中国人脑静脉及静脉窦血栓形成的临床特点

729中国卒中杂志・2007年 第2卷 第9期 中国人脑静脉及静脉窦血栓形成的 临床特点 魏东宁，陈玉萍 【摘要】 目的 分析中国人脑静脉及静脉窦血栓形成（CVT）的临床特点，以提高国内脑静脉及静脉窦血栓 形成的早期诊断率，减少误诊率及死亡率。 方法 对我国1998～2006年文献报道的461例CVT患者的病因、临床表现、影像学特征、治疗经过及 预后进行回顾性分析。 结果 CVT发病年龄多在20～40岁，多数为急性或亚急性发病。其病因中，继发于感染病灶的占18％； 非感染性原因占60%左右，其中产褥期发病占39.7％。上矢状窦血栓形成是最常见的CVT。CVT主要临 床表现：头痛占88%，视乳头水肿占48.9%，局灶性或全身性的癫 占27.6％，神经系统局灶体征占 21.6%和意识障碍占18.5%。目前抗凝溶栓治疗是比较公认的治疗CVT的方法，可使CVT的死亡或完全 致残率下降15%，超过80%的患者可以存活，但仍有13%～20%的患者死亡。 结论 中国人CVT的临床表现变异很大且缺乏特异性，常见于育龄期妇女。因此，关注患者是否存 在CVT发生的高危因素，尽早行颅脑CT、MRI、MRA或DSA检查，明确诊断后应积极地抗凝治疗，并纠 正病因、对症治疗。溶栓联合介入治疗可能具有更好的临床前景。 【关键词】　脑静脉；窦血栓形成；抗凝；影像学 Clinical Characteristics of Cerebral Vein and Sinus Thrombosis in Chinese WEI Dong- ning, CHEN Yu-ping. Department of Neurology, the Second affiliated Hospital of People's Liberation Army(PLA) General Hospital, Beijing 100091,China 【Abstract】 Objective To summarize and analysis the clinical and imaging features of cerebral venous sinus thrombosis(CVT) in Chinese, as well as to increase the early diagnosis rate and decrease the misdiagnosis and mortality rates of this disease in practice. Methods We took a retrospective analysis on the causes, clinical symptoms, imaging characteristics, treatments and prognosis of 461 CVT patients reported in papers from 1998 to 2006. Results The CVT often occurred in patient with 20-40 year-old especially during puerperium, mostly acute or subacute onset. The causes included infection(18%) and noninfection(60%). In most patients, thrombosis occurred in superior sagittal sinus. The common clinical characteristics were headache(88%), optic papilla edema(48.9%), some accompanied with focal neurological impairment(21.6%), seizure(27.6%), or conscious disturbance(18.5%). Anticoagulation and thrombolysis were the recommended therapeutic methods and the total effective ratio accounted for decreasing death or disability was about 15%. However, there was 13%-20% death rate. Conclusion The symptoms and clinical course of CVT are very different and nonspecific in Chinese thus it induces a high rate of misdiagnosis. We should pay more attention to the patients with high risk of CVT, and immediately undertake the examination of computed tomography(CT), magnetic resonance imaging(MRI), magnetic resonance angiography(MRA) and even digital subtraction angiography(DSA) in order to make a definite diagnosis. It is essential to treat with anticoagulant after the diagnosis of CVT. Thrombolysis association with interventional radiology may be more effective. 【Key Words】 Cerebral vein; Sinus thrombosis; Anticoagulation; Neuroimaging 作者单位 100091 北京市 解放军总医院第二附属 医院神经内科 通讯作者 魏东宁 wdn3098788@sohu.com Original Contributions・论著 万方数据 Chin J Stroke・Volume 2.Number 9.2007730 脑静脉及静脉窦血栓形成（cerebral vein and sinus thrombosis，CVT）是脑血管病的 一种特殊类型,有报道称误诊率高达50%以上[1]。 CVT预后不良，过去一直被视为一种致死性疾 病。近期文献报道，CVT早期诊断、早期治疗可 使CVT死亡率降为5%～30%[2]。因此早期诊断 和治疗CVT是目前神经科医师所面临的首要 问题。对我国人群来说，CVT患者常表现为颅 高压症状，易误诊为中枢神经系统感染、颅内 占位性病变及良性颅高压等，因而失去早期治 疗机会，故死亡率较高。总结中国CVT患者的 病因、临床表现、影像学特征、治疗及预后，对 于提高国内医师对CVT的认识，以及早期诊断 和治疗具有积极意义。现对国内报道的461例 CVT病例进行总结分析[1-30]。 1 与方法 1.1 资料来源 收集1998～2006年国内文献报 道的461例CVT患者。其中男性190例，女性271 例，男女比例为1∶1.4。发病年龄12～82岁，平均 35岁。其中女性患者年龄以20～42岁居多。常为 急性或亚急性起病，少数慢性起病。病程一般 为1周至1个月，少数为半年至1年。 1.2 方法 回顾性分析461例CVT患者的病因、 临床表现、影像学特征、治疗经过及预后。 2 结果 2.1 CVT发生的主要病因 本研究中，CVT男 女发病比例约为1∶1.43，发病年龄集中分布在 20～40岁，占总发病人群的68.9％。461例中有 366例详细分析CVT发生的病因，其中，继发于 感染病灶的有69例，占17.8％；非感染性病因占 60%左右，其中产褥期发病152例，占39.7％；口 服避孕药15例；具有血液病和凝血因子异常12 例；先天性或获得性凝血机制障碍3例，癌症4 例，继发于颅脑外伤14例，其他病因，包括劳累、 饮酒、高血压病和高脂血症等12例；病因不明 85例，占21.9％。可见非感染性因素已成为国内 CVT发生的主要病因。其中与产褥期、口服避 孕药关系更为密切，这可以解释为何CVT常见 于青年女性。 2.2 CVT发生的常见部位 由于解剖及发病特 点，继发于颅面部感染的CVT最常见的病变 部位为海绵窦、横窦，非感染因素所致CVT最 常见于上矢状窦。461例中有211例CVT明确病 变的发生部位，病变累及上矢状窦有153例，占 72.5％。其次为横窦75例，乙状窦48例，海绵窦 8例。 2.3 CVT发生的常见临床表现及影像学特征 临床上主要表现为颅内压增高及视力下降，也 可有皮层受损的症状和体征，个别表现为精神 症状及癫 发作。脑脊液压力增高，常被误诊 为良性颅内压增高症。分析国内报道的388例有 阳性临床体征的CVT病例，最为常见的症状为 头痛、恶心、呕吐等颅高压表现，共计343例，占 88.4%，且大多数病例头痛先于其他神经局灶 体征几天、几周，甚至几个月。视乳头水肿190 例，占48.9%。部分性或全面性癫 发作106例， 占27.3％；肢体瘫痪84例，占21.6%；意识障碍 72例，占18.6%。 影像学检查是诊断CVT的主要依据。461 例CVT患者中，均行颅脑CT检查，而CVT特 征性静脉高密度和条索征较少见。60%病例颅 脑CT正常，6%表现为脑膜炎，10%表现为脑肿 胀，大约20%出现脑梗死或出血表现。461例中， 约87％行颅脑MRI检查，包括MRI及MRV。其 中76％的颅脑MRI上，急性期静脉窦区域出现 斑点状T1加权成像（T1WI）呈中等、略低或较 高信号，而T2加权成像（T2WI）呈极低信号。颅 脑MRV能很好的反映脑静脉窦的血流状态和 静脉窦的形态。本研究中，颅脑MRI+MRV诊 断准确率达70%～80%。DSA仍被认为是诊断 CVT的“金”，但DSA是一种创伤性检查， 仅50％病例经DSA确诊。 2.4 CVT的治疗及预后 国内抗凝治疗主要采 用皮下注射低分子肝素，也有静脉注射普通肝 万方数据 731中国卒中杂志・2007年 第2卷 第9期 素。461例中单独应用皮下注射低分子肝素的 有110例，占23.9%；应用静脉注射普通肝素的 病例有31例，占6.7%；应用溶栓治疗的有98例， 占6.7%。需要说明的是报道使用肝素治疗（具 体分类不详）的有118例。超过80%的患者可以 存活。尤其是产褥期所致CVT，其长期预后良 好，70%可完全康复，仅49例（10.6％）遗留残 疾或后遗症。CVT的复发率为10%，仍有60例 （13.0％）的CVT会导致死亡。 3 讨论 3.1 CVT病因及机制 根据CVT病变的性质 及临床表现可将其分为炎症型和非炎症型两 类。炎症型均继发于感染病灶，如颅内和局部 感染（脓肿、耳炎、脑膜炎等）。非炎症型的危 险因素包括[31-32]：（1）妊娠、围产期及口服避孕 药；（2）血液病和凝血因子异常（白血病、血小 板增多症、真性红细胞增多症、阵发性睡眠性 血红蛋白尿），先天性或获得性凝血机制障碍 （如因子V Leiden突变、凝血酶原基因20110GA 突变、抗凝血酶III缺乏、蛋白C及蛋白S缺乏）； （3）先天性或获得性心脏病；（4）自身免疫性炎 性疾病（Behcet病、系统性红斑狼疮、抗心脂 抗体阳性、类风湿性关节炎等）；（5）营养不良、 脱水、癌症等消耗性疾病；（6）类固醇治疗；（7） 外科手术及创伤；（8）病因不明。 国外报道遗传相关因素如因子V Leiden突 变、凝血酶原基因20110GA突变、抗凝血酶III 缺乏、蛋白C及蛋白S缺乏等所致的CVT较国 内明显增多，这可能与国内遗传相关疾病的检 测手段较国外落后、大部分医院没有相关检测 手段有关。目前报道的我国男性患者中，感染 仍为CVT的主要病因，常由头面、耳部的感染 所致局限性血栓形成。而女性妊娠期CVT发病 率较高，报道统计10%～15%的妊娠女性CVT 患者存在凝血功能异常。结合文献资料分析可 能原因如下[8-9]：（1）产前多有妊娠高血压综合 征病史，分娩时大量出汗、失血，血液黏稠度升 高，产后血压下降血流缓慢，导致血栓形成；（2） 部分患者产后有感染史，可引起体温升高、白 细胞数增多等，最终导致静脉窦血液淤滞，形 成血栓；（3）分娩时盆腔静脉丛血栓形成，栓 子脱落经静脉系统进入颅内静脉而发生栓塞。 国内CVT发生常见的部位为上矢状窦，且 上矢状窦血栓形成多为非感染型。CVT病理机 制是由于脑静脉回流障碍和脑脊液吸收障碍导 致脑组织淤血、水肿。而上矢状窦内存在许多 横隔、小梁，其内静脉系统血流速度缓慢，血 栓易于形成。但是，随着病情的加重和病程的 延长，大部分患者CVT形成往往累及多个静脉 窦。 3.2 临床表现及影像学特征 CVT的临床表现 无特异性，主要有两大症候群：即颅高压症状 （栓塞发生于主要的静脉窦）和局灶性神经功能 损害症状（栓塞发生于局部脑静脉）[33]。意大利 11个医疗中心的研究表明，CVT主要临床 表现为头痛、视乳头水肿、癫 、神经系统局灶 体征和意识障碍。分析国内报道的388例CVT， 最为常见的症状也为头痛、恶心、呕吐等颅高 压表现，但国内CVT临床表现更复杂多样，多 种体征混杂，往往与脑梗死、脑出血和蛛网膜 下腔出血等临床体征相似，依据临床表现往往 不能做出正确诊断。另外，CVT的临床表现取 决于血栓形成的病因、部位、进展速度以及患 者的耐受程度。CVT临床表现无特异性，给诊 断带来很大困难。有学者提出，青壮年患者有以 下临床表现：（1）近来出现不同寻常的头痛；（2） 缺乏危险因素的卒中样表现；（3）颅高压，颅 脑CT上出现出血性梗死灶，且不符合血管分布 时，应考虑到CVT，及时作相关的影像学检查， 以助确诊[34]。 影像学的检查是诊断CVT的主要依据。 CVT在颅脑CT平扫可见特征性静脉高密度和 条索征，但阳性率低，因此CT早期诊断CVT 难度较大。颅脑MRI诊断的最大优势是对血 液流动的敏感性、多序列、多方向成像可直接 万方数据 Chin J Stroke・Volume 2.Number 9.2007732 参考文献 1 冯璞, 黄旭升, 郎森阳, 等. 影响颅内静脉窦和脑静脉 血栓形成正确诊断的因素与诊断探讨[J]. 中华神经科 杂志, 2001, 34:148. 2 刘君, 陈亚亮 , 王新高. 29例脑静脉窦血栓形成的 早期诊断及临床分析[J]. 首都医科大学学报, 2006, 27:521-524. 3 周辉, 王树凯, 周志刚, 等. 颅内静脉窦血栓形成17例 的诊断与治疗[J]. 第四军医大学学报, 2006, 27:1262. 4 高宇. 颅内静脉窦血栓形成10例临床分析[J]. 实用药 物与临床, 2005, 8:57. 5 师景英, 吕振国. 颅内静脉窦血栓形成8例分析[J]. 山 西医药杂志, 2005, 34:285. 6 巴晓红. 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患者结合临床可以作出诊断。但DSA仍被认为 是诊断CVT的“金标准”。 3.3 治疗及预后 除对症治疗外，抗凝、溶栓治 疗是CVT主要的治疗方法。国外强调个体差异 性，采用联合治疗[36]。国内重点是抗凝治疗。主 要采用皮下注射低分子肝素。赵贺玲等[27]病例 对照研究表明低分子肝素治疗组与对照组在 症状缓解、体征恢复、治愈率及病死率等方面 均有显著差异。低分子肝素组85.71%痊愈。但 苏章等[28]用小剂量尿激酶长期应用加口服华 法林抗凝治疗，取得了比较满意的疗效。由于 脑内静脉窦血栓形成多为缓慢起病，逐渐进展， 病程长，血栓范围广泛，大多累及多个静脉窦， 这与动脉血栓形成有明显不同。采用短期大剂 量尿激酶溶栓疗效差，且出血并发症较多。而 小剂量尿激酶长期应用加口服华法林抗凝治疗， 可使血栓未机化或未完全机化时被溶解，而不 出现严重出血并发症。近几年介入治疗也有快 速发展。李宝民等[29]采用血管内介入溶栓治疗 和血管成型术治疗127例CVT取得良好的临床 效果。 随着治疗技术的发展，CVT患者的预后 较以前有明显改善。国外报道在早期脑血管造 影诊断系列中，死亡率达30%～50%[37]，但近期 报告已下降到6%～30%[38]。国内报道认为超过 80%的患者可以存活[10,14]。CVT的复发率也大 大降低，国内报道脑静脉血栓约12%复发，绝 大多数患者复发发生在患病的第一年内[3]。但 经早期、长期治疗，CVT复发率明显降低。给予 CVT化治疗，仍是当前神经科医师所面临 的重要问题。 4 结语 国人CVT多表现为颅内压增高症状。当出 现颅高压时，应特别关注其是否存在CVT发生 的高危因素，特别是妊娠、产褥期、口服避孕药、 肿瘤和遗传相关疾病。影像学多累及上矢状窦 和横窦。抗凝治疗是有效的治疗手段，对于临 床症状较重者局部溶栓介入治疗可能有更好的 疗效。 万方数据 733中国卒中杂志・2007年 第2卷 第9期 例分析[J]. 中国误诊学杂志, 2002, 2:783-784. 20 刘秀洁. 颅内静脉窦血栓形10例临床分析[J]. 承德医 学院学报, 2006, 23:262-263. 21 傅建辉, 孙一, 耿昌明, 等. 脑静脉窦血栓形成16例临 床分析[J]. 复旦大学学报(医学版), 2006, 33:254-256. 22 李雪梅, 刘百波, 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