸泡在脓液中溶解破坏关节软骨面，这类继发性关节炎不存在浆液渗出期及浆液蛋白渗出期；其治疗比血源性化脓性髋关节炎更为困难，预后也差，常遗留关节强直。 临床现 　　发病前70%患者有全身其他部位的感染及外伤史。一、全身症状：起病急、寒战、高热，呈典型急性感染中毒症状。二、局部症状：患髋痛，屈曲，外展，外旋被动体位。儿童患者膝关节痛，体温高，脉快，髋前有压痛。叩击痛、托马氏症（+），血液检查：WBC高，中性分叶细胞高，ESR高，CRP（+） 三、X线表现：1、早期X线片示髋关节周围软组织肿胀；软组织密度增加，关节间隙增宽。小儿骨骺核外移。2、中期，关节软骨破坏后，关节间隙变窄；继而关节面骨质糜烂破坏；两者均以关节负重区软骨破坏严重处最明显，严重时，干骺端化脓坏死，可发生病理脱位。3、关节面以外的骨边缘性侵蚀和破坏，是化脓病变从关节囊韧带附着处侵入骨内的征象，就意味着已沿着关节软骨下骨质蔓延，在骨内已形成脓肿。此时进展迅速，很快出现骨质破坏，游离骨块，关节塌陷，关节软骨广泛破坏，造成极严重的后果。关节间隙变窄或消失，关节错位，头颈缺损，骨性融合。 诊 断 　　根据临床表现，本症诊断并不困难，但病变的程度把握困难。 　　小儿诊断困难，Obletz强调，新生儿有下列情况之一，应考虑化脓性关节炎。 1、被动活动下肢，或压迫髋关节时，有疼痛反应； 2、会阴、臀部、下肢一侧有水肿，疼痛或大腿屈曲、内收，臀部发现有肿块。Smgth建议小儿全身感染 时，即应注意化脓性髋关节炎，直到排除及肯定。 鉴别诊断 　　1、髋关节结核 2、一时性滑膜炎 3、类风湿性滑膜炎 4、股骨头骨软骨病 5、成人股骨头无菌坏死 治疗方针