1例尿毒症病人的治疗体会____一个高血压女孩

一个高血压女孩 本贴收到2朵 鲜花 本帖最后由 sigeteng 于 2009-12-22 11:48 编辑 下载 (24.59 KB) 2009-12-22 11:45 下载 (41.82 KB) 2009-12-22 11:45 这是后来这个女孩的检验结果，后来还被确诊为尿毒症，后来还出现了心包摩擦音。2009-11-13 一个高血压女孩 上午，查房时重点看了看28床藏奶奶，一个95岁的老太太，病情已经趋于平稳。还看了看26床，那个糖尿病、冠心病心衰的男病人——郭福全，病情也正在好转。因为，这是一个老病人，2年前因急性心肌梗死在这住过院，对我们比较满意也很是信任，不仅服务质量有保障，而且费用低廉，所以这次病情加重后，虽然因拆迁已搬走他处，但还是特意找上门来住院治疗。因为他的医保没有办下来，所以今天更改了医嘱，停了较为贵重的静脉头孢哌酮舒巴坦，换用口服头孢类抗生素，这主要是考虑其目前矛盾的主要方面是心衰，感染非其病重之原因。 查房时，他老伴顺便跟我提起她的女儿，近来总是食欲不振，上腹部不适，想让我看看。我说，好吧。 正在整理病例时，她带着女儿过来了。这是一个24岁的女孩，白白净净的，略微有点胖。我询问了一下病史；她说，最近一周来总是上腹部不舒服，恶心，不想吃东西，嗳气。但无腹痛腹泻，也不发热，也不头晕头痛，近期也没有感冒发热等等。我问她工作累吗？她说，已经半年没上班了，一直没有合适的工作。那每天几点钟睡觉？我问她。很晚吧。做什么？上网？嗯，玩游戏，几乎都是午夜2点以后才睡，或玩一个整宿。那缺觉吗？有点，不过，我每天起得很晚，有时一直睡到中午。我说，你的生活方式不好，也可以引起无力、食欲不振等症状。我又问了一下她的例假情况，她说已经有近两个月没来了，不过，她的月经周期就是2-3个月甚至4个月一次，且未婚，所以对消化道症状基本上也就不考虑这方面的事情。 接着，我对她做了简单的查体；睑结膜有点苍白，似乎有点贫血，心肺阴性，但肝脾、腹部等没有触摸（按道理说，也是应该常规检查一下的）。我说，再测量一下血压吧。小王大夫主动为其测血压，反复几次，不敢确定就再让我给测测。结果血压为210/140毫米汞柱，好家伙，血压如此之高，她竟然没有明显的脑症状！我追问她，以前血压高过吗？她说，半年前有一次体检，发现血压有些高，具体多少，她说不清楚。但她没有什么感觉，只是最近一周感到食欲不好，胃部不适，两腿无力。她母亲在旁边补充说，她的爷爷等家人都有高血压病史。我又问她眼睛怎么样，她说，近来视力有些下降，看东西有些模糊。 高血压、贫血，消化道症状，让我首先想到了肾功能衰竭、尿毒症。真是天有不测风云，人有旦夕祸福，如此年轻，父亲也在重病之中，这一家人，可谓不幸！ 综合分析，高血压主要分为原发性和继发性两类。在原发性高血压，绝大多数为良性高血压，一般进展缓慢，病程长，如果能够有效控制，一般预后还可以。有少数的为恶性高血压，它包括了急进型、亚急性、慢性型等，在急进型如果控制不好，则病程进展迅速，病人很快并发肾功能衰竭、甚至脑出血及至死亡。 对其高血压的原因，且如此之高，又没有明显的脑症状，说明其发病时间已经比较长，至少一年以上，如果排除恶性高血压，则在年轻人以继发性高血压如慢性肾炎、先天性肾动脉狭窄或肾上腺髓质肿瘤等可能为大。无明显症状的3级高血压，发病时间不长，有可疑贫血，消化道症状，视力下降，一切都提示病情凶险，预后不良。 我说，建议你去查一下肾功能，在我们这里可以先验一下血常规，看看倒底有没有贫血，再验一下尿常规，看有没有尿蛋白等，另外还可以做个心电图。因为你父亲有糖尿病，你也属于高危易感者，所以还需要化验一下血糖。另外，需及时服用降压药等。她母亲说，好吧，我有自备的降压避风片，先吃这个药行吗？等化验完后再说。我说，好吧。 人最宝贵的东西是生命，其次是健康，时间、再其次是亲情、友情、家庭、事业等等，当然宝贵的东西还有很多很多，所以要珍惜，否则后悔就来不及了。 正写到这里，董大夫打来电话，告诉我女孩的血色素只有6克，尿常规显示也有红白血球等，看来正如所料。唉，这个可怜的家庭。 这个高血压女孩，被确诊为尿毒症，并在某三甲医院肾病科住院治疗4天，因为经济困难，放弃透析而来我院保守治疗——口服胞醛氧淀粉、尿毒清及非洛地平等对症治疗，血压控制到了满意范围，由最初的220/140~120毫米汞柱，降至到140~120/90~80水平现，已经近1个月。两周前出现心包摩擦音，胸片显示心脏近似烧瓶样改变，复查肾功能也无改善，且近日明显地出现皮肤瘙痒，体重叫一月前下降了大约7~8公斤。但一般情况及精神状态和食欲等还不错。 本帖最后由 sigeteng 于 2010-4-5 19:57 编辑 1例尿毒症病人的治疗体会____一个高血压女孩的续篇 病例简介 患者 女性 24岁，未婚，无职业，无慢性病史，但近年例假多不正常（常迟滞数月一次）。因上腹胀满不适、纳差1周，于2009年11月13日，来我院门就诊时发现有严重高血压、贫血、尿大量红细胞及尿蛋白，考虑慢性肾炎、肾功能衰竭。随即到本市多家三级医院就诊，多次肾功能检查，血肌酐、尿素氮、及血尿酸等显著增高，故确诊为尿毒症。最初曾在市级某中心医院肾内科住院3天，因不堪昂贵医疗费用，无力接受透析治疗而自动出院。2009年11月20日，收住我院保守治疗。 入院时情况： 一般情况尚可，体温正常，脉搏88/分，呼吸 20次/分，血压 210/140毫米汞柱。慢性病容，神清合作，自动体位，皮肤干燥，无皮疹及出血点，表浅淋巴结不大。面色萎黄，眼睑无水肿，结膜较苍白，颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。胸对称，心界左下大，心音有力，心率88次/分，律齐，无杂音，两肺呼吸音清晰，无罗音。腹软，不胀，无压痛，肝脾未触及肿大，脊柱四肢无畸形，肢体活动不受限，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 入院时主要实验室检查 ；详见附图（照片） 多次血常规显示；血色素6.6-6.9克%，红细胞<300万/立方毫米， 尿常规；大量红、白细胞及蛋白。 心电图；RBBB改变 肾脏B超；提示肾实质回声增强等。 胸片；显示心脏明显的向左下增大 肾功能检查； 多家三级医院化验； 尿素氮 47-64mmol   肌酐 1330-1530umol  血尿酸 917-1087umol 其他；略 入院诊断； 慢性肾炎、慢性肾功能衰竭 （尿毒症） 高血压3级 恶性高血压待除外 治疗经过： 因病人及家属放弃或是因无力支付血液透析的高额费用，故而选择对症药物治疗。主要是用非洛地平5毫克 bid ，倍他乐克 25毫克 bid ，利降平或交替以速尿、安体舒通等，同时静脉滴注单硝酸异山梨酯20毫克/日，意在控制其严重高血压。给包醛氧淀粉及尿毒清颗粒交替服用,试图减轻高氮质血症。口服奥美拉唑、胃复安等改善消化道症状。针对其贫血，给口服叶酸和静脉点滴黄芪注射液30毫升/日 15天。 经上述治疗，血压逐渐下降至满意范围，后来稳定在140-120/90-70毫米汞柱，消化道症状改善，食欲增加。但住院2周后，患者出现心前区及左侧肩背部持续性疼痛，不能平卧，听诊发现心包摩擦音，部位广泛，以心底区最明显，摩擦音连续几天后曾一度明显减弱，后又再度增强，甚至触及心包摩擦感。拍摄胸片，显示心影两侧明显扩大呈烧瓶样改变。此间，曾多次建议病人转院治疗，但家属未同意。2周后心包摩擦音逐渐消失，患者胸痛亦消失，可以平卧。而皮肤干燥、瘙痒等症状愈加明显，再次复查肾功能，肌酐、尿素氮等仍居高不下、血、尿常规等也无改善。但患者血压平稳达正常范围，自我感觉尚可。在停止输液治疗后，建议病人配合中医药治疗。 具体处方为：黄芪30克   炙附子6克  淫羊藿 10克  丹参 15克  车前草 10克  苏梗 15克    生大黄 10克   桃仁10克   红花15克  山药10克  茯苓10克  炒白术10克  泽泻10克   炙甘草 10克 。每日一剂，用药后大便次数及便量有增多，无其他不良反应。因为已经住院30多天，病情无大变化，且血压趋于稳定，心包积液的情况也有改善，故嘱病人出院，回家继续维持治疗。除了口服降压药等，继续服用本方药，此间逐渐停用包醛氧淀粉等。 出院后，家属每周来院续开中药，并反馈患者信息；服药后反映良好，在原方剂基础上加减用药，每日一剂，连服3个月。2周前，复查血常规显示血色素达12.8克（较初诊时升高近1倍），尿常规阴性，故复查肾功能。2010年3月18日，附近一家医院化验结果；尿素氮10.45毫摩尔，肌酐110微摩尔，尿酸415.3微摩尔，3月27日，三中心医院化验结果；尿素氮7.48毫摩尔（正常值2.8-8.2），肌酐113微摩尔（正常值45-84），尿酸317微摩尔（正常值155-357）。日前，该患者来院复查，一般情况良好，面色红润，精神饱满，体力充沛，且体重较出院时明显增加。只是查体发现血压控制不太理想，有时仍达160-150/110-100毫米汞柱。嘱咐病人规律服用非洛地平，加服倍他乐克，并加强血压监测，随诊。 体会： 本例是一严重的初发尿毒症病人，究其病因仍倾向于慢性肾小球肾炎。该病人在某大型专科医院已被宣告为晚期病人，今后的岁月只能伴随着血液透析或者肾脏移植以挽救或延长生命。家属正是在得知了医生上述的忠告后，迫于生计，又不愿落得人财两空的结果，故而放弃了透析等治疗。在无奈的情况下，出于信任，来到本院寻求帮助。本人曾经设想过她的肾功能衰竭是否可能是暂时性的，或者是由于慢性肾小球肾炎的急性期活动所致一过性的肾脏功能不全？抑或是过高的血压激发了肾功能障碍？但所有的临床和过程都支持她的确处于严重的尿毒症状态，甚至接近了死亡边缘；尿毒症性心包炎的出现预示着预后不良。但意外的是，经过一般的药物治疗，心包炎的状况逐渐缓解，血压接近正常，加用中药治疗后，症状更是明显地改善，乃至数月后血肌酐由最初的1300-1600多毫摩尔降至目前的接近正常，血尿素氮和尿酸已达正常范围。这真是大出所料，抑或是一个奇迹。 目前还不好确定是哪一种药物或治疗方法扭转了女孩的危机，是积极控制血压的结果，还是长期服用包醛氧淀粉的作用，还是这个中药方剂的奇效，或者是它们综合作用的结果？但是这个病例，是真实的，活生生的，确凿的。最起码它说明了，一个看似无望的尿毒症病人，有可能她的结局是可逆的。而且透析对这样的病人或许会适得其反，因为她的肾脏是可逆性的损害，一旦透析，替代了她原本尚存的肾脏功能，那就真真的没救了。本病例当属少见，故书写本文，愿与大家分享和讨论。 DSC04991.JPG (21.26 KB) 下载次数:0 昨天 19:53 DSC04994.JPG (27.12 KB) 下载次数:0 昨天 19:53 DSC04963.JPG (41.67 KB) 下载次数:0 昨天 19:54 DSC04918.JPG (80.23 KB) 下载次数:0 昨天 19:55 DSC04931.JPG (52.95 KB) 下载次数:0 昨天 19:55 DSC04984.JPG (43.14 KB) 下载次数:0 昨天 19:55